兴隆县热河水泥制造有限公司“12.31”触电事故调查报告

兴隆县热河水泥制造有限公司“12.31”触电事故调查报告2016年12月31日9时左右，兴隆县热河水泥制造有限公司制成车间3米磨机微机配电室停产整顿维修过程中发生触电事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币80万元。接到事故报告后，兴隆县人民政府高度重视，2017年1月2日，按照《中华人民共和国安全生产法》和国务院《安全生产事故报告和调查处理条例》（第493号令）的规定，成立了由县政府办副主任徐海生任组长，县安监局、兴隆镇政府、县纪委、县工会、县公安局、县工信局、县人社局、县电力公司等部门为成员的兴隆县热河水泥制造有限公司“12.31”触电事故调查组（以下简称事故调查组），依法对该起事故进行调查，县人民检察院派员全程参与事故调查。事故调查组依照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员死亡和经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位概况（一）事故单位概况兴隆县热河水泥制造有限公司成立于2007年11月，注册资本5000万元，公司类型有限责任公司，公司由4名自然人股东刘相廷、张可义、胡景礼和王彦民组成，公司法定代表人刘相廷。公司设总经理1人，副总经理3人。总经理刘相廷，常务副总经理刘通航主管财务部和办公室，生产安全副总经理李凤臣主管生产厂和安全环保科（李凤臣安全副总经理兼安环科科长），经营副总经理郭增志主管采购部和销售部，生产厂下设原料车间、制成车间、包装车间、维修车间、化验室和配电室。现有职工80人左右，大部分是当地农民工及下岗职工。公司拥有二条水泥生产线（Ô3.0.×13m、3.2×13m磨机各一套)，年生产能力为通用硅酸盐水泥60万吨。新建一条年产30万吨矿渣微粉生产线。公司证照主要有营业执照（三证合一）、工业产品生产许可证、固定资产投资项目核准证、质量管理体系认证书、安全生产诚信（B）证书、水泥企业化验室合格证等。营业执照统一社会信用代码：91130822669084795F；工业产品生产许可证证书编号：XK08-001-01269。（二）现状及供电线路概况兴隆县热河水泥制造有限公司在2016年11月16日承德市安监局组织专家对该公司进行了检查，共查出28条问题，兴隆镇政府、县安监局根据市专家组查出的问题，依据《中华人民共和国安全生产法》第六十二条第一款第三项对该公司下达了现场处理措施决定书（安监管现决[2016]003号）责令企业停产整顿。2016年11月17日兴隆县热河水泥制造有限公司制定了整改方案，开始进行停产整顿。针对厂区线路、配电设施存在问题多的情况，生产副总经理李凤臣根据整改计划安排电工郭文兴、张翼具体负责电路整改。兴隆县热河水泥制造有限公司电源外线来自北区110KV变电站，经架空线路至该公司高压配电室外电线杆，经过开关后由电缆引入高压配电室总配线柜（下进线）内，经下开关

