腹水的鉴别诊断课件整理

腹水的鉴别诊断（优选）腹水的鉴别诊断★腹水的分类1.漏出性腹水2.渗出性腹水3.乳糜性腹水4.血性腹水★漏出性腹水外观：黄色或黄绿色，多透明比重：<1.018蛋白：<25g/L,不自凝

Rivalta试验：阴性细胞计数：<100/mm3★渗出性腹水外观：可呈不同颜色，浑浊比重：>1.018蛋白：>25g/L，能自凝Rivalta试验：阳性细胞计数：>500/mm3★乳糜性腹水外观：乳白色pH:7.4左右比重:1.012-1.021静置后分层：上层呈乳糜状，中间如水样，下层为白色沉淀乙醚反应：加乙醚于乳糜腹水中，振荡和匀之，静置片刻，乳糜即溶于醚层中，腹水变清苏丹III染色：呈红色

★血性腹水

腹水呈鲜红色或暗红色★漏出性腹水的常见病因

1、肝源性：肝硬化、重症肝炎2、心源性：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎3、肾源性：肾病综合症、肾功能不全4、其它：营养不良、粘液性水肿、静脉阻塞★渗出性腹水的常见病因1、腹膜炎症（1）结核性胸膜炎（2）其它类型腹膜炎：自发性细菌性腹膜炎、继发性腹膜炎、急性胰腺炎伴发腹膜炎、SLE伴发腹膜炎、嗜酸细胞性腹膜炎2、腹膜转移癌

常由胃、肝、胰、卵巢等脏器的癌播散所致

★乳糜性腹水的常见病因1.丝虫病2.肿瘤3.淋巴结结核4.外伤或手术了解手术、外伤史，作丝虫病相关检查Ch、Fn、AAD、GPDA（2）其它类型腹膜炎：自发性细菌性腹膜炎、继发性腹膜炎、急性胰腺炎伴发腹膜炎、SLE伴发腹膜炎、嗜酸细胞性腹膜炎1、细菌学检查：怀疑细菌感染时可作细菌培养，但其阳性率不太高，时间长。二、鉴别良、恶性腹水的指标4、其它：营养不良、粘液性水肿、静脉血清-腹水白蛋白梯度11g/L>11g/L外观：黄色或黄绿色，多透明结核性和肿瘤性腹水阳性率分别为100%和86.蛋白：>25g/L，能自凝静置后分层：上层呈乳糜状，中间如水样，1.外观：黄色或黄绿色，多透明2、糖抗原系列：包括CA50，CA125、CA19-9等等。4、其它：营养不良、粘液性水肿、静脉了解手术、外伤史，作丝虫病相关检查

腹水鉴别诊断生化放免检查★血性腹水的常见病因1、肝病：肝硬化、肝癌结节破裂、肝外伤性破裂、急性门静脉血栓形成2、肝外疾病：宫外孕、黄体破裂、自发性或创伤性脾破裂、急性出血坏死性胰腺炎、肿瘤性腹水、结核性腹膜炎、Meigs综合征

一、鉴别肿瘤性腹水与非结核性良性腹水的指标

1、总胆固醇(Ch)：Jungst等报道以>48mg/dl（1.22mmol/L）为阳性，90%肿瘤性腹水为阳性，而良性均阴性。我们研究资料：88.9%肿瘤性腹水，100%结核性腹水>40mg/dl（1.02mmol/L），而非结核性良性腹水均低于此值。

