脑卒中一级预防课件

卒中一级预防我国卒中负担沉重：卒中高居我国居民死因首位

且患病率和死亡率仍呈一路攀升态势死亡率（1/10万）2003~2014年中国居民脑血管病死亡率变化趋势中国心血管病报告2015

患病率（‰）

（年）1993-2008年中国城乡脑血管病患病率变化趋势

（年）做好一级预防意义重大！2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41减少脑血管病经济负担的最佳途径还是预防，特别应强调一级预防，即针对脑血管病的危险因素积极地进行早期干预预防，减少卒中的发生循证不断丰富，

中外最新卒中一级预防指南相继更新2014AHA/ASA卒中一级预防指南12015中国脑血管病一级预防指南21.MeschiaJF,etal.

Stroke.2014Dec;45(12):3754-832.

2.2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41主要内容1卒中危险因素2卒中风险评估3危险因素控制4抗栓治疗选择5动脉狭窄处理主要内容1卒中危险因素2卒中风险评估3危险因素控制4抗栓治疗选择5动脉狭窄处理INTERSTROKE：人群卒中风险因素危险因素OR(99%CI)人群危险因素对卒中风险之比,%(99%CI)高血压2·64(2·26–3·08)34.6(30.4–39.1)吸烟2·09（1·75–2·51）18.9(15.3–23.1)腰臀比1·65,（1·36–1·99）26.5(18.8–36.0)饮食风险评分1·35（1·11–1·64）18.8(11.2–29.7)体力活动0·69（0·53–0·90）28.5(14.5–48.5)糖尿病1·36（1·10–1·68）5.0(2.6–9.5)酒精摄入1·51（1·18–1·92）3.8(0.9–14.4)心源性因素2·38（1·77–3·20）6.7(4.8–9.1)脂蛋白B与A1比值1·89（1·49–2·40）24.9(15.7–37.1)心理应激1·30（1·06–1·60）4.6(2.1–9.6)抑郁1·35（1·10–1·66）5.2(2.7–9.8)Lancet.2010;376,112-123卒中危险因素MeschiaJF,etal.

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年龄低出生体重种族遗传因素一般不可控危险因素卒中危险因素高血压糖尿病血脂异常房颤其他心脏病吸烟无症状颈动脉狭窄营养与饮食缺乏身体活动肥胖证据充分的可控危险因素2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41卒中危险因素证据欠充分的潜在可控危险因素

偏头痛、代谢综合征、饮酒、药物滥用、睡眠呼吸障碍、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、炎症和感染代谢综合征饮酒高同型半胱氨酸血症睡眠呼吸紊乱高凝状态炎症和感染偏头痛证据欠充分的潜在可控危险因素2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41主要内容1卒中危险因素2卒中风险评估3危险因素控制4抗栓治疗选择5动脉狭窄处理2015中国新指南

增添首次卒中风险评估2015中国脑血管病一级预防指南评估个体首次发生卒中的风险无论对患者还是对医护人员都是有帮助的使用风险评估工具可识别卒中高危人群，对高危个体可起到警示作用，促使他们及早重视预防并注意监测自身的危险因素，以及评价治疗和干预的效果2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41中国新指南推荐意见使用经过验证的卒中风险评估工具有助于识别卒中高风险人群和可能从干预治疗中获益的人群，但对于筛检出的高危个体，具体治疗还应根据其整体风险状况确定个体化方案(Ⅱ级推荐，B级证据)。2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41主要内容1卒中危险因素2卒中风险评估3危险因素控制4抗栓治疗选择5动脉狭窄处理健康生活方式健康生活方式对卒中高危人群的一级预防作用结果：平均随访时间为9.8年，共确诊1,062例卒中事件。随着健康生活方式因子数的增加，总体卒中风险和各类卒中事件风险均随之下降。健康生活方式因子数为全部5种的男性患者相比0或1种因子的男性患者，总体卒中的多变量相对风险为0.28[95%置信区间0.14-0.55]，缺血性卒中和出血性卒中的多变量相对风险分别为0.31[0.15-0.66]，0.32[0.04-2.51]。结论：在卒中风险较高的男性患者人群中，健康生活方式会使卒中风险大大降低。Neurology.2015;84:2224-2228高血压是卒中首要可控危险因素GaciongZ,etal.CurrHypertensRep.2013;15(6):559-74全球51%的卒中死亡及54%的卒中发作均归因于高血压BP＞160/95mmHg的高血压患者卒中发病率是血压正常者的30倍以上卒中发病率血压正常者血压＞160/95mmHg者30倍全球51%的卒中死亡归因于高血压全球54%的卒中发作与2010中国指南不同，中美新指南

