放疗在结直肠肿瘤课件

放疗在结直肠肿瘤

综合治疗中的应用

2009年美国癌症病种死亡比例

ONS=Othernervoussystem.Source:AmericanCancerSociety,2009.26%Lung&bronchus15%Breast

9%Colon&rectum6%Pancreas5%Ovary4%Non-Hodgkinlymphoma3%Leukemia

3%Uterinecorpus2%Liver&intrahepaticbileduct2%Brain/ONS25%AllothersitesMen292,540Women269,800Lung&bronchus30%Prostate9%Colon&rectum9%Pancreas6%Leukemia4%Liver&intrahepatic4%bileductEsophagus4%Urinarybladder3%Non-Hodgkinlymphoma3%Kidney&renalpelvis3%Allothersites25%全球大肠癌发病状况(1)?中国结直肠癌发病率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位

?死亡率仅次于肺、肝、胃癌位于第四位

?每年10万以上患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加

?规范治疗、提高生存率是重中之重

14.515.117.28.38.69.905101520200020022005发病死亡万（人数）

杨玲等.中国卫生统计，2005；22（4）：218-231中国发病状况

资料来源：Jemal.CACancerJClin.

2008;58:71.局部侵犯

远处转移

区域侵犯

不同分期相应的5年生存率

Survival

(%)

90%68%10%0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

68%90%区域侵犯

远处转移

19%39%36%诊断分期

局部侵犯

全球大肠癌发病状况(2)TNMstage5ysurvivalⅠ

T1-2N0M090%ⅡAT3N0M060%-85%ⅡBT4N0M0ⅢAT1-2N1M025%-65%ⅢBT3-4N1M0ⅢCAnyTN2M0Ⅳ

anyTanyNM15%-7%直肠癌术后5年生存率

全球大肠癌发病状况(3)5yrelativeOSofCRC

2001-2007,66.0%1996-2000,63.6%;1993-1995,60.1%;1990-1992,61.4%;1987-1989,59.8%;1984-1986,57.9%;1981-1983,54.3%;1978-1980,51.4%;1975-1977,50%;

theimprovementof5-yearsOSisattributableto:（1）dagnosisatearlystage;（2）MDT（3）optimalsurgery(TME);（4）moreagentsavailable;（5）chemoradiation

inrectalcancer全球大肠癌发病状况(4)Maincausesoffailure：

（1）Localrecurrenceafterradicalsurgery：

T1-2N0M0:<10%;T3N0M0、T1N1M0:15%~35%;T3-4N1-2M0:45%~65%（2）metastases全球大肠癌发病状况(5)直肠癌的辅助治疗

?术后放疗

?术前放疗

?术前放化疗

?

术后放化疗

?TME需要辅助治疗？

Whatisthestandardadjuvanttherapyforresectablecolorectalcancer？

Question1：

whichisbetterpostoperativeRTorsurgeryaloneforrectalcancer?(术后放疗vs单纯手术）

？

术后放疗vs单纯手术

Lancet,358:1291-1304,20017项术后放疗RCT荟萃分析:局部复发率

Question2：

whichisbetterpreoperativeRTorsurgeryaloneforrectalcancer?(术前放疗vs单纯手术）

？

单纯术前放疗的疗效

研究组年代

治疗组

病例数

总量/单次量（Gy）

手术间隔(天）

5y局部复发率（%）

p5yOS（%）

p美国VASOGⅠ(1975)RT+S20/21429<0.0543.40.042S4031.6美国VASOGⅡ

(1986)RT+S18031.5/1.75立即

10<0.0550.30.997S1812149.6英国MRCⅠ(1984)RT+S2775/5754.40.7

41.7>0.9S27220/2752.940.0英国MRCⅡ(1996)RT+S13940/245400.04310.10S1405228欧洲EORTC(1988)RT+S22434.5/2.311150.00351.60.69S2263049斯德哥尔摩Ⅰ(1990)RT+S42425/57不详

<0.0136NSS42536斯德哥尔摩Ⅱ

(1996)RT+S27225/5710<0.05不详

不详

S28521Goldberg(1994)RT+S22815/5217<0.0539NSS2392440Marsh(1994)RT+S14320/5712.80.000130.10.21S14136.530.5瑞典（1997）

RT+S57325/5711<0.001580.004S5742748荷兰（2001）

RT+TME92425/5<102.4<0.001

82(2y)0.84TME9378.281.8(2y)分层分析显示，对Duker'sB,C局控率尤为有效，对Duker'sA无效

可切除直肠癌术前放疗价值何在？

1、Preoperativeradiotherapyforresectablerectalcancer:Ameta-analysis.

CammaC,GiuntaM,FioricaF,etalJAMA2000,284:1008-1015.

14个可切除直肠癌的术前放疗随机对照研究，n=6426，Duker'sB,C

（1）术前放疗显著降低局部复发率（OR=0.49；95%CI，0.38-0.62，p<0.001）

（2）显著降低总死亡率（OR=0.71；95%CI，0.61-0.82，p<0.001）

2、Adjuvantradiaotherpyforrectalcancer:Asystermaticoverviewof8507

patientsfrom22randomisedtrails.(Colorectalcancercollaborativegroup)Lancent,2001,358:1291-1304.Trial总剂量

分次数

生物效应剂量

射野大小

PMH

500cGy17.5P

VASOGI20001024.0P

MRC50017.5P20001024.0PVASOGII31501837.0PPAStockholm

2500

5

37.5PPA

EORTC34501542.4PPANorway

31501837.0PPA当BED>30Gy时，能显著降低局部复发率（45.9%vs52.9%，p<0.00001）、癌症死亡率，提高OS?使用的总剂量、分次剂量和射野大小差异较大

P=Pelvis;PPA=PelvisandPara-aortics20世纪90年代，术前放疗是欧洲国家Ⅱ/Ⅲ直肠癌的标准治疗模式

术前放疗对低位直肠癌括约肌功能保存的影响

1、直肠癌浸润生长的特点：病理学家证实，直肠癌很少沿着直肠壁

纵轴方向浸润，仅2.5%的患者浸润长度>2.5cm，手术切缘据肿瘤

>2cm与<2cm局部控制率无差异。

2、因此，肿瘤距肛管>3cm，术前放疗后，可通过肿瘤退缩，降

期，提高保肛率。

3、2个随机临床研究：lyonR90-01、lyonR90-02Influenceoftheintervalbetweenpreoperativeradiationtherapyandsurgeryondownstagingandontherateofsphincter-sparingsurgeryforrectalcancer.

