早产儿的临床问题与护理

早产儿的临床问题与护理第一页，共五十四页，编辑于2023年，星期三

第二页，共五十四页，编辑于2023年，星期三及时发现早产儿发生的各种临床问题，进行正确处理，对提高早产儿存活率和生存质量非常重要。随着围产医学技术的迅速发展，越来越多的早产儿的生命得到挽救。

第三页，共五十四页，编辑于2023年，星期三

新生儿胎龄未满37周(小于259天),不论其出生体重大小，均称为早产儿（或未成熟儿）。早产儿由于各器官发育尚不成熟，生活能力较弱，生后容易发生多种并发症累及多个器官系统，因此其发病率、死亡率均较高。第四页，共五十四页，编辑于2023年，星期三出生时的问题和处理(一)了解病史：对预计可能发生早产者，新生儿医师要尽早参与，详细询问病史，了解孕期母亲和胎儿情况，早产的可能原因，评估分娩时可能发生的情况，为出生时处理做准备。(二)积极复苏：早产儿出生时产科合并症较多，窒息发生率较高，出生时要积极实施新法复苏，动作要快且轻柔，产科与新生儿科医师要密切合作。复苏后要仔细评估全身状况。第五页，共五十四页，编辑于2023年，星期三早产儿根据体重分类低体重儿（LBW）：指出生体重(

生后1小时内测量

)不足

2500g

的新生儿极低体重儿（VLBW）：指出生体重(

生后1小时内测量

)不足

1500g

的新生儿超极低体重儿（ELBW）指出生体重(

生后1小时内测量

)不足

1000g

的新生儿第六页，共五十四页，编辑于2023年，星期三二、新生儿早期的问题和处理(一)保暖：产房温度应保持27℃～28℃。擦干、放在预热的暖箱中。适中温度湿度一般为60％～70％，超低出生体重儿暖箱湿度采用较高的湿度。为保持暖箱温度恒定，各种操作尽量在暖箱中进行，如须暂时离开暖箱亦应保暖。第七页，共五十四页，编辑于2023年，星期三

第八页，共五十四页，编辑于2023年，星期三第九页，共五十四页，编辑于2023年，星期三呼吸问题

1、呼吸不规则、呼吸暂停，常见青紫发作。

2、呼吸表浅，呼吸快，常有肺膨胀不良。

3、气体交换差，易缺氧。

4、肺炎、肺不张。

5、易患肺透明膜病（HMD）。第十页，共五十四页，编辑于2023年，星期三呼吸管理1．一般吸氧：包括头罩吸氧、鼻导管吸氧和暖箱吸氧。早产儿吸氧必须监测经皮血氧饱和度，严格控制吸入氧浓度，根据血氧饱和度或血气检测调整吸入氧浓度，一般将SpO维持在90％左右即可，不宜高于95％。

