2023肝素耐药的临床前景与治疗策略（全文）

2023肝素耐药的临床前景与治疗策略（全文）耐药性被定义为对标准治疗剂量的药物缺乏预期的反应或由于靶标的生物变化引起的耐药性，如抗生素耐药性。肝素耐药，即尽管使用了足够剂量的肝素，但仍无法达到指定的抗凝水平，既没有得到很好的理解，也没有得到很好的定义。肝素耐药通常是指普通肝素的影响，对其剂量进行测量和调整，而不是低分子量肝素，实验室检测不常规监测低分子量肝素。尽管在住院环境中很少使用它，但据报道，在具有血栓形成高风险的2019年冠状病毒病（Covid-19）危重患者中出现了肝素耐药性。本综述提供了肝素耐药和潜在治疗策略的临床总结。凝血途径中抗凝血靶点位置肝素是一种带负电荷的硫酸化糖胺聚糖聚合物，从猪肠道中分离出来，储存在肥大细胞颗粒中。未分级肝素是链长范围为3000至30,000道尔顿（平均为15,000）的聚合物混合物，而从未分级肝素中纯化的低分子量肝素具有更均匀的聚合物大小和分子量为3500至5000道尔顿。肝素聚合物与抗凝血酶结合，从而加速抗凝血酶和凝血酶之间或抗凝血酶和Xa因子之间的相互作用，这两者都会导致血栓形成活性的抑制。未分级肝素和低分子量肝素的特定糖序列与抗凝血酶结合并可以抑制因子Xa,但需要更长的包含18个或更多多糖单元的未分级肝素聚合物来抑制凝凝血酶抑制剂的检测方法被批准用于临床。小结当aPTT没有按预期对给定剂量的肝素作出反应时，通常会引起肝素耐药。在Covid-19患者和其他急性感染患者中，基于功能性凝块的测定和基于显色的抗Xa因子测定的结果经常出现严重不一致，这是由因子VIII和纤维蛋白原水平升高引起的，从而缩短aPTTo然而，普通肝素也可以与炎症状态下释放的其他急性期生物分子结合，这会抵消其作用并导致需要增加肝素剂量以实现抗凝。通过使用功能和定量测试。血酶。虽然低分子量肝素可以抑制凝血酶，但它优先抑制因子Xao普通肝素也抑制因子Xa，但其压倒性作用是抑制凝血酶。低分子量肝素和普通肝素之间大小的差异影响了各自的分子机制，并解释了作用的差异以及可能对其作用的耐药力（图1）。尽管普通肝素的药效学效应个体间差异比低分子量肝素更大，但其半衰期短和鱼精蛋白给药的快速可逆性使其成为需要仔细控制抗凝的抗凝剂，例如危重病人患者或与在接受体外循环或体外膜肺氧合（ECMO）的患者中使用的体外循环结合使用。肝素耐药的鉴定肝素耐药通常被定义为需要高肝素剂量才能达到目标抗凝水平，但阈值剂量尚未明确。由于对适当的目标水平和衡量肝素效果的最佳方法缺乏共识,识别肝素耐药性变得更加复杂。报告的定义表明，每天需要超过35,000U才能达到抗凝作用构成肝素耐药，但未指定抗凝的目标水平。在接受体外循环的患者中，经常使用的肝素耐药的定义是每公斤体重需要超过500U的剂量才能实现400至480秒的活化凝血时间。肠胃外抗凝治疗肝素耐药性的确定取决于所使用的实验室测试、抗凝目标的程度以及所使用的耐药性定义。用于监测普通肝素抗凝的两种主要功能实验室测试类型是基于凝块的检测和显色检测（表1I诊断方法功能测定用于监测肝素抗凝的功能测定测量体外凝块形成的速度。最常用的测试是基于血浆的活化部分凝血活酶时间（aPTT）。另一种功能测定，即基于全血的活化凝血时间，广泛用于介入手术中的即时监测，例如经皮冠状动脉介入治疗和体外循环。大多数基于凝块的自动化检测是从使用不同测定方法（尤其是即时检验）对形成的凝块进行机械检测发展而来的。