肿瘤相关静脉血栓栓塞典型案例分析课件

河北医科大学第四医院呼吸科丁翠敏杭州

2015-7-4

病例分享

重生之旅精品课件病例特点:1、患者男性，64岁，体重=60Kg2、主因间断气短、头晕1周入院3、查体：心、肺、腹未见明显异常，四肢活动自如，无神经定位体征，双下肢指凹性水肿，以右侧为著

精品课件病例特点:4、18年前行“膀胱癌切除术”，17年前因“肾积水”行“左肾切除”，“抑郁”病史4年，坚持口服抗抑郁药物否认其他病史5、辅助检查：头颅CT未见明显异常精品课件入院后患者入院3天后，仍诉气短大便后站起时出现双眼发黑，晕厥跌倒于地，神清，气短较前加重T:36.4℃P:100次/分R:25次/分Bp:100/67mmHg精品课件患者出现头晕、晕厥原因？1、神经系统疾病？（脑出血、脑梗塞等）2、颈椎病？3、其他？（低血糖、体位性低血压、阿斯综合征、肺栓塞、贫血等）精品课件辅助检查心电图：精品课件辅助检查D-二聚体：5.80mg/L（0-1mg/L）血气分析：PH：7.449，二氧化碳分压22.5mmHg，氧分压59.1mmHgSaO2:94%(吸氧后）精品课件辅助检查心脏超声示：肺动脉压中度增高合并三尖瓣中-大量返流，右心增大，室间隔运动减低，左心舒张功能减低，心包积液（极少量），主动脉瓣少量返流。肺动脉压：60mmHg。Ⅰ精品课件胸部CT（2013-6-24）：

精品课件胸部CT（2013-6-24）：

精品课件胸部CT（2013-6-24）：

2013-6-24精品课件辅助检查双下肢静脉超声：右侧股浅静脉、腘静脉、胫后静脉、小腿肌间静脉、左侧股静脉中上段可见不均质回声充填，考虑血栓。精品课件BNP检查：4737pg/ml便常规：潜血阳性，红细胞密布

（外科会诊，考虑内痔）尿常规：潜血1+，红细胞散在辅助检查精品课件诊治经过：诊断过程

疑诊

确诊

求因大便后气短加重血气分析提示Ⅰ型呼衰心电图改变D-二聚体5.80mg/L心脏彩超提示右心受累胸部CT提示双侧肺动脉主干及其分支多发充盈缺损DVT精品课件初步诊断：

1、肺血栓栓塞症（中危）2、双下肢静脉血栓形成3、膀胱癌术后4、左肾切除术后5、抑郁症6、内痔精品课件治疗方案：

溶栓or抗凝？精品课件溶栓有风险决定需谨慎

胸部CT提示双侧肺动脉主干及其分支多发充盈缺损心脏彩超提示肺动脉高压及右心受累BNP：4737pg/ml血气分析提示Ⅰ型呼衰血压正常

溶栓适应症?

肺栓塞（中危）便常规潜血阳性，红细胞密布尿胆原3.4umol/L，潜血1+，红细胞散在，白细胞阴性尿常规

溶栓禁忌症

尿道、消化道出血精品课件诊治经过：1、抗凝：低分子肝素5000iuQ122、抗感染、化痰3、同时嘱患者床上活动，严禁下床，避免揉捏下肢

经上述处理，患者生命体征平稳Bp:100-105/60-67mmHgSaO2:93-95%(吸氧后）精品课件1周后复查胸部CT（2013-7-2）

精品课件1周后复查胸部CT（2013-7-2）

精品课件

2013-7-22013-6-24精品课件诊治经过：血常规白细胞中性计数血红蛋白血小板入院时7.51*10^9/L5.23*10^9/L128.10g/L135*10^9/L抗凝第4天6.08*10^9/L4.25*10^9/L

119.70g/L65*10^9/L抗凝第8天

8.17*10^9/L6.11*10^9/L

130.60g/L108*10^9/L精品课件患者给予抗凝后出现血小板一过性下降。精品课件诊治经过：心电监测：心率127次/分，呼吸26次/分，血压84/53mmHg，血氧饱和度84%血气分析：PH7.493，二氧化碳分压28.5mmHg，氧分压42.5mmHg心电图：窦性心动过速10：1510：20心电综合监测示：心率44次/分，呼吸17次/分，血氧饱和度81%进而患者心率、血压测不出，意识丧失，立即给予胸外心脏按压，补液、血管活性药物泵点、改善循环治疗，并间断给予肾上腺素静脉注射。但是

患者于抗凝治疗10天后，自行下地排便，突发喘憋加重？精品课件分析患者下地后突发喘憋加重，血压、血氧下降，出现呼吸、心跳骤停，结合患者肺血栓栓塞及下肢深静脉血栓病史考虑为再发性肺血栓栓塞（高危）精品课件治疗？溶栓！精品课件抢救患者恢复自主心律，意识逐渐恢复心电监测：心率112次/分，呼吸25次/分，血压123/95mmHg，血氧饱和度100%(纯氧)血气分析：PH6.998，PCO2

45.6mmHg，PO2223.3mmHg（FiO2100%）心电图：右束支传导阻滞给予溶栓（rt-PA10mg10分钟静脉注射，余40mg2小时静脉泵入）治疗同时给予气管插管呼吸机辅助呼吸并且继续行心脏按压10：4511：26胸外心脏按压长达1个小时精品课件恢复心律时：精品课件诊治经过：血常规白细胞中性计数血红蛋白血小板抢救前8.17*10^9/L6.11*10^9/L130.60g/L108*10^9/L抢救中18.08*10^9/L11.83*10^9/L126.00g/L75*10^9/L抢救后

