持股5%以上的股东、董监高及核心人员问卷调查表(新三板)

#关于董事、监事、高级管理人员及其他核心人员

问卷调查表致：广州XX集团有限公司□□□□□□□□□□□□□,□□□ XX□□□□□□□□□ XX□□□□□□□□□□□□□□,□□□ XX□□□□□□□□□□□□□□“ XX”）各位董事、监事、高级管理人员及其他核心人员的相关情况进行了解，请相关人员如实填写。本问卷调查表中相关信息将在挂牌申报文件中进行披露，届时并需请贵司、及各位被调查人员分别出具正式确认函 /承诺函。□□□□□□□ XX新三板挂牌工作尽职调查之用， XX律师对本问卷调查内容负有保密责任。如在填写中有任何问题，请随时与我们联系。感谢贵司的支持与协助！填表说明：请根据实际情况填写本问卷调查相关内容，保证填写内容的真实、准确、完整性。□□□□□□□□□□□□□□□,□□□ ―□□□□□□□□□□□相关内容。如相关事项不存在或不适用，或有其他需要特别说明的情况，请在“备注”栏中注明。如在本问卷调查表提交之后相关事项发生变化的，请随时告知 XX和XX律师。第一部分被调查人基本情况基本信息1、姓名：2、别名、曾用名（如适用）：3、性别：4、出生日期：5、住址：6、国籍：7、民族：8、是否拥有境外永久居留权（如有，请填写国家名称）：9、专业资格、职称（如适用）：10、学历：11、身份证号码：12、护照号码（如适用）：个人简历工作经历起止时间□□□□□□ /部门□□□□□□教育及培训（从大中专以上起填口起止时间□□□□□□专业/内容学历三、在XX的任职情况您在XX所担任职务为：职务名称：属于：□董事□监事□高级管理人员（包括总经理、副总经理、财务总监和董事会秘书）□其他核心人员（包括公司核心的技术、营销等人员）□：□□□□“ XX”仅指 XX,不包括 XX□□□□□□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□ XX以外的单位的兼职情况”中填写）。四、在XX以外的单位的兼职情况□□□□□XX以外的单位担任董事、监事、高级管理人员或其他核心人员等职务的情况？是口 口口如是，请填写下列表格：□：□□□□□XX□□□□□□□□□□□□： XX的子公司、XX□□□□□□□属企业，您名下除 XX外的其他企业、及其他任何公司、企业、院校、研究机构等。五、在XX的持股情况（包括直接持股和间接持股）□□□□□□□□□□□□□□□ XX股份？是口口口如是，请填写下列表格：持股形式持股数量持股比例抵押冻结情况备注注：持股形式包括直接持股、间接持股。间接持股的，请说明您投资的持有 XX股权的企业/单位名称（如为委托持股或采取其他信托形式，请在备注栏中注明）。其他对外投资情况

您目前是否存在除第五项以外的其他对外投资，或2013年至今曾经存在除第五2013年至今曾经存在除第五是口 口口如是，请填写下列表格：被投资企业全称注册资本 /注口资金□□□□□□ /出口比例□□□□□□□□□□□□备注注：本项中的“对外投资”包括出资的有限责任公司、股份有限公司、集体所有制企业、个人独资企业、社会团体等，无论是参股、控股、委托持股或采取其他信托形式（如为委托持股或采取其他信托形式，请在备注栏中注明）。其他（适用于董事、监事和高级管理人员）（一）您是否负有数额较大的到期未清偿债务，或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制措施，或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制，或者存在未完结的诉讼、仲裁？□□□□如是，请详细说明。（二）您是否曾担任因经营不善破产清算、关停并转或曾有类似情况的公司、企业的董事、监事或者厂长、经理？□□□□如是，请详细说明。（三）您是否曾担任因违法而被吊销营业执照的公司、企业的法定代表人？□□□□如是，请详细说明。（四）您是否曾因犯有贪污、贿赂、内幕交易、操纵证券、期货交易价格、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济秩序罪等而受到刑事处罚或涉及刑事诉讼？□□□如是，请详细说明。（五）您是否曾因违反《证券法》、《上市公司信息披露管理办法》和《证券市场禁入规定》等证券市场法律、行政法规或部门规章而受到行政处罚？□□□如是，请详细说明。（六）除第四、五项以外，您是否曾违反其他法律、行政法规受到刑事处罚或行政处罚，是否曾违反证券交易所业务规则或者其他相关规定受到证券交易所处分？□□□如是，请详细说明。（七）您是否正处于被指控犯有贪污、贿赂、内幕交易、操纵证券、期货交易价格、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济秩序罪的刑事诉讼中？□□□如是，请详细说明。（八）您是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规正受到中国证监会的调查或者涉及在任何中国证监会所进行的行政程序中？是否被中国证监会采取证券市场禁入措施尚在禁入期？□□□如是，请详细说明。（九）您最近24个月内是否受到中国证监会行政处罚，或者最近 24个月内受到证券交易所公开谴责？□□□如是，请详细说明。（十）您是否因涉嫌犯罪被司法机关立案侦查或者涉嫌违法违规被中国证监会立案

