肝肺综合症课件

肝肺综合症26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊肝肺综合症肝肺综合症26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊肝肺综合征Hepatopulmonarysyndrome,HPS历史回顾1884年，Fluckiger首次发现一例肝硬化女病人伴有紫绀、杵状指，尸检显示肺血管扩张；1956年，Rydell证实一例死于青年型肝硬化伴呼吸困难、紫绀及杵状指者其肺内有动-静脉交通支；1957年，Calabrest发现20例肝硬化尸体解剖有门肺交通支的吻合；1966年，Berthelot用凝胶悬液检查肝硬化患者的肺血管发现前毛细血管扩张，并引起周围小血管分支增多；1977年，Kennedy和Knudson首先提出“肝肺综合征”的概念；1989年，著名肝病学家Sherlock正式沿用这一名词后，HPS渐渐被大多数学者采纳。信息技术课作为一门新兴学科，它集知识性、技能性、综合性和应用性于一体，有明显区别于其他课程的特点，传统的教学方法已不能完全适应课程的教学要求，这就需要我们探讨信息技术独特的教学模式和教学方法来提高课堂的教学效率。信息技术教学大纲中明确指出：知识及技能的传授应以完成典型“任务”为主，确立了“任务驱动”的教学方法。这个原则指在整个教学过程，以完成一个个具体的任务为线索，把教学内容巧妙地隐含在每个任务之中，每一章完成一个大任务，同一章内再将大任务分为若干子任务，每一节又由一个或几个子任务组成。学生在教师的引导下，通过完成一个个任务逐步掌握所学的知识与技能，真正为学生营造一个建构知识、寓学于实践的环境，让他们在这个环境里，充满兴趣愉快地进行学习，突出了在“做”中“学”的思想。本文通过教学实践，从确立适合新课程要求的教学模式及流程、教学过程设计、明确的任务目标、用好小助手（优生帮教）等方面对信息技术课的高效课堂做了一些有益的尝试，以期与同行们共同交流、探讨。一、确立适合新课程要求的教学模式及流程“自主学习，当堂达标”课堂教学模式，是我校提出的一种符合新课程要求，能提高课堂教学效率的教学模式，它适应了课程改革的教育理念，将“让学生学会学习，促进学生积极主动发展和以能力、个性为核心的发展”的教育目标落实到了课堂教学实践中。通过4年的教学实践证明，这种教学模式对提高课堂效率的作用是很显著的。通过教学实践，将信息技术的教学特点与“自主学习，当堂达标”的教学模式进行糅合，形成了信息技术课自身的“自主学习，当堂达标”模式的教学流程：自学指导→合作学习→点拨释疑→形成训练→完善提高。体现了信息技术课操作性、实用性的特点；突出了学生在学习中的主体地位，并且特别注重学生之间的协作互助；强调了在新课程理念下如何充分发挥学生的自主性、主动性，提倡学生主观能动性的发挥；培养了学生的合作精神、团队意识和纪律意识。1.自学指导。网络技术的发展，使信息技术成了现代社会生活中不可或缺的重要组成部分，大部分学生家中都配备了微机，对于电脑、网络以及各种信息技术知识，绝大多数学生都非常感兴趣，因此，只要教师稍微做一点认真的准备，便不难通过自学指导激发起学生的求知欲。自学指导应根据教材内容的不同而不同，比如：由搜狐、新浪、网易等著名大网站的主页导入“网页的制作”；由设计精美的统计图表导入“表格的应用”；由学生自己动手处理本班成绩来学习“电子表格”等。总的原则是通过高水平制作的展示或设计学生感兴趣的任务，激发学生强烈的学习欲望，明确本节课的学习目标。同时，在自学指导时要对疑难问题提前做出疏导讲解。2.合作练习。这是根据信息技术课的特点确定的区别于其他学科的一个重要环节。由于学生水平参差不齐甚至相差很大，有的学生能够很快的按照课本要求完成操作并且质量很高，而有的同学由于对计算机不熟悉甚至对于操作界面的菜单栏、工具栏、格式栏也很陌生，当自学自练环节结束时其操作过程才刚刚开始，既没有完成自学自练任务，也没有发现自己存在的问题，在下一步小组交流中非常盲目，学习效果不好。因此，我们将这一环节定义为合作练习。形式是以小组为单位根据课本要求共同完成操作，一个小组一般由3至5人为宜，且小组内学生水平应有一定的差距，尽量做到各组之间的相对平衡。操作时由一人执机，其他人依据教材要求协助，遇到问题随之进行讨论。教师勤于巡视，发现问题，二次备课。二、加强集体备课，优化教学设计三、确立明确的任务目标在运用“任务驱动”的教学方法时，要注意任务的提出方法。信息技术课的教学目标要结合到教师设计的典型任务中，学生完成了典型任务，也就达成了教学目标。当然，典型任务的设计必须善于引导，能激发学生的学习兴趣，满足他们的求知欲。做好这一步，一节课就有了一个良好的开端。例如，我在讲Windows操作中新建文件夹、文件时，设计了这样一个任务：造一间“房子”，然后“房子”内要布置“家具”，对于这种实用性的任务，学生兴趣很浓。老师示范一结束，学生便迫不及待地做起来了。为了巩固、延伸学习内容，我再提出：在不同的位置造一间“房子”，学生学习热情高涨。