活化部分凝血活酶时间当静脉内给予肝素以达到治疗或预防血栓形成的目标治疗范围02至0.8IU/mL时，aPTT用于监测普通肝素抗凝。急性冠脉综合征患者和静脉血栓栓塞患者有不同的治疗范围。柠檬酸盐患者血浆重新钙化，加入磷脂，然后将样品与接触因子活化剂（高岭土、微粉二氧化硅或糅花酸）一起孵育。从重新钙化到凝块形成的时间以秒为单位。目前使用的大多数aPTT检测都依赖于光密度来检测纤维蛋白凝块的形成。由于用于确定aPTT的试剂不同，包括是否添加了磷脂成分，不同实验室的结果可能会有所不同。aPTT处于高肝素水平，以非线性或对数线性方式对侵入性手术期间使用的高肝素水平做出反应。在临床实践中,aPTT的实质性变化可能仅与肝素水平的微小变化有关，尤其是当患者的促凝血蛋白水平发生变化时，如在急性炎症性疾病期间可以发现的凝血因子VIII和纤维蛋白原。因子VIII水平升高的患者的aPTT较短并不一定对应于对普通肝素的抗凝作用的丧失。活化凝血时间活化凝血时间是对Lee-White凝血时间的改进，在全血中添加了一种活化剂，如硅藻土、高岭土或玻璃珠，通过激活接触系统来加速体外凝血。与aPTT不同,活化凝血时间对高肝素水平（每毫升1至5IU）具有一系列敏感性，这是线性的，因此可用于体外循环和其他需要高剂量肝素的介入手术期间的患者监测用过的。几个与患者相关的变量（例如，获得性或先天性缺陷状态的存在以及抗磷脂抗体等抑制剂的使用）和几个与手术相关的变量（例如体外循环后体温过低和血液稀释的实践）可以延长活化凝血时间与肝素的作用无关。显色分析显色分析使用被活化因子切割的合成化学底物。在显色抗Xa因子检测中,柠檬酸盐患者血浆被添加到过量的Xa因子中抑制因子Xa的抗凝剂的存在会降低其活性，产生与抗凝剂水平成反比的结果。显色抗Xa因子检测越来越多地用于监测普通肝素，因为这些检测仅反映血浆肝素水平，不受影响aPTT的变量的影响，例如因子VIII水平升高。抗Xa因子是一种定量分析，用于在使用aPTT的临床范围内监测普通肝素活性。肝素的几种显色分析添加了过量的外源性抗凝血酶，这可能会阻止对低抗凝血酶水平患者进行肝素耐药的鉴定。当aPTT的标准功能测定不准确或具有误导性时，抗因子Xa测定通常用于监测肝素，因为它们用于患有先天性或获得性因子缺乏状态、弥散性血管内凝血病或抗磷脂抗体的患者。耐药机制肝素耐药性原因的确定基于实验室和临床数据。多种机制导致耐药，并且与普通肝素的不同特性和患者特异性因素的组合有关。非特异性结合带负电荷的强肝素分子与许多蛋白质结合，包括血小板因子4、富含组氨酸的糖蛋白、脂蛋白、血管性血友病因子、因子VIII和纤维蛋白原，以及单核细胞、内皮细胞、生长因子和非内皮表面，包括静脉注射管道和体外循环组件（见框）。较长的未分级肝素聚合物促进与这些物质的结合，并导致患者反应和剂量要求的广泛可变性，这在较短的低分子量肝素链中是不存在的。结合肝素的生物分子凝血因子：抗凝血酶、VIII因子、Xa因子、纤维蛋白原、组织因子通路抑制剂、vonWillebrand因子细胞粘附蛋白：整合素、L-选择素、P-选择素趋化因子：白细胞介素-8、血小板因子4、肿瘤坏死因子-a细胞外基质蛋白：胶原蛋白、纤维蛋白原、层粘连蛋白糖蛋白：富含组氨酸的糖蛋白脂蛋白：载脂蛋白E、脂蛋白脂肪酶微生物蛋白核蛋白：组蛋白、转录因子病毒蛋白抗凝血酶缺乏症由获得性原因引起的抗凝血酶（以前称为抗凝血酶III）缺乏是肝素耐药的常见原因。