2022年重症肌无力MG的诊断及治疗

2022年重症肌无力MG的诊断及治疗（全文）重症肌无力（MG）是一种由神经和肌肉接头处传递功能障碍导致的自身免疫性疾病。通俗地说，就是我们肌肉的活动需要靠神经来传导，但是MG患者的神经却因为自我免疫系统出了故障，把原本用于接受乙酰胆碱的受体当作外来入侵者，产生了抗体，从而使身体无法正常地传递信号来控制肌肉。MG发病率较低，近80%的患者以单纯眼肌症状起病，早期易漏诊、误诊，其虽不是一类临床常见病，但如果不能得到及时诊断和尽早治疗，该病会持续性加重，严重影响患者生活质量，而一旦发生肌无力危象，则可直接威胁患者生命。01临床表现全身骨骼肌均可受累，表现为波动性无力和易疲劳性，症状呈“晨轻暮重”，活动后加重、休息后可减轻。眼外肌最易受累，表现为对称或非对称性上睑下垂和/或双眼复视，是MG最常见的首发症状，见于80%以上的MG患者。面肌受累可致眼睑闭合无力、鼓腮漏气、鼻唇沟变浅、苦笑或呈肌病面容。咀嚼肌受累可致咀嚼困难。咽喉肌受累可出现构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑等。颈肌受累可出现抬头困难或不能。肢体无力以近端为著，表现为抬臂、梳头、上楼梯困难，感觉正常。呼吸肌无力可致呼吸困难。发病早期可单独出现眼外肌、咽喉肌或肢体肌肉无力；脑神经支配肌肉较脊神经支配肌肉更易受累。肌无力常从一组肌群开始，逐渐累及到其他肌群，直到全身肌无力。部分患者短期内病情可出现迅速进展，发生肌无力危象。图1MG临床表现及发生频率02分型临床上主要分为以下3种类型：眼肌型：最多见。单纯眼外肌受累，一侧或双侧眼睑下垂，早晨轻，起床后逐渐加重。反复用力做睁闭眼动作也使症状更明显。部分患儿同时有其他眼外肌运动障碍，如眼球外展、内收或上、下运动障碍，引起复视或斜视等。脑干型：主要表现为第IX、X、XII对脑神经（舌咽神经、迷走神经、舌下神经）所支配的咽喉肌群受累，突出症状是吞咽或构音障碍、声音嘶哑等。全身型：主要表现为运动后四肢肌肉疲劳无力，严重者卧床难起，呼吸肌无力时导致呼吸困难，危及生命。MGFAI型目撕无力，可伴间眼无力，真他叽群肌力正常MGFA除目明囱的其恤感辂无力,可伴触耳0S3型：主要累及四脚哦/和弱干肌』可有较轻的咽喉肌受累enb型：主要素及咽喉朋或/和呼吸肌，可有轻度或相同的四展刖或拜明区干肌受累除曰艮肌夕卜的其犯踞中度无力」可伴有任1可程度的眼肌无力目型：主要家及四脚帙1和艇干肌，可有勰的咽喉肌受累临床分型❷型：主要京及咽喉u/i或拜［1呼吸叽，可有5德或相同的四藤皿或拜胆干肌受果临床分型除曰啊L外的其他峪羊重度无力，可伴有任1可程度的眼肌无力❹3―型:主要案反四脚匹由和躯干肌壹擘，可有较辑的咽喉职受零eivb型：主查察及咽喉肌或/和呼股肌，可有怪度醐@同的四膜肌或/和身区干肌受患气伴或不伴机辄透气（除夕后常规使用）-,、.［又屏词而不泌亍气管描管的病例为h/t＞型图2MGFA临床分型注：MGFA，美国重症肌无力基金会03诊断典型波动性无力基础上，满足以下3点中任意1点即可诊断:(1)药理学检查(新斯的明实验阳性：相对评分＞60%)。(2)电生理学特征(异常重复神经电刺激：低频递减10%以上；单纤维肌电图：颤抖或阻滞)。