2．持续气道正压呼吸：对轻度或早期NRDS、湿肺、呼吸暂停、感染性肺炎等病例可使用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP)，及时使用CPAP可减少机械通气的使用。3．机械通气：如用CPAP后病情仍继续加重、PaCO升高(>60～70mmHg)、PaO2下降(<50mmHg)则改用机械通气。4．肺表面活性物质的应用：对诊断或疑诊NRDS者应给肺表面活性物质(PS)治疗第十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期三呼吸管理5．呼吸暂停的防治：①加强监护：包括仪器监护、医师护士的密切观察。将患儿头部放在中线位置，颈部姿势自然，以减少上呼吸道梗阻。②刺激呼吸：发生呼吸暂停时予托背、弹足底，出现青紫需气囊给氧。③药物治疗：氨茶碱、枸橼酸咖啡因、纳络酮④其他治疗：鼻塞CPAP、机械通气第十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期三(三)动脉导管开放(PDA)的处理1.限制液体量：2.药物:消炎痛、布洛芬3.手术治疗第十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期三(四)保持血糖稳定1．低血糖症：不论胎龄和出生体重，凡血糖低于2．2mmol／L(40mg／d1)，为低血糖症，早产儿出生后应常规血糖监测，每天3～4次，直到血糖稳定。反复发生低血糖易导致脑损伤，应积极治疗：①早期喂养：对可能发生低血糖症者生后1h即开始喂5％葡萄糖，生后2～3h开始喂奶。②静脉滴注葡萄糖：血糖低于2．2mmol／L(40mg／d1)不论有无症状，应给10％葡萄糖6～8mg／(kg·min)静脉滴注，如血糖低于1．6mmol／L(30mg／d1)应给10％葡萄糖8～10mg／(kg·min)静脉滴注，维持血糖在正常范围。对反复发生或顽固性低血糖症，应进行病因治疗。第十四页，共五十四页，编辑于2023年，星期三(四)保持血糖稳定2．高血糖症：血糖超过7mmol／L(125mg／d1)为高血糖症，主要病因有静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快；应激性高血糖症；药物性高血糖症。高血糖患儿可出现尿糖和渗透性利尿，甚至发生脱水(为高渗性脱水)，出现烦躁不安，而脱水体征不明显。防治：①监测血糖：出生数天要监测血糖，根据血糖水平调整葡萄糖输注量和速度；②控制葡萄糖滴入速度：稀释药物用5％葡萄糖；③使用胰岛素：如血糖持续超过15mmol／L(270mg／d1)，其他治疗方法未奏效时可应用胰岛素，开始剂量0．1U／(kg．h)静脉滴注维持，密切随访血糖，根据血糖结果调节剂量。第十五页，共五十四页，编辑于2023年，星期三(五)早期黄疸的防治：早产儿胆红素代谢能力差，血脑屏障未成熟、血清白蛋白低，常伴有缺氧、酸中毒、感染等，易使游离胆红素通过血脑屏障，发生胆红素脑病。第十六页，共五十四页，编辑于2023年，星期三应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄所达到的总胆红素值，决定治疗方法，选择光疗或换血疗法第十七页，共五十四页，编辑于2023年，星期三(六)早产儿脑损伤的防治1．颅内出血：预防主要措施包括：维持血压稳定和血气正常，保持体温正常，避免液体输入过多过快、渗透压过高，减少操作和搬动、保持安静。生后常规用VitK1、影像学检查。第十八页，共五十四页，编辑于2023年，星期三(六)早产儿脑损伤的防治2．脑室周围白质软化(PVL)：PVL与早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO、低血压、感染等因素有关，多发生在极低或超低出生体重儿。临床症状不多，可表现为抑制、反应淡漠、肌张力低下，严重者发生脑瘫。对出生体重<1500g者在生后第3天可进行床旁头颅B超检查，以后定期随访，必要时行头颅CT或MRI检查。PVL尚无有效的治疗方法，重在预防。对已发生的早产儿PVL，应定期随访头颅B超和神经行为测定，强调在新生儿期开始康复治疗，减少后遗症。第十九页，共五十四页，编辑于2023年，星期三三、稳定期的问题和处理(一)感染的防治：预防为主：要严格遵守消毒隔离制度，尽可能减少接触患儿，必须认真洗手，减少侵袭性操作。对可疑感染者应做血培养、C反应蛋白、血常规、血气分析、尿培养、胸片等检查。治疗：抗感染药物、支持疗法，可使用静脉丙种球蛋白(IVIG)或冰冻血浆。第二十页，共五十四页，编辑于2023年，星期三(二)消化问题的处理1．坏死性小肠结肠炎(NEC)的防治：早产儿易发生NEC，要积极防治，主要防治措施有：①禁食：对有可能发生NEC的患儿可先禁食1～2d，观察病情的发展，计划下一步治疗。对确诊的患儿，症状轻者禁食3～5d，重者禁食7～10d，大部分患儿同时需要胃肠减压。禁食期间营养和液体主要从肠外营养液补充，可以从周围静脉滴入。待腹胀、呕吐消失、肠鸣音恢复、食欲恢复，才可开始喂奶，以新鲜母乳为宜，或可用早产儿配方奶。从少量开始(3～5ml／次)，逐渐缓慢加量，如胃中有积乳则不加量或降至前一次量。加奶后如症状复发，需再次开始禁食。第二十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期三(二)消化问题的处理②防治感染：根据细菌学检查结果选用抗生素，在未报告前可用头孢第三代抗生素。③改善循环功能：NEC患儿常发生休克，休克原因多为感染性、低血容量或多脏器功能衰竭所致。需扩容，应用多巴胺和多巴酚丁胺等。④纠正水电解质紊乱：NEC患儿常发生水电解质平衡紊乱，需及时补液、纠正酸中毒和电解质紊乱。⑤外科治疗：肠穿孔和严重肠坏死需要外科手术治疗，切除坏死和穿孔的肠段。要密切观察腹部体征、动态跟踪腹部X线摄片表现，并与小儿外科医师密切联系，严密观察病情发展。第二十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期三

