胆道常见疾病课件整理

胆道常见疾病1解剖生理22.胆囊gallbladder位置：位于肝脏下面的胆囊窝内。功能:

贮存和浓缩胆汁。3胆囊的分部:分四部：胆囊底胆囊体胆囊颈胆囊管4胆囊管：

3~4cm长，管径约0.3cm。其粘膜形成螺旋襞，胆结石常停留于胆囊管或Hartmann囊内。5*胆囊三角（Calot三角)：

由胆囊管、肝总管和肝下面围成的三角形区域，是寻找胆囊动脉的标志。63.胆总管commonbileduct

长约4~8cm，管径0.6~0.8cm。若管径大于1cm，说明胆总管下段有阻塞。

7胆总管分段:分四段:①十二指肠上段②十二指肠后段③胰腺段④十二指肠壁内段8

为十二指肠壁内段与胰管汇合形成的膨大，开口于十二指肠的乳头。肝胰壶腹（Vater壶腹）9肝胰壶腹括约肌（Oddi括约肌）：

为包绕在肝胰壶腹周围的平滑肌。在胆总管和胰管末段也分别有胆总管括约肌和胰管括约肌包绕。10生理功能（一）肝细胞：每天分泌800～1000ml（二）胆囊：胆汁的浓缩和贮存胆汁的排出胆囊的分泌功能（三）胆管：胆管内压2.94kPa(30mmHg)11影像诊断

（DiagnosisofImage）12B型超声扫描(一)诊断胆系结石：胆囊内>95%

肝外胆管70%左右肝内胆管>60%(二)鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸>90%(三)诊断其他胆道疾病(四)术中B超：引导穿刺、取石13X线检查(一)腹部平片：10-15%胆囊结石(二)口服胆囊造影：碘普酸→肠吸收→胆汁排泄→胆囊浓缩(三)静脉胆管造影造影剂→静脉经肝→胆汁排泄→胆管14(四)经皮肝穿刺胆道造影术（PercutaneousTranshepaticCholangiography,PTC）及置管引流术(PercutaneousTranshepaticCholangiographyDrainage,PTCD)

诊断：用于肝内胆管扩张时，了解肝内外胆道情况。注意并发症：出血、胆漏。治疗：PTCD可解除胆道梗阻，可置入内支架，治疗胆管狭窄。15(五)内窥镜逆行胰胆管造影（EndoscopicRetrogradCholangiopancreatography,ERCP）自下而上了解胆道及胰管情况治疗：1.Oddi括约肌切开取石，治疗狭窄和胆道残余结石。

2.经鼻行胆管内引流，治疗胆管炎和胰腺炎。并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎16(六)术中、术后直接胆管造影术术中：经胆囊管插管行胆总管造影经T管行胆道造影术后：经T管行胆道造影(七)CT：为无创检查：17纤维胆道镜检查术中术后直接进行检查、取石、活检等核磁共振可三维显示胆道内情况18一.先天性胆道闭索新生儿期发病二.先天性胆管扩张症８０％儿童期发病分５型治疗应切除囊肿胆肠Roux-en-Y吻合19

Ⅰ型：囊性扩张；

Ⅱ型：瘜室样扩张；

Ⅲ型：胆总管开口出囊性脱垂；

Ⅳ型：肝内外胆管扩张；

Ⅴ型：肝内胆管扩张临床表现：典型表现为腹痛、腹部包块、黄疸三联征。晚期可出现胆汁性肝硬化和门脉高压。20

包括胆囊结石和胆管结石

1981年前，我国胆管结石发病率高于胆囊结石。胆色素结石比胆固醇结石多。

1983~1985年统计胆囊结石多于胆管结石胆固醇结石多于胆色素结石

胆石病21病因（一）代谢改变

1.胆固醇过饱和：胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度改变、胆固醇过饱和时析出结晶。2．胆红素增高症：（二）胆囊排空障碍胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。22按组成成分，结石分三类：１．胆固醇结石：80%位于胆囊内２．胆色素结石：主要发生于胆管３．混合性结石：60%胆囊、40%胆管23一.胆囊结石男女之比为１：３，40岁左右成人，肥胖病人，3F征。发病原因：１．胆汁成分和理化性质改变２．促成核因子，分泌粘液糖蛋白３．胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞

20%为静止性胆囊结石24临床表现１．胆绞痛

油腻食物睡眠时阵发性向肩背部放射

25２．胃肠道症状腹胀恶心呕吐嗳气26３．继发性病变

Mirizzi综合征胆囊积液胆管结石胰腺炎胆囊癌2728诊断病史体检（Murphy征）Ｂ超29治疗微创，仅适用于胆囊结石无粘连、息肉、慢性胆囊炎手术治疗：

开腹手术损伤大、但适应征广腹腔镜手术303132胆总管探查指征a.有黄疸病史b．术中扪到胆总管结石,术前、术中造影见胆总管结石c．肝管穿刺抽出脓液d．术中发现胆总管扩张>1.5cm，或狭窄、炎症者e．胰腺有急性、慢性炎症病变f．胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽33二.胆管结石（一）肝外胆管结石