(3)抗体检测阳性。04治疗目前MG的治疗主要包括以下5种，根据MG的不同分型及严重程度选择不同的治疗方案。(1)症状性治疗最常用的是溴吡斯的明，是治疗所有类型MG的一线药物，可缓解、改善绝大部分MG患者的临床症状。溴吡斯的明应作为MG患者初始治疗的首选药物，依据病情与激素及其他非激素类免疫抑制联合使用。此外，妊娠期使用溴吡斯的明是安全有效的。需要注意：应根据MG患者对溴吡斯的明的敏感程度进行溴吡斯的明剂量的个体化应用，达到治疗目标时可逐渐减量或停药。(2)非特异性免疫抑制治疗免疫抑制药物包括糖皮质激素和其他服非激素类免疫抑制剂，如硫唑嘌吟、他克莫司、吗替麦考酚酯、环孢素、环磷酰胺等。非激素类免疫抑制剂在糖皮质激素减量过程中可减少病情波动。(3)靶向免疫治疗靶向免疫治疗是以免疫细胞、补体、新生儿Fc受体以及细胞因子为靶点的治疗性抗体或拮抗剂。目前研发的靶向免疫治疗药物主要分为以下3类：①直接或间接靶向B细胞的利妥昔单抗、伊比利珠单抗、贝利木单抗及硼替佐米；②靶向抑制补体C5的依库珠单抗及zilucoplan;③靶向新生儿Fc受体、快速耗竭病理性IgG的艾加莫德等。临床上用于MG治疗的靶向免疫治疗药物主要包括被美国食品和药物监督管理局(FDA)批准使用的依库珠单抗、适应证外用药的利妥昔单抗以及治疗AChR-全身型MG(GMG)的艾加莫德。(4)静脉注射人免疫球蛋白(IVIG)或血浆置换IVIG与血浆置换主要用于病情快速进展、危及生命的情况，如肌无力危象、严重的球麻痹所致吞咽困难、肌无力患者胸腺切除术前和围手术期治疗。IVIG及血浆置换多于使用后5~10d左右起效,可使绝大部分患者的病情得到快速缓解，作用可持续2个月左右。为达到持续缓解，可在IVIG及血浆置换起效后同时启动免疫抑制治疗。在稳定的中、重度MG患者中重复使用并不能增加疗效或减少糖皮质激素的用量。需要注意：伴有感染的患者慎用血浆置换，宜在感染控制后使用；如血浆置换期间发生感染则要积极控制感染，并根据病情决定是否继续进行血浆置换。IVIG与血浆置换在严重MG中的疗效相当，注意在使用IVIG治疗后4周内不建议进行血浆置换，可能影响IVIG的效果°IVIG在轻型MG或眼肌型MG（OMG）患者中的疗效不确定，对于MuSK-MG，推荐使用血浆置换。此外，IVIG还可用于难治性MG或者免疫抑制剂治疗有禁忌的MG患者。（5）胸腺切除伴胸腺瘤MG:对合并胸腺瘤的MG应尽早行胸腺切除手术，扩大胸腺切除已成为治疗胸腺瘤及合并胸腺增生MG的标准手术方式。非胸腺瘤OMG:对其他治疗无效的眼肌型患者可行胸腺切除。非胸腺瘤GMG:推荐在疾病早期行胸腺切除，可减少其他免疫抑制剂使用。需要注意：胸腺切除需在患者病情相对稳定，能够耐受手术的情况下进行。若症状严重，除非高度怀疑恶性胸腺瘤，可先给予相应治药物对症治疗湖B8切暧术一1（^"中3-^勃1-质瞄曜-尸 吗替壶考酣药物对症治疗湖B8切暧术一1（^"中3-^勃1-质瞄曜-尸 吗替壶考酣SE/ 棚硼酿两抑制剂审氤蝶略|Acti/npciEritijl|嶙曲乙欧剧瞄碱制朗懈翩明图3MG的主要治疗方式05治疗MG过程中需注意的事项MG患者慎用药物包括：部分激素类药物、部分抗感染药物（如氨基糖苷类抗生素等以及两性霉素等抗真菌药物）、部分心血管药物（如利多卡因、