早产儿易发生胃食管反流，胎龄和体重越小发生率越高，胃食管反流常伴有吸入和呼吸暂停，需及时诊断和防治。诊断主要依据临床表现、同位素显象或食管下端24hpH检查。治疗措施主要有，①体位：头部和上身抬高30度，右侧卧位。②药物：可使用红霉素、吗叮林或西米替丁。2．胃食管反流的防治：第二十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期三(三)营养支持1．营养需求：①能量摄入：生后第1天30kcal／(kg·d)，以后每天增加10kcal／(kg·d)，直至100-120kcal／(kg·d)。②脂肪、糖、蛋白质需要量按比例分配。③其他：同时补充维生素、微量元素等。第二十四页，共五十四页，编辑于2023年，星期三2．喂养方法和途径：①经口喂养：是最好的营养途径，适用于吸吮、吞咽功能较好的早产儿。②胃管喂养：适用于吸吮、吞咽功能不协调的小早产儿，包括间隙胃管法和持续胃管法。对有严重窒息者应适当延迟肠道内喂养。第二十五页，共五十四页，编辑于2023年，星期三3．乳类选择：母乳对早产儿的免疫、营养和生理方面都更为有利，但对极低和超低出生体重儿，喂未强化人乳生长速率缓慢，需补充母乳强化剂。对无法母乳喂养者，可选用早产儿配方乳，它根据早产儿生理特点设计。第二十六页，共五十四页，编辑于2023年，星期三4．肠道外营养对较小的早产儿，肠道内喂养耐受性较差，要同时辅以肠道外喂养。脂肪和氨基酸用量，从每天0．5g／kg开始，每天增加0．5g／kg，一般最大剂量每天2-3g／kg。第二十七页，共五十四页，编辑于2023年，星期三(四)保持液体平衡生后第1天液体需要量50～60ml／kg，以后每天增加15ml／kg，直至最大150ml／kg。如患儿体重每天减轻超过2％～5％或任何时候体重减轻超过10％～15％，尿量少于0．5ml／(kg．h)超过8h，需增加液体量。第二十八页，共五十四页，编辑于2023年，星期三(五)听力筛查早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查，生后3～7d、30d各查1次，如筛查未通过，需做脑干诱发电位检查，做到早期发现、早期治疗。第二十九页，共五十四页，编辑于2023年，星期三四、新生儿后期的问题和处理(一)早产儿贫血的防治：包括急性贫血和慢性贫血，急性贫血通常为失血所致，慢性贫血常发生在生后2-3周，早产儿贫血较重者可影响生长发育，应积极治疗。第三十页，共五十四页，编辑于2023年，星期三(一)早产儿贫血的防治1．减少医源性失血：早产儿需做许多检查，取血标本，但应尽量减少抽血量，并每天记录取血量，要积极推广微量血或经皮检查方法。2．药物治疗：重组促红细胞生成素(EPO)、维生素E、铁剂3．输血：一般输浓缩细胞第三十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期三(二)早产儿胆汁瘀滞综合征的防治：由于早产、肠道外营养、感染等因素，一些较小的早产儿易发生胆汁瘀滞综合征，常在生后3～4周开始出现阻塞性黄疸。防治措施包括尽可能肠内喂养、减少肠道外营养的剂量和时间、防治感染，口服或静脉使用利胆中药。第三十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期三(三)支气管肺发育不良(BPD)的防冶应采取综合治疗措施：①呼吸支持③糖皮质激素④抗感染⑤营养支持第三十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期三(四)早产儿视网膜病(ROP)的防治由于早产儿视网膜发育未成熟，ROP发生率比较高，加强ROP的早期诊断及防治，降低ROP的发生率及致盲率已非常迫切。1．防治合并症：要积极治疗早产儿各种合并症，减少对氧的需要。2．合理用氧：严格控制吸入氧浓度和持续时间，经皮血氧饱和度不宜超过95％，避免血氧分压波动过大。第三十四页，共五十四页，编辑于2023年，星期三(四)早产儿视网膜病(ROP)的防治3．