2、纤维结合蛋白(Fn)：结核性、肿瘤性腹水常常>75mg/L，而良性腹水多<75mg/L。3、甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)：以35u为界值。结核性和肿瘤性腹水阳性率分别为100%和86.1%，而非结核性良性腹水阳性率仅9.1%。22mmol/L）为阳性，90%肿瘤性腹水为阳性，而良性均阴性。二、鉴别良、恶性腹水的指标★渗出性腹水的常见病因了解手术、外伤史，作丝虫病相关检查（优选）腹水的鉴别诊断Ch、Fn、AAD、GPDA外观：黄色或黄绿色，多透明静置后分层：上层呈乳糜状，中间如水样，★渗出性腹水的常见病因蛋白：>25g/L，能自凝乳酸盐测定337.1、细菌学检查：怀疑细菌感染时可作细菌培养，但其阳性率不太高，时间长。如果腹水CA水平明显升高，提示肿瘤性腹水，但需排除结核性腹膜炎可能（尤其是CA125)。2、肝外疾病：宫外孕、黄体破裂、自发性或创伤性脾破裂、急性出血坏死性胰腺炎、肿瘤性腹水、结核性腹膜炎、Meigs综合征4、其它：营养不良、粘液性水肿、静脉白细胞及分类>750/mm3N>50%<300/mm3N<50%血清-腹水白蛋白梯度11g/L>11g/L1、CEA：如腹水/血清CEA>2或腹水CEA超过15ug/ml对肿瘤性腹水有诊断价值，升高幅度越高诊断可靠性越大。了解手术、外伤史，作丝虫病相关检查4、芳香基酰胺酶（AAD）：界值15u/ml。对肿瘤性腹水诊断敏感性、特异性分别为89.7%和96.7%，但无法鉴别结核性与肿瘤性腹水。

二、

鉴别良、恶性腹水的指标1、CEA：如腹水/血清CEA>2或腹水CEA超过15ug/ml对肿瘤性腹水有诊断价值，升高幅度越高诊断可靠性越大。2、糖抗原系列：包括CA50，CA125、CA19-9等等。如果腹水CA水平明显升高，提示肿瘤性腹水，但需排除结核性腹膜炎可能（尤其是CA125)。

三、

鉴别结核与非结核性腹水的指标

腺苷脱氨酶（ADA）：>30u提示结核性，>40u基本可确诊结核性。ADA对结核性腹水诊断特异性较高，但敏感性不太高，大约60%～70%。四、感染性与非感染性腹水的鉴别项目感染性腹水非感染性腹水血清-腹水白蛋白梯度11g/L>11g/L白细胞及分类>750/mm3N>50%<300/mm3N<50%腹水pH值7.25±0.067.47±0.07乳酸盐测定337.9±42mg/L111.3±79mg/L鲎试验阳性率>75%<15%细菌涂片培养阳性率>20%~50%均为阴性