均推荐家庭自测血压和个体化治疗积极推荐家庭自测血压方式以促进血压控制（I级推荐，A级证据）。若能有效降压，各类抗高血压药物均应推荐以降低卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗（I级推荐，A级证据）。2014AHA/ASA卒中一级预防指南12015中国脑血管病一级预防指南21.MeschiaJF,etal.

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2.2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41为改善血压管理，推荐自我血压监测（I级推荐，A级证据）。成功降低血压在减少卒中方面比一个特定剂的选择更重要，在病人的特点和药物耐受性的基础上治疗应个体化（I级推荐，A级证据）。2015中国新指南关于高血压的推荐意见：

降压目标值患者类型推荐意见普通高血压患者应将血压降至<140/90mmHg伴糖尿病或肾病的高血压患者依据其危险分层及可耐受性还可进一步降低血压。(I级推荐，A级证据)。老年人（≥65岁）收缩压可根据具体情况降至<150mmHg(I级推荐，A级证据)；但如能耐受，应进一步降低(I级推荐)2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-412015中国新指南关于高血压的推荐意见：

特殊人群降压目标值更新2010版推荐伴有糖尿病或肾病患者最好降至<130/80mmHg(I级推荐，A级证据)。2015版推荐伴糖尿病或肾病患者依据其危险分层及可耐受性在140/90mmHg基础上还可进一步降低血压。(I级推荐，A级证据)。1.

2010《中国卒中一级预防指南》.中华神经科杂志.2011;44(4):282-2882.2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41new糖尿病推荐意见有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖(I级推荐)，必要时测定糖化血红蛋白、糖化血浆白蛋白或糖耐量试验糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。2～3个月血糖控制仍不满意者，应使用口服降糖药或胰岛素治疗糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在140/90mmHg以下，可依据其危险分层及耐受性进一步降低(I级推荐，A级证据)。糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药可有效降低卒中的风险(I级推荐，A级证据)。不推荐他汀类药物与贝特类药物联合应用预防卒中(B级证据)。2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41血脂异常与缺血性卒中密切相关总胆固醇每升高1mmol/L甘油三酯每升高1mol/L亚太组织合作研究项目通过对352033名受试者的研究发现，总胆固醇每升高1mmol／L，卒中的发生率可增加25%125%缺血性卒中发生率15%缺血性卒中风险Zhangx,etal.IntJEpidemiol.2003;32(4):563-572FreibergJJ,etal.JAMA.2008Nov12;300(18):2142-52哥本哈根城市前瞻性心脏队列研究发现，非空腹甘油三酯水平每增加1mol/L(88.545mg/dL)，缺血性卒中风险增加15％2中国新指南对于血脂异常的主要推荐意见:

积极筛查卒中高危或极高危患者，启动他汀治疗推荐意见推荐强度证据等级40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查；卒中高危人群建议定期(6个月)检测血脂Ⅰ——血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应进行治疗性生活方式改变，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗，药物选择应根据患者的血脂水平及血脂异常分型决定Ⅰ——血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管病患者为卒中高危/极高危状态，此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用改变生活方式和他汀类药物治疗，将LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dL）以下或使LDL-C水平比基线时下降30％-40％ⅠA2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41根据风险评估，进行危险分层，尽早识别目标患者，是血脂管理治疗决策的基础ASCVD通常是由大量危险因素所致，因此应根据个人的总体CV风险进行CVD预防，风险越高，治疗措施的力度应越强2016ESC/EAS血脂指南12016中国血脂指南2CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.[Epubaheadofprint]中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-953评价ASCVD总体危险，不仅有助于确定血脂异常患者调脂治疗的决策，也有助于临床医生针对多重危险因素，制定出个体化的综合治疗决策，从而最大程度降低患者ASCVD总体危险多部指南明确推荐他汀