调查，尚未有明确结论意见？□□□□如是，请详细说明。（十一）您是否与公司签署了借款合同、担保协议？□□□□如是，请详细说明并提供合同或协议复印件。（十二）您是否与 XX其他董事、监事、高级管理人员之间具有三代以内直系、旁系亲属关系？是口口口如是，请详细说明。第二部分被调查人近亲属基本情况一、基本信息类别姓名配偶类别姓名配偶父亲母亲子女身份证号码诉讼情况兄弟姐妹□□□□□□□□□□配偶的口配偶的弟配偶的姐配偶的妹子的配偶女的配偶口的配偶弟的配偶姐的配偶妹的配偶□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□注：本项中的“兄弟姐妹”以及“子女”等若有多个的，请自行增加填写。XX担任董事、监事、高级管理人员或其他核心人员二、在XXXX担任董事、监事、高级管理人员或其他核心人员前述近亲属人员是否有在等职务的情况？是口 口口

如是，请填写下列表格：□：□□□□“ XX”仅指 XX,不包括 XX□□□□□□□□□□□□□□□□□□,□□□□□□□□□ XX以外的单位的兼职情况”中填写）。三、在XX以外的单位的兼职情况□□□□□□□□□□□□ XX以外的其他单位担任董事、监事、高级管理人员或其他核心技术人员等职务的情况？是口 口口如是，请填写下列表格：序号单位全称担任职务备注1234„„

注：本项中的“XX□□□□□注：本项中的“XX□□□□□XX□□□□□□□属企业，填写人名下除 XX外的其他企业、及其他任何公司、企业、院校、研究机构等。四、在XX的持股情况□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ XX股份？XX股权2013XX股权2013年至今曾如是，请填写下列表格：姓名持股形式持股数量持股比例备注注：持股形式包括直接持股、间接持股。间接持股的，请说明投资的持有的企业/单位名称（如为委托持股或采取其他信托形式，请在备注栏中注明）。五、其他对外投资情况前述近亲属人员目前是否存在除第四项以外的其他对外投资，或经存在除第四项以外的其他对外投资：是口 口口如是，请填写下列表格：姓名被投资企业全称注册资本 /注口资金□□□□□□ /出资比例备注注：本项中的“对外投资”包括出资的有限责任公司、股份有限公司、集体所有制企业、个人独资企业、社会团体等，无论是参股、控股、委托持股或采取其他信托形式（如为委托持股或采取其他信托形式，请在备注栏中注明）。第三部分关联交易情况自2013年1月1日至今,被调查人、被调查人的近亲属及本调查表中第一部分、□□□□□□□□□□ /单位与 XX及XX□□□□□□□□□□□□□□□□□□完毕）如下：交易双方□□□□□签署时间交易事项交易金额是否履行完毕备注注：（1）本项中“近亲属”与本调查问卷第二部分第一项中所列亲属具有相同含义。（2）本项中的“交易”包括：1、购买或者出售资产；2、对外投资（含委托理财、委托贷款、对子公司投资等）；3、提供财务资助；4、提供担保；5、租入或者租出资产；6、签订管理方面的合同（含委托经营、受托经营等）；7、赠与或者受赠资产；8、债权或者债务重组；9、研究与开发项目的转移；10、签订许可协议；11、购买原材料、燃料、动力；12、销售产品、商品；13、提供或者接受劳务；14、委托或者受托销售；15、关联双方共同投资；16、其他通过约定可能造成资源或者义务转移的事项。第四部分被调查人的承诺与声明一、本人不存在《公司法》等法律、法规和规范性文件规定的不得担任董事、监事及高级管理人员的以下情况：（适用于董事、监事、高级管理人员）（一）无民事行为能力或者限制民事行为能力；（二）因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未逾五年；（三）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾三年；（四）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；（五）个人所负数额较大的债务到期未清偿；（六）被中国证监会采取证券市场禁入措施尚在禁入期的；（七）最近 36个月内受到中国证监会行政处罚，或者最近