腹水鉴别诊断的其他手段1、细菌学检查：怀疑细菌感染时可作细菌培养，但其阳性率不太高，时间长。2、细胞学检查：约50%左右肿瘤性腹水可找到肿瘤细胞，注意点：取样要多，送检要及时，检查者要有经验。3、腹腔镜：可观察腹膜脏器情况，可疑病变处腹膜活检，有确诊价值。2、糖抗原系列：包括CA50，CA125、CA19-9等等。血清-腹水白蛋白梯度11g/L>11g/L3、甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)：以35u为界值。4、其它：营养不良、粘液性水肿、静脉白细胞及分类>750/mm3N>50%<300/mm3N<50%静置后分层：上层呈乳糜状，中间如水样，二、鉴别良、恶性腹水的指标1、细菌学检查：怀疑细菌感染时可作细菌培养，但其阳性率不太高，时间长。腺苷脱氨酶（ADA）：>30u提示结核性，>40u基本可确诊结核性。了解手术、外伤史，作丝虫病相关检查腹水pH值7.血清-腹水白蛋白梯度11g/L>11g/L蛋白：<25g/L,不自凝Ch、Fn、AAD、GPDA22mmol/L）为阳性，90%肿瘤性腹水为阳性，而良性均阴性。02mmol/L），而非结核性良性腹水均低于此值。鲎试验阳性率>75%<15%蛋白：>25g/L，能自凝腹水变清3、腹腔镜：可观察腹膜脏器情况，可疑病变处腹膜活检，有确诊价值。外观：黄色或黄绿色，多透明腹水抽取腹水化验检查漏出性渗出性血性乳糜性漏出性腹水心、肝、肾脏器检查明确病因诊断未能明确诊断血管造影检查白蛋白检测甲状腺功能检测了解有无静脉阻塞营养不良及粘液性水肿渗出性腹水脱落细胞阳性阴性肿瘤性腹水Ch、Fn、AAD、GPDA不高升高非结核性进一步检查良性腹水（如：SBP）Ch、Fn、AAD、GPDA升高AAB超、胃镜CEA、CA不明确明确诊断ADAADA不高ADA升高ADA不高CEA、CA不高CEA、CA不高CEA、CA升高腹腔镜活检结核性腹水肿瘤性腹水血性B超（肝、脾、胰、子宫及附件）明确病因诊断未能明确诊断同渗出性腹水检查乳糜性了解手术、外伤史，作丝虫病相关检查明确病因诊断未能明确诊断同渗出性腹水检查胸腹水诊疗中值得注意的二个问题蛋白：>25g/L，能自凝常由胃、肝、胰、卵巢等脏器的癌播散所致腹水鉴别诊断的其他手段1、CEA：如腹水/血清CEA>2或腹水CEA超过15ug/ml对肿瘤性腹水有诊断价值，升高幅度越高诊断可靠性越大。苏丹III染色：呈红色1、细菌学检查：怀疑细菌感染时可作细菌培养，但其阳性率不太高，时间长。2、细胞学检查：约50%左右肿瘤性腹水可找到肿瘤细胞，注意点：取样要多，送检要及时，检查者要有经验。（优选）腹水的鉴别诊断了解手术、外伤史，作丝虫病相关检查22mmol/L）为阳性，90%肿瘤性腹水为阳性，而良性均阴性。（2）其它类型腹膜炎：自发性细菌性腹膜炎、继发性腹膜炎、急性胰腺炎伴发腹膜炎、SLE伴发腹膜炎、嗜酸细胞性腹膜炎2、糖抗原系列：包括CA50，CA125、CA19-9等等。★乳糜性腹水的常见病因22mmol/L）为阳性，90%肿瘤性腹水为阳性，而良性均阴性。四、感染性与非感染性腹水的鉴别阻塞蛋白：<25g/L,不自凝乳酸盐测定337.3、肾源性：肾病综合症、肾功能不全蛋白：>25g/L，能自凝蛋白：>25g/L，能自凝下层为白色沉淀02mmol/L），而非结核性良性腹水均低于此值。2、糖抗原系列：包括CA50，CA125、CA19-9等等。4、其它：营养不良、粘液性水肿、静脉ADA对结核性腹水诊断特异性较高，但敏感性不太高，大约60%～70%。1.静置后分层：上层呈乳糜状，中间如水样，3、甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)：以35u为界值。对肿瘤性腹水诊断敏感性、特异性分别为89.蛋白：>25g/L，能自凝1、肝病：肝硬化、肝癌结节破裂、肝外伤性破裂、急性门静脉血栓形成蛋白：>25g/L，能自凝Ch、Fn、AAD、GPDA4、其它：营养不良、粘液性水肿、静脉★渗出性腹水的常见病因苏丹III染色：呈红色白细胞及分类>750/mm3N>50%<300/mm3N<50%腺苷脱氨酶（ADA）：>30u提示结核性，>40u基本可确诊结核性。腹水pH值7.阻塞静置后分层：上层呈乳糜状，中间如水样，下层为白色沉淀1、CEA：如腹水/血清CEA>2或腹水CEA超过15ug/ml对肿瘤性腹水有诊断价值，升高幅度越高诊断可靠性越大。腹水pH值7.蛋白：>25g/L，能自凝常由胃、肝、胰、卵巢等脏器的癌播散所致02mmol/L），而非结核性良性腹水均低