ThelyonR90-01randomizedtrail.JClinOncol,1999,17:2396.

入组标准：T2-3N0-3M0，距肛门5.7cm(1-11cm)，DT39Gy/13f<2w6-8wp例数（n）

99102总反应率(%)53.171.70.007病理降期（%）

10.3260.005保肛率（%）

68790.27肿瘤距肛缘<5cm（%）

2341NS3年OS（%）

7873NS局控率（%）

78.880.4NS观察手术间隔的影响：<2wvs.6-8w该试验说明：

1、肿瘤距肛门>6cm，否则，即使术前

放疗，也很难保肛；

2、术前放疗后，手术间隔时间4-6w

即

可，太近，手术并发症多；太长，

放射区域纤维化。

Improvedsphincterpreservationinlowrectalcancerwithhigh-dosepreoperativeradiotherapy

ThelyonR90-02randomizedtrail.JClinOncol,2004,22:2404-2409.

入组标准：T2-3NxM0，距肛门≦6cm，肿瘤侵犯周径<2/3，

照射剂量：低剂量组—DT39Gy/13f

高剂量组—DT39Gy/13f+腔内46Gy

观察不同剂量对保肛率的影响

低剂量组

高剂量组

p例数（n）

4343pCR(%)2240.004病理降期（%）

10.3260.005保肛率（%）

40760.042年DFS（%）

8892NS?直肠癌多为腺癌，对放、化疗敏感性不高；

?从诊断—新辅助治疗—手术，需两月时间，对放化疗不敏感者，术前新辅助治疗获益少，可能延误病情；

?目前术前放化疗有一定盲目性，无法预测放、化疗的敏感性。

?早期直肠癌，术前放化疗存在过度治疗的问题。

?新辅助治疗后CR者，是否仍需手术，目前还有争议。（CR≠pCR)

直肠癌术前放化疗存在的问题（1）

对可切除的Ⅱ/Ⅲ直肠癌术前放疗价值小结

?降低局部复发率，癌症相关死亡率；

?BED>30Gy可提高保肛率，延长OS；

?注意照射技术与照射范围，以降低放疗相关并发症；

?放疗后手术切除的最佳间隔时间为4-6w；

?Ⅰ期术前放疗无获益，术前有效分期很重要。

?术前分期为T3-4，N+，12cm以下直肠癌需进行新辅助放化疗

?新辅助放化疗多采用常规分割照射，DT50Gy/25f

?放化疗后4-6周手术治疗

?术后需继续巩固放/化疗

直肠癌术前放化疗的指征

?

有利点

?

不利点

?早期（T1-2N0M0)过度治疗

?降低分期，提高切除率

?减少术中肿瘤种植

?低位直肠癌增加保肛机会，提高生活质量

?术前小肠位于腹膜返折线上，未粘连固定，

小肠不良反应发生率低

?肿瘤细胞氧合好，对射线敏感

直肠癌术前精确分期很重要

Question3：

whichisbetterpreoperativeCRTorpreoperativeRT?术前放化疗vs术前放疗？

FFCD9203EORTC22921RT46GyRT46Gy+5FU/LVRT45GyRT45Gy+5FU/LVPathologicalcompleteresponse3.6%11.4%▲

5.3%13.7%▲

5-ylocalrecurrence16.5%8.1%★

17%8%★

5-ydiseasefreesurvival55.5%59.4%54.4%56.1%5-yoverallsurvival67.9%67.4%64.8%65.8%▲

p<0.001;★

P<0.01

Result；术前CRT优于SCRT1、pCR：15%vs1%；

2、downingTstage;3、sphinctersparing：58%vs61%，p=0.57欧洲各国主张：SCRT+S北美各国主张：CRT+SPolandQuestion4：

whichistheoptimalsetting:preoperativeorpostoperativechemoradio?

术前放化疗vs术后放化疗？

直肠癌根治术后单纯放疗随机分组研究

—盆腔复发率

Nosurvivalbenefitinalltrials!StudyGy/F单纯手术

手术+放疗

P值

复发数/总数

%复发数/总数

%Odense50/2557/2502346/24419NSMRC340/2079/2353448/23421<0.01GITSG40-48/23-2627/1062515/96

16NSNSABP46.5/26

45/1842430/184160.06EORTC46/23

30/883425/8430

NSRotterdam50/25

28/84

3321/88

24NSⅡ/Ⅲ直肠癌根治术后同步放化疗的随机分组研究

术后CRTvs术后RT术后CRTvs术后CT术后CRTvsS随机分组

局部复发率

5yDFS5yOS(%)p(%)p(%)pGTSG-7175(1985年)post-CRT700.009

580.005S4645Mayn/NCCTG794751(1991年)post-CRT(n=104)13.50.036590.002580.025post-RT(n=100)253748Norway(1997年)post-CRT(n=66)120.01640.05640.01S(n=70)304650NSABPR02(2000年)post-CRT(n=346)80.02660.89p