脑梗死护理教学查房-ma课件

护理教学查房马倩2016.02.26

脑梗死教学查房

中心发言人马倩带教老师魏春霞责任护士李秀青薛娟低年资护士金生秀马莉吕梦晗马小青实习护士病情介绍

患者：韩哈子来，女性，82岁，于2月15日入院，患者家属代诉患者于2天前无明显诱因突然出现不能言语，当时可理解家人问话，症状持续约1小时后完全缓解，当时未予重视，1天前上述症状再次出现，并持续存在无缓解，伴饮水呛咳，恶心，呕吐，呕吐物为黄绿色胃内容物，且家人发现患者右侧肢体活动较左侧差，来我院急诊行头颅CT示：右侧基底节区腔梗灶，脑白质变性；老年脑。左侧颞叶梗塞。大脑镰钙化结节。以“脑梗死、高血压3级”收住我科。病程中，患者未示意头痛、头晕，无神志不清及大小便失禁，无肢体抽搐，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻。日常生活能力评分20分压疮危险因素评分13分Morse评分75分深静脉血栓评分13分病情介绍既往史既往发现“胆囊炎”病史20余年，“高血压”病史4年，最高达”190-70mmhg”,血压控制不详，”胃炎“三年。2月前摔倒后”右前臂骨折“，石膏固定，否认”肝炎、结核、伤寒“等传染病史，否认”糖尿病、高血脂“等病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。实验室检查头颅CT示：右侧基底节区腔梗灶，脑白质变性；老年脑。左侧颞叶梗塞。大脑镰钙化结节。红细胞5.29，血红蛋白162，

专科检查神志清，精神差，失语，体温37.8℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压181/95mmhg.双侧瞳孔等大等圆约3.0mm，光反射灵敏，右侧上肢肌力III级，右侧下肢肌力II级，肌张力正常，左侧肢体肌力IV级。治疗内科一级护理病危吸氧测生命征2h血常规,血气,生化凝血等检查营养神经药物

脑梗死概念

又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，脑梗死占全部脑卒中的80%。诱因

糖尿病、肥胖、高血压、风湿性心脏病、心律失常、各种原因的脱水、休克、血压下降过快过大等。

病因

(1)脑动脉粥样硬化；(2)脑动脉炎；(3)胶原系统疾病、先天性血管畸形、巨细胞动脉炎、肿瘤、真性红细胞增多症、血液高凝状态等。

临床表现

本病好发于中老年人，多见于50-60岁以上的动脉硬化者，且多不伴有高血压、冠心病或糖尿病；年轻发病者以各种原因的脑动脉炎为多见；男性稍多于女性。通常患者可有某些未引起注意的前驱症状，如头晕、头痛等；部分患者发病前曾有TIA史。

临床表现

多数患者在安静休息时发病，少数患者在睡梦中发生，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪，病情可在几小时或几天内发展到高峰，也可为症状进行性加重。多数患者意识清楚，少数患者可有不同程度的意识障碍，持续时间较短。神经系统体征主要决定于脑血管闭塞的部位及梗死的范围，常见为局灶性神经炎性神经功能缺损的表现，如失语、偏瘫、偏身感觉障碍等。相关检查（1）常规检查：血、尿常规、血糖、血脂、血液流变学检查（2）CT检查:24小时后梗死区低密度灶（3）MRI（4）脑脊液检查：少数颅内压增高，脑脊液蛋白含量轻度增高TIA概念

是由颅内静脉病变致脑动脉一过性供血不足引起的短暂性,局灶性脑或视网膜功能障碍.病因与发病机制

(1)血流动力学改变

(2)微栓塞

(3)脑血管狭窄或痉挛

(4)其他颅内静脉炎临床表现

50-70岁中老年人多见,男性多于女性;多伴有高血压,动脉粥样硬化,糖尿病,高血脂和心脏病等脑血管疾病的高危因素;突发局灶性脑或视网膜功能障碍,持续时间短暂,一般持续10-15分钟,多在1小时内恢复,最长不超过24小时,不遗留神经功能缺损症状;可反复发作,且每次发作表现相似.实验室检查及其他检查