许多疾病状态——或它们的治疗——与抗凝血酶水平降低有关,包括肝病、脓毒症、急性播散性血管内凝血、急性白血病患者使用天冬酰胺酶，以及在体外循环或ECMO中使用体外循环。替代建议基于专家共识，因为迄今为止，尚无研究评估肝素抗凝活性所需的最低抗凝血酶水平。使用肝素本身会导致抗凝血酶活性降低，这种作用主要见于普通肝素，而不是低分子量肝素。在接受高剂量肝素的体外循环患者中，在几项临床试验中，用纯化或重组抗凝血酶补充抗凝血酶可有效恢复对肝素的反应性。补充抗凝血酶还可以改善抗凝试验的结果，尤其是活化凝血时间，并且通常可以降低肝素剂量,这些效果使补充剂成为心脏手术中的常用做法。遗传性抗凝血酶缺乏症患者也可能存在肝素耐药的风险，但尚未对这些患者补充抗凝血酶的效果进行类似评估。血小板相互作用肝素可以与血小板结合，在血小板输注后暂时减少血小板计数。使用普通肝素还可以激活血小板并释放血小板因子4,这是一种已知的肝素结合蛋白。它还可以触发抗体形成并引起肝素诱导血小板减少症，这本身就是对肝素耐药进行的解释。抗血小板药物的使用会影响全血凝血试验，包括活化凝血时间，导致对肝素的反应增加，而导致血小板快速活化的药物或条件会降低试验对肝素的反应，特别是在接受过肝素治疗的患者中。体外循环，血小板活性不影响aPTT或抗Xa因子水平。凝血因子水平升高在Covid-19和其他急性炎症状态的患者中，因子VIII和纤维蛋白原水平的增加会缩短aPTT,并且需要增加普通肝素的剂量以达到目标aPTT,这表明肝素耐药。凝血因子水平升高不影响抗Xa因子检测。andexanetalfa作为诱饵因子，andexanetalfa可逆转直接因子Xa抑制剂和间接抗凝剂磺达肝素、低分子量肝素和普通肝素的抗凝作用。一些研究指出，接受心脏手术的患者接受andexanetalfa治疗以逆转阿哌沙班或利伐沙班的作用，需要过量的普通肝素才能达到目标抗凝水平，这揭示了新的肝素耐药潜在病因。新冠肺炎与Covid-19相关的高凝状态增加了普通肝素在绝大多数住院患者中的使用，尤其是重症监护病房的患者，以预防和治疗血栓事件，包括透析和ECMO循环中发生的凝血。在因Covid-19而处于不同疾病阶段的患者中，预防血栓形成和不良后果所需的肝素剂量尚不清楚，并且正在随机试验中积极研究。肝素使用的增加促使人们重新审视肝素耐药问题。多种因素导致与Covid-19相关的血栓并发症，并可能导致肝素耐药，就像过去其他类型的感染，如H1N1流感一样；这些因素包括内皮损伤时凝血因子VIII、纤维蛋白原、血管性血友病因子和可能的抗磷脂抗体水平升高。检测和治疗凝血测试如果担心肝素耐药，可以使用抗Xa因子来测量肝素水平。如果抗Xa因子水平较低，则应增加普通肝素的剂量以达到0.3至0.7IU/mL的标准目标。尽管关于aPTT还是抗Xa因子水平为监测普通肝素水平提供最佳信息的问题存在争议，但在Covid-19患者中,抗Xa因子水平可能更准确地反映普通肝素水平。活性，尤其是那些有明显炎症和纤维蛋白原和因子VIII水平升高的人,由于存在抗磷脂抗体而基础aPTT升高，或发生弥散性血管内凝血的患者。抗凝血酶补充剂低抗凝血酶水平可能导致肝素耐药，预先存在的肝素给药可降低循环水平。然而，缺乏支持在心脏手术之外补充抗凝血酶的临床获益指征的数据。在一项涉及Covid-19患者的小型研究中，未观察到低抗凝血酶水平。直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂阿加曲班和比伐卢定主要用于肝素诱导的血小板减少症患