15.03*10^9/L13.23*10^9/L

126.00g/L82*10^9/L精品课件诊治经过：血气分析PHPCO2PO2

呼吸机前7.49328.5mmHg42.5mmHg6.99845.6mmHg223.3mmHg（FiO2100%）呼吸机后碳酸氢钠100ml静点后复查7.34639.6mmHg90.3mmHg抢救时精品课件诊治经过：凝血功能凝血酶原时间国际标

准化比值部分凝血

活酶时间D-二聚体入院时13.6秒

1.2527.10秒5.80mg/L溶栓中23.5秒2.1780.10秒10.90mg/L溶栓后2小时33.0秒3.0774.50秒9.50mg/L精品课件诊治经过

抢救中至此心肺复苏成功，抢救成功！病情平稳精品课件诊治经过：

但是

患者在溶栓2小时后，经口吸出大量血性物质，经气管插管吸出少量鲜红色血液，尿管引流出血性尿液,柏油样便。心电监护：心率134次/分,呼吸40次/分血压66/39mmHg，血氧饱和度99%(FiO2100%)

？溶栓精品课件溶栓并发症

消化道尿道呼吸道

出

血颅内出血？精品课件抢救扩容：给予羟乙基淀粉500ml静点，复方氯化钠500ml静点，去白悬浮红细胞2单位补充凝血因子：血浆200ml、冷沉淀12单位保护胃黏膜:洁维乐胃管内注入，生长抑素持续泵点，埃索美拉唑8mg/h泵点止血：胃管注入凝血酶冻干粉2000单位维生素K1精品课件患者生命体征平稳精品课件但是体征平稳后复查合并肝损伤、肾功能不全

谷丙转氨酶146.0U/L，谷草转氨酶222.0U/L，肌酐121.2umol/L，尿素氮6.1mmol/L精品课件诊治经过：谷丙转氨酶146.0U/L，谷草转氨酶222.0U/L，肌酐121.2umol/L，尿素氮6.1mmol/L，谷丙转氨酶102.0U/L，谷草转氨酶116.0U/L，肌酐118.0umol/L，尿素氮5.3mmol/L，谷丙转氨酶50.0U/L谷草转氨酶25.0U/L肌酐80.9umol/L

7-5

7-6

7-9溶栓治疗后

给予保肝、营养心肌、支持等对症治疗后，患者各项生化指标均恢复正常。精品课件

患者恢复良好于2013-7-8拔除气管插管，患者无明显出血征象。下一步治疗方案精品课件诊治经过：双下肢静脉B超（2013-7-10）示：左侧股浅静脉及右侧股浅静脉局部、右侧腘静脉内实性回声（考虑血栓形成）。胸腹增强CT（2013-7-10）示：肺栓塞溶栓治疗后改变，右肺下叶肺动脉分支内低密度充盈缺损；双侧胸腔积液，双肺下叶节段性不张；心包增厚；左肾区未见正常肾脏影；请结合临床。精品课件胸部CT（2013-7-10）：精品课件胸部CT（2013-7-10）：精品课件2013-6-242013-7-10精品课件治疗建议行胃镜检查，家属商议后拒绝建议下腔静脉滤器，家属商议后拒绝于2013-7-11给予低分子肝素抗凝，2013-7-15加入华法林，4天后复查凝血功能INR2.6复查胸部CT（2013-7-20）。精品课件胸部CT（2013-7-20）：精品课件胸部CT（2013-7-20）：精品课件2013-7-102013-7-20精品课件预后：

患者好转出院精品课件诊疗过程回顾：膀胱癌病史突发气短胸部增强CT心脏彩超诊断：肺血栓栓塞（中危）

10天10天后自行下地排便心脏骤停

考虑：再发性肺血栓栓塞抗凝

溶栓胸外心脏按压

溶栓、心肺复苏成功，但出血对症止血呼吸机辅助呼吸生命体征平稳脱机

抗凝

好转出院精品课件思考：1.溶栓的时机？第一次诊断肺栓塞时？2.肝素诱导的血小板减少？诊断？治疗？3.下腔静脉滤器的使用？精品课件病例二精品课件患者马某某，男性，53岁，已婚患者一般情况：精品课件诊疗经过：1、2014年8月确诊为右肺腺癌Ⅳ期（T4N3M1a）2、一线：培美曲塞+顺铂*1周期二线：口服克唑替尼（ALK基因突变）1月三线：吉西他滨+贝伐单抗*4周期3、2015年2月住院期间查下肢静脉超声示：右下肢股浅静脉、腘静脉、胫后静脉及肌间静脉内实性回声（考虑血栓形成）精品课件胸部CT：精品课件胸部CT：精品课件患者于2015-3-24排便后，突发气短，查体：118/76mmHg，呼吸窘迫，面色苍白，口唇紫绀，四肢湿冷，皮肤发花双路吸氧，血氧饱和度波动于50%左右行气管插管接呼吸机辅助呼吸，FIO2100%，血氧饱和度波动于70%上下，血管活性药物维持静点，血压波动于80/50mmHg左右诊疗经过：？精品课件分析患者病情：①肺癌病史，肿瘤负荷较重②处于化疗间期③贝伐单抗治疗史④下床后突发气短，血氧饱和度及血压下降