(1)影像学磁共振血管成影数字减影血管造影(2)彩色经颅多普勒

(3)其他血常规,血流变,血脂,血糖和同型半胱氨酸等高血压分类标准分级收缩压（mmhg）舒张压（mmhg）正常血压＜120和＜80正常高值

120-139和（或）

80-89高血压≥140和（或）≥901级高血压（轻）

140-159和（或）

90-992级高血压（中）

160-179和（或）

100-1093级高血压（重）≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90

护理评估首优问题：脑疝的形成发热中优问题：躯体活动障碍语言沟通障碍压疮次优问题：排便障碍营养失调潜在并发症：有受伤的危险脑疝与颅压增高有关护理措施（1）严密监测生命征及瞳孔变化.（2）急性期绝对卧床休息，抬高床头15-30度，以减轻脑水肿.（3）按时定量服用降压药物.（4）限制钠盐的摄入.

效果评价：患者无脑疝形成发热与各种感染有关护理措施

(1)按时监测体温变化并准确记录。(2)如果发热应及时给予物理降温。(3)嘱其多饮水，进食清淡易消化的流质饮食。(4)加强皮肤及口腔的护理，及时更换床单位及内衣，以增加患者的舒适感。效果评价：患者体温已恢复正常

躯体活动障碍与偏瘫有关

护理措施

（1）按时协助翻身拍背。

（2）安置舒适体位，患肢保持功能位。

（3）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢动功能锻炼。

（4）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。

（5）遵医嘱给予偏瘫肢体综合训练及低频脉冲电治疗，并讲解康复训练的注意事项。

效果评价：患者右侧肢体肌力无明显改善。

护理措施

（1）帮助患者学习非语言沟通的技巧，取得患者及家属的支持。（2）通过语言与逻辑性的结合，训练患者理解语言的能力。（3）借书写表达方式，将日常用语、短语写在卡片上，由简到繁，由易到难，由短到长。效果评价：目前患者言语功能无明显改善

语言沟通障碍与大脑语言中枢功能受损有关

压疮与肢体偏瘫,长期卧床有关护理措施

(1)定时给予翻身拍背，告知家属禁用热水袋防止烫伤。(2)保持床单位平整，清洁，协助患者完成部分生活护理。（3）给予患肢功能位摆放，并予功能锻炼指导。效果评价：患者无压疮发生

排便障碍与长期卧床有关

护理措施（1）养成定时排便习惯，多饮水，适当进食粗纤维食物。（2）进食煮软的新鲜蔬菜，香蕉等。（3）脐周顺时针按摩，促进肠蠕动。（4）遵医嘱必要时给予药物排便效果评价：患者入院四天未解大便，遵医嘱给予乳果糖口服后排便营养失调与患者进食差有关护理措施

（1）患者早期给予营养丰富的半流质清淡饮食，细嚼慢咽。

（2）恢复期间进食高蛋白、低盐、低脂饮食，禁忌刺激性食物。

（3）指导病人多吃蔬菜和水果，及富含维生素B1，B12的食物，来维持足够的维生素摄入。

（4）多吃米，面、粗粮类食物以保持机体的能量供给，增强抗病能力。

效果评价：患者营养状况一般

潜在并发症有受伤的危险

护理措施

(1)家属严密陪护,使用床档,预防坠床。(2)耐心解释各类药物的作用,不良反应及使用注意事项,指导患者遵医嘱正确用药。（3）及时观察病情变化,严格交接班。

(4)如果患者外出检查要备好抢救药物及用物,责任护士与医生共同陪同.(5)进食宜缓慢,头偏向健侧,一口量要少,避免误吸.效果评价：患者无压疮发生健康教育

(1)饮食指导:指导进食高蛋白,高维生素,低盐低脂,低热量清淡饮食,多食新鲜蔬菜,水果,谷类,鱼类和豆类,保持能量供需平衡.(2)药物指导：遵医嘱规则用药,控制血压和抗血小板聚集.(3)对有TIA发作史的病人，指导在改变体位时应缓慢，避免突然转动颈部，洗澡时间不宜