四、联系实际，学做合一，在应用中提高在教学中应当从实际出发，围绕应用组织教学，不拘泥于教材的编排顺序，合理调整，以期达到最佳的教学效果。提倡理论联系实际，学做合一，在应用中提高。在教学中，传统的教学方法是：先理论，后实际；先抽象，后具体；先一般，后个别，致使学生一开始就受到一些抽象的概念的狂轰滥炸，把他们本来高昂的兴趣吓跑了，使他们感到信息技术这门课深不可测，从而产生畏学、厌学。如果我们以用入手，在教学中采用从实际到理论、从具体到抽象、从个别到一般、从零碎到系统，这是否会更符合学生的认知规律。如在教“文件（夹）路径”时，可以先从学生学过的文件的打开与保存入手，通过解决学生日常出现的常找不到自己的文件这一问题，引出路径的概念，路径如信封上收信人的地址一样，最后学生练习体会路径的含义，它的教学效果会比较好。在各小节教学任务完成后，还可从生活中设计一个实用的事例以复习、检查整个教学效果。一、深入了解学情教学设计的成效如何,将取决于教师对学生学情的了解程度。如果从函数的角度分析教学设计,那么学生的学情就是自变量,教学内容的组织、教学方案的选择、教学环节的调整等都必须随着学情这一自变量的变化而变化。因此,教师要充分考虑学生的身心发展特点,结合他们已有知识和生活经验等因素设计富有情趣的数学教学活动。在低年级教学中,教师应根据学生的生活经验,设计生动有趣、直观形象的数学教学活动,如运用讲故事、做游戏、直观演示、模拟表演等活动,让学生在生动具体的情境中理解数学知识。例如,教学“百分数应用题”时,因其解题思路、解题方法和已学过的“分数应用题”基本相同,所以教学时,教师只需稍加引导,便可大胆放手让学生在已有知识的基础上自己想出解题方法,教师根本不用花过多的时间去讲解。二、客观分析教材教师对教材的理解不仅要全面,而且要深刻。能否领会编者意图,是衡量教师理解教材深浅的一个重要标志。对编者意图领会得越深,越能充分发挥教材在教学中的作用。教学的过程是将教材中的知识结构转化为学生的认知结构的过程,教师在教学中要树立整体观念,通读教材,了解教材的编排意图,弄清楚每部分内容在整个教材体系中的地位和作用,用联系、发展的观点分析、处理教材。例如,在教学“9+4=?”时,课本中只提供了一幅学校运动会的全景图。这幅图究竟有什么作用,教学时应如何出示,先解决什么问题,再解决什么问题等都是教师教学前应该搞清楚的。教学时,教师可以先用多媒体投影出示全景图,然后引导学生观察,并让学生把观察到的结果说给全班学生听。在学生初步感知图意的基础上,教师引导学生提出“运动员喝了4盒饮料,箱子里还有9盒,请问共有多少盒饮料?”这一数学问题,把学生的注意力转移到“9+4=?”这个问题上。教师启发学生自己想出计算方法,并在组内进行交流。学生可能想出三种算法:(1)数数法:1,2,3,4……12,13,一共有13盒。(2)接数法:箱子里有9盒,然后再接着数10,11,12,13,一共有13盒。(3)凑十法:把外面的喝完的一盒饮料放在箱子里凑成10盒,10盒再加上另外喝完的3盒,一共是13盒。教师让学生比较各种算法,选择出自己喜欢的方法。然后,结合学具操作,使学生初步感知“凑十法”。最后,再利用全景图让学生提出其他数学问题。这样安排教学,才能真正发挥全景图的作用。三、预设和生成有机结合课堂教学过程是一个复杂多变的动态过程,教师在上课前只能按自己的经验和学生的实际来预测课堂上可能会发生的情况,而在实际教学中,经常会有“意外”发生。因此,教师在教学前不仅要广泛地收集材料,精心地设计出一套具体可行的教学方案,而且每个教学环节都应设计多个教学方案,以便面对各种各样的教学意外事件。在实际教学时,教师要根据学生的反应、课堂变化情况灵活调整教学方案,使教学路径弹性可变。课堂教学设计的成效如何,完全取决于教师对教材的理解,对学生情况的了解。在教学中,有不少教师没有对照课程标准的要求,只是根据教参上的提示来进行课堂设计,为活动而活动,导致课堂活动流于形式。课程标准是制订教学目标的依据,教师要围绕教学目标来设计教学过程,要明确教学目标是什么,设计的教学环节是否有助于教学目标的达成,要把课程的总目标落实到每一个教学环节中。临床三联征存在进展性肝脏疾病;肺内血管扩张；动脉血氧合功能障碍，在室内常氧条件下，(A-a)DO2增大（＞20mmHg）,PaO2降低（＜70mmHg）病理学肺组织前毛细血管和毛细血管均扩张；肺组织有明显的动静脉交通支形成（近肺门处及外周血管床均可以见到）；胸膜及胸膜下可见动静脉吻合支；肺毛细血管和肺小动脉、静脉壁增厚发病机制肺内血管扩张机制肺内扩血管物质与缩血管物质比例失衡肺内血管活性物质扩血管物质缩血管物质血管活性肠肽降钙素基因相关肽组氨酸、异亮氨酸胰高糖素、神经激肽P物质、内毒素血小板活化因子一氧化氮、前列腺素心钠素内皮素(ET)酪氨酸5-羟色胺肺内血管扩张机制低氧性肺血管收缩反应降低全身血管扩张、心输出量增加、全身高动力循环状态肺血管扩张、PaO2下降发病机制动脉血氧分压降低机制肺泡通气与血流比例失调：