原发性、继发性病理：

胆管梗阻继发感染肝细胞损害胰腺炎34右上腹压痛，白细胞升高、胆红素升高、ALT升高、AST升高、AKP和GGT升高临床表现

Charcot三联征腹痛、寒颤高热和黄疸。35诊断Ｂ超ERCPPTCMRCP36治疗手术治疗

原则：取尽结石、解除梗阻、引流通畅37胆总管切开取石加Ｔ管引流术胆肠吻合术内窥镜下括约肌切开取石术（EST）38肝内胆管结石左侧多于右侧，两侧均有亦常见。常合并肝外肝管结石。

我国农村仍然较常见

病理改变：

肝内胆管狭窄胆管炎肝胆管癌39临床表现１．腹痛多发梗阻时２．发热３．黄疸：双侧结石梗阻、肝区叩击痛。

并发肝脓肿、胆汁性肝硬化、肝胆管癌40诊断Ｂ超ＰＴＣＥＲＣＰＣＴ有助于诊断癌变者41治疗原则去除病灶、解除狭窄、通畅引流42手术方式肝叶切除胆管切开取石、整形胆肠引流术胆道镜取石术43（三）急性胆囊炎一.病因

胆囊管梗阻细菌感染胰液、胃液、浓缩胆汁刺激分类：结石性非结石性44二.病理粘膜充血水肿－－急性单纯性胆囊炎炎症侵及全层、浆膜出现脓性物－－急性化脓性胆囊炎坏疽穿孔－－坏疽性胆囊炎或萎缩45三.临床表现因往往和胆囊结石并存，表现同胆囊结石。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张、穿孔时全腹压痛46诊断和治疗基本同胆囊结石，年老并存病多的病人可行胆囊造瘘术47治疗（一）急性胆囊炎2．手术治疗：非手术治疗后症状加重者(1)胆囊切除术：发病72h以内(2)胆囊造瘘术：发病>72h或术中解剖不清

(3)胆总管探查、T管引流：疑有胆总管结石者1．非手术治疗：用于单纯性胆囊炎禁食、胃肠减压、解痉、止痛、抗炎治疗等48（四）慢性胆囊炎急性胆囊炎反复发作的结果，胆囊缩小，功能丧失。临床表现、诊断、治疗同上述。49（五）急性梗阻性化脓性胆管炎一.病因

结石（２６～８８％）蛔虫（２２～２６％）狭窄（８～１１％）肿瘤其他硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等。50二.病理

胆道梗阻、胆压上升肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积毛细胆管破裂、肝窦内出现胆汁性血栓大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环，引起全身化脓性感染，多器官功能衰竭。胆压>20cmH2O时，有胆血返流。胆压>25cmH2O时，血培养细菌阳性率明显升高，放射标记外周血可测出细菌51三.临床表现

Reynolds五联征腹痛、发热、黄疸、休克、神志改变52紧急手术解除胆道梗阻引流，有效降低胆压。包括：抗炎，纠正水、电、酸碱平衡，对症处理

四.治疗

手术治疗：胆总管切开，Ｔ管引流非手术治疗：ＰＴＣＤ或ＥＮＢＤ53胆道蛔虫病胆道肿瘤胆囊肿瘤胆囊息肉胆囊癌胆管癌54胆道蛔虫症（AscariasisofBiliaryTract）55病因1.肠功能紊乱2.Oddi括约肌功能失调56病理：蛔虫入胆道不全阻塞胆道

完全阻塞胆道虫体形成结石核心

无黄疸

细菌进入胆汁逆入胰管胆管炎胰腺炎57临床表现1.腹痛：突发，钻顶样体征轻间隙性2.呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫。3.发热、黄疸：继发胆道感染。4.实验室检查：

WBC轻度升高，嗜酸粒细胞升高58诊断1．临床表现2．辅助检查：B超胆道造影3．鉴别诊断：胆石症急性胰腺炎急性肠梗阻上消化道穿孔59治疗1．非手术治疗：解痉、止痛、抗炎、驱虫、利胆

2．手术治疗：非手术治疗无效伴胆道感染60

胆囊癌㈠病因：不明，与结石和息肉等有关㈡病理：多为腺癌，起次为未分化癌及磷癌和混合癌㈢临床表现：分三期：⒈非浸润期⒉早期浸润⒊晚期浸润㈣治疗：⒈单纯胆囊切除⒉胆囊癌根治切除⒊姑息手术61

胆管癌