筛查：ROP早期诊断的关键在于开展筛查，由熟练的眼科医师进行筛查。筛查对象：出生体重<2000g的低体重儿和早产儿，不论是否吸过氧都应列为筛查对象。对发生严重合并症、长时间高浓度吸氧者，应重点筛查。筛查时机：生后第4周或矫正胎龄32周开始。筛查方法：用间接眼底镜或眼底数码相机检查眼底。第三十五页，共五十四页，编辑于2023年，星期三4．随访及处理：根据第1次检查结果决定随访方案，出现问题及时请眼科处理(表4)。眼底检查发现应采取的处理措施无ROP病变隔周随访1次，直至矫正胎龄42周I期病变隔周随访1次，直至病变退行消失Ⅱ期病变每周随访1次，直至病变退行消失Ⅲ期阈值前病变每周随访2～3次Ⅲ期阈值病变在72h内行激光或冷凝治疗Ⅳ期病变玻璃体切除术，巩膜环扎手术V期病变玻璃体切除术第三十六页，共五十四页，编辑于2023年，星期三五、积极护理对早产儿需进行特别护理，专人负责，应特别注意下列情况：(一)环境舒适：灯光柔和，一般在保暖箱上盖深颜色的小被单，减少光线刺激，同时要减少噪音。(二)减少不良刺激：尽量减少不必要的操作，必须的操作尽量集中在一起进行。第三十七页，共五十四页，编辑于2023年，星期三五、积极护理(三)消毒隔离：严格消毒各种仪器，各种操作要严格无菌。(四)仔细观察：至少每2小时记录1次,有特殊及时记录。(五)严密监护：随时监护SpO率、呼吸、血压、血气分析、血电解质等。第三十八页，共五十四页，编辑于2023年，星期三五、积极护理(六)发育护理措施：对早产儿还要采取一些积极的发育护理措施，促进发育，减少后遗症发生率，如肌肤抚触、被动运动操、视觉听觉刺激等。第三十九页，共五十四页，编辑于2023年，星期三六、出院后的随访早产儿出院后必须随访，第1年的前半年应1～2个月随访1次，后半年2～3个月随访1次，以后仍需半年随访1次。随访的重点是神经系统发育，做行为测试、头颅B超或CT、脑电图等检查，随访过程中如发现问题，应及时将患儿转给相关科室采取干预措施。同时指导家长进行正确护理和喂养。第四十页，共五十四页，编辑于2023年，星期三护理个案分析病例介绍：患儿王宝宝A,男,8天,入院后第8天。患儿因“胎龄27+5周，出生体重低，生后10分钟”收住，系G1P1，胎龄27+5周，顺产娩出，双胞胎之A，出生Apgar评分10分，出生体重1050g，患儿呼吸费力，无发绀，呻吟不安，即拟“早产儿、极低体重儿、双胎儿”收住。入院时查体：体温不升（即<35℃）、P：150次/分、R：68次/分、BP：44/24（32）mmHg，早产儿貌，肤色红润，呼吸稍费力，无发绀，肢端冷，前囟平，反应好，四肢肌张力低下，血糖：72mg/dl。入院后予置35℃暖箱后体温渐正常，气管插管，气管内用固尔苏，NCPAP供氧，呼吸费力有所好转，第二天出现呼吸暂停，刺激后恢复，医嘱予氨茶碱兴奋呼吸中枢后呼吸暂停仍频繁予上呼吸机。静脉补液，禁食3天后鼻饲奶，已渐加奶至5mlq2h，血糖正常，大便少，小便正常，曾双下肢有轻度硬肿，现已消退。患儿黄疸经兰光光疗，有反复加重。第四十一页，共五十四页，编辑于2023年，星期三

什么是“早产儿貌”？第四十二页，共五十四页，编辑于2023年，星期三什么是“早产儿貌”？早产儿体重一般在2500g以下，身长不足47cm，皮肤红嫩、水肿发亮，胎毛、胎脂多，皮下脂肪少，指(趾)甲软，不超过指(趾)端，肌张力低下。头相对较大，有细软的头发，耳廓软，缺乏软骨，耳舟不清楚，乳晕隐约可见，乳腺结节一般易触到。肋间肌无力，呼吸时胸壁不凹陷，腹壁薄弱，易发生脐疝。足底光滑，纹理少，仅在足前部见到1～2条足纹。男性睾丸未降或未全降，女性大阴唇不能遮盖小阴唇。第四十三页，共五十四页，编辑于2023年，星期三什么是“中性温度”？

第四十四页，共五十四页，编辑于2023年，星期三什么是“中性温度”？

“中性温度”又可称“适中温度”系指能维持正常体温及皮肤温度的

最适宜的环境温度，此温度下，身体耗氧量最少，蒸发散热量最少，新陈代谢最低。第四十五页，共五十四页，