真空开关

上开关到母排上。1#配电室1、1#配电室电源由2#变压器输出400V到1#低压配电室1#柜上刀口开关上，经空开送至母排上。2、2#柜为电容柜。3、3#柜为Ö3.2米磨机房配电室低压和Ö3.0米磨机房配电室电源。4、4#柜为生产厂厂内办公电源、包装配电室电源和Ö3.0米磨机微机房电源。5、5#柜为前门左厂区配电箱电源和前门右厂区办公室电源，有1路备用。2#配电室1、2#配电室电源由2#变压器输出400V到2#低压配电室1#柜上刀口开关上，经空开送至母排上。2、2#柜为电容柜。3、3#柜为生产厂厂外办公室电源、75KW空压机电源和烘干机电源。4、4#柜为粉煤机收尘器电源、包装机电源、90KW空压机电源及雷蒙磨机电源。制成车间3米磨机微机配电室电源来自1#配电室3#柜。二、事故发生经过、救援及上报情况（一）事情发生经过2016年12月31日7时40分，电工郭文兴、张翼，按公司整改工作安排换好工作服，各带一组对石灰石提升机和熟料提升机电源进行整改。张翼在制成车间3米磨机微机配电室外穿线。郭文兴带着原料车间烘干工人高凤财、上料工人关恒胜在制成车间3米磨机微机配电室内更换空开，8时10分郭文兴先将电源配电柜中总开关按钮按下进行断电，然后又将控制原料仓1、2号提升机的两个100A空开拆下，换上一个250A的空开安装在总开关的下方，用于原料仓1、2号提升机换下的两个100A空开的电源。关恒胜拿手电在配电柜前面给蹲在配电柜前面操作的郭文兴照明和传递工具，高凤财在配电柜后面协助郭文兴拧螺丝，40多分钟后，郭文兴说刚安装的空开螺丝不正，让高凤财把下面的螺丝拧下来，高凤财刚拧下螺丝，关恒胜发现郭文兴突然坐地上了。就喊高凤财说郭文兴触电了。（二）事故救援情况关恒胜发现郭文兴触电后，喊来配电柜后面的高凤财，高凤财找来同班作业电工张翼并拨打了120急救电话。张翼进屋后将坐在地上、背靠墙的郭文兴放平，进行了人工呼吸、胸部按压等急救措施。20分钟左右兴隆县人民医院120救护车赶到，进行了10分钟急救后，将郭文兴送到县医院抢救。生产副总经理李凤臣当天巡检到3.20磨机时，听到救护车声音，赶到现场并通知总经理刘相廷说郭文兴触电已送县医院。刘相廷安排李凤臣去县医院组织协助抢救，并通知郭文兴家属。郭文兴在县医院急诊抢救大约2小时左右，医生宣布抢救无效死亡。（三）事故报告情况2017年1月1日1时30分兴隆县热河水泥制造有限公司总经理刘相廷向兴隆镇政府值班室和县安监局值班室上报事故。县安监局1时45分向市安监局值班室上报事故并同时在网上进行上报。兴隆县热河水泥制造有限公司迟报事故。三、事故发生原因及性质（一）直接原因电工郭文兴在对石灰石提升机和熟料提升机电源进行整改过程中，对制成车间3米磨机微机配电室的配电柜更换空开时未佩带安全防护用具，更换完空开后发现不正，需继续操作时，未及时二次断电，带电作业，触电致本人死亡。（二）间接原因1.企业和企业从业人员安全生产意识淡薄，对停产整顿期间的安全管理工作未引起足够重视，停送电制度，电工操作规程未落到实处，未充分认识到作业岗位的危险有害因素，心存侥幸。2.企业组织机构设置不合理，生产副总经理李凤臣负责公司生产、安全和环保工作，同时兼任安环科科长，安全检查不能做到全覆盖。3.企业劳动组织不合理，当班作业未安排安全员跟班，因同班作业人员人员能力和素质，未尽到提醒、互保。（三）事故性质这是一起因员工违章作业造成的一般安全生产事故。四、对事故责任人员及责任单位的处理建议（一）建议移送司法机关追究刑事责任的人员郭文兴，兴隆县热河水泥制造有限公司配电室电工。在对制成车间3米磨机微机配电室的配电柜更换空开时未佩带安全防护用具，不遵守操作规程，违章带电作业，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。依据刑法第134条之规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。鉴于其已在事故中死亡，故免于追究其刑事责任。（二）建议给予行政处罚的责任人员1.刘相廷，兴隆县热河水泥制造有限公司总经理，法人代表。对企业安全管理不到位失察，对企业组织机构设置不合理未能及时调整，对事故发生和迟报事故负有重要责任。依据《安全生产法》92条第一项及《安全生产法》106条第二款之规定，建议由兴隆县安监局对其处以人民币19173.133元的罚款（2015年年收入人民币27390.19的70%）。2.李凤臣，兴隆县热河水泥制造有限公司生产副总经理负责公司生产、安全和环保工作。对企业安全管理不到位失察，对事故发生和迟报事故负有重要责任。依据《安全生产法》92条第一项及《安全生产法》106条第二款之规定，建议由兴隆县安监局对其处以人民币27770.071元的罚款（2015年年收入人民币39671.53的70%）。（三）对事故责任单位的行政处罚建议兴隆县热河水泥制造有限公司安全生产意识淡薄，对停产整顿期间的安全管理工作未引起足够重视，停送电制度、电工操作规程未落到实处，员工作业存在违章行为，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》109条第一项之规定，建议由兴隆县安监局对其处以人民币25万元的罚款。五、事故防范和整改措施建议（一）企业要加强安全警示教育和培训工作，提高企业负责人和企业从业人员的安全意识，提高员工自保、互保、联保能力。（二）严格落实各项安全生产规章制度，要求员工严格掌握各项操作规程及技术规范，建立职工联保、互保机制。（三）完善组织机构的设置，加强劳动组织管理，应设置安全管理机构，配备专职安全员。（四）兴隆县政府主管安全领导和县安监局负责人对兴隆县热