肺毛细血管、前毛细血管扩张，血流增多弥散障碍：

肺血管扩张、血管壁增厚、高动力循环状态肺内动-静脉解剖分流增加：

肝硬化患者的分流率为10%~71%，正常人为3%~6%门肺分流：门脉压力增大，纵隔静脉扩张，增大门静脉血穿过胸膜流入肺静脉的机会发病机制临床表现基础肝病的临床表现

肝硬化患者：

非硬化性门脉高压患者：门脉高压可能是引起HPS的重要因素HPS与生化指标异常(PTA、白蛋白、肝酶谱)、腹水、消化道出血并无关系，而与食管静脉曲张的程度、皮肤蜘蛛痣则显著相关低氧血症和呼吸系统症状在慢性肝病的基础上缓慢出现的呼吸系统症状肺部症状：

进行性呼吸困难（运动或站立位加重）体征：

杵状指、紫绀临床表现实验室检查血气分析：PaO2降低提示HPS，须除外原发心肺疾病(A-a)DO2反应肺换气功能，更准确肺功能检测：部分患者肺通气功能正常部分患者肺通气不足肺活量↓、功能残气量↓最大通气量↓、肺总量↓、一秒用力呼气容积↓部分出现通气过度，呼碱影像学诊断：胸片：正常或间质影增加呈结节状→无特异性价值二维对比超声心动图：最有效、最敏感、非创伤性

经胸腔、经食管99m锝-白蛋白巨聚体肺灌注扫描：肺血管造影：

有严重缺氧但对吸入纯氧效果不佳者应进行

Ⅰ型：轻型：小范围造影剂弥散呈小“蜘蛛样”进展型：较大范围造影剂弥散呈“海绵状”“斑点状”

Ⅱ型：呈散在的直接动静脉交通实验室检查诊断标准Krowka提出HPS的诊断标准（2000年）：慢性肝脏疾病动脉血氧分压＜70mmHg，（A-a）DO2＞20mmHg经影像学证实有肺内血管扩张Chang等提出HPS的诊断依据（1996年）肝功能不全；低氧血症,卧位休息呼吸空气时的肺泡气—动脉血氧分压差≥2.67kPa或立位性缺氧;肺内血管扩张。诊断标准Ro