用于心脑血管疾病一级预防StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g4356JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.[Epubaheadofprint]中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）.中国循环杂志.2016;31(10):937-953JAMA.2016,316(19):1997-20072014年NLA血脂异常管理建议32014年NICE血脂管理指南22013ACC降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险胆固醇管理指南12016ESC/EAS血脂异常管理指南42016中国成人血脂异常防治指南5他汀类药物用于心脑血管疾病一级预防USPSTF《成人心血管疾病一级预防他汀使用》建议声明6他汀用于心血管疾病一级预防，

显著减少心血管事件风险ChouR,etal.JAMA.2016;316(19):2008-2024.doi:10.1001/jama.2015.15629全因死亡风险-14%P＜0.003心血管死亡风险-31%P=0.00395%CI0.62-0.82卒中风险-29%95%CI0.57-0.71心肌梗死风险-36%95%CI0.63-0.78复合心血管事件风险-30%他汀vs.对照美国预防服务工作组(USPSTF)共纳入了19项RCT研究，71,344例有CVD风险但无CVD病史的患者（平均年龄51-66岁），大多数为白人和男性，随访时间6个月-6年（平均3年），对比了他汀与对照治疗对于临床获益和风险的影响。否ASCVD他汀获益组(>21岁)心脏健康生活习惯是ASCVD预防的基础。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL-C70-189mg/dL的40-75岁患者，每4-6年重新估算10年ASCVD风险2013ACC降低成人ASCVD风险胆固醇管理指南:

明确强化他汀治疗的4类ASCVD获益人群临床ASCVDLDL-C≥190mg/dL糖尿病1或2型40-75岁估算10年ASCVD风险≥7.5%且年龄40-75岁是≤75岁高强度他汀>75岁或不适合高强度他汀中强度他汀是高强度他汀是中高强度他汀是中强度他汀10年ASCVD风险≥7.5%高强度他汀否根据汇总队列公式估算10年ASCVD风险否他汀预防ASCVD获益尚不确定30%-50%≥50%高强度他汀中强度他汀LDL-C降幅StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934我国卒中二级预防指南2014版和2014NLA血脂异常管理建议指出1,2指南对于“中-高强度他汀”的定义*药理学研究证实，瑞舒伐他汀在亚裔人群的血药浓度是高加索人群的2倍3。瑞舒伐他汀40mg禁用于亚裔人群4中等强度：LDL-C降低30%-50%高强度：LDL-C降低≥50%高强度他汀治疗中等强度他汀治疗LDL-C降幅≥50%的日剂量LDL-C降低30%-50%的日剂量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10-20mg氟伐他汀40mgbid氟伐他汀XL80mg洛伐他汀40mg匹伐他汀2-4mg普伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀5-10mg辛伐他汀20-40mg中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015,48(4):258-73JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-882013CrestorPIrevisedAugust2013瑞舒伐他汀EMA处方信息Published2013-7-21,http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Crestor_29/WC500010495.pdf2014英国NICE血脂指南明确推荐

阿托伐他汀作为心血管疾病预防的一线降脂治疗RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g43562014年7月，英国NICE血脂指南发布，对心血管疾病一级/二级预防的他汀治疗策略提出新推荐：阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐*在中国可根据患者实际情况酌情考虑使用合适剂量人群他汀推荐一级预防(用QRISK2评估10年CVD风险≥10%的人群)阿托伐他汀20mg1型糖尿病(年龄40岁以上，或患病超过10年，或有确诊肾脏疾病，或伴有其它心血管危险因素的患者)阿托伐他汀20mg2型糖尿病(用QRISK2评估10年CVD风险≥10%的人群)阿托伐他汀20mg二级预防阿托伐他汀80mg*慢性肾脏疾病(CKD)（心血管疾病的一级、二级预防）(eGFR<60mL/min/1.73m2和/或蛋白尿)阿托伐他汀20mg他汀不耐受时，可考虑非他汀类药物对于他汀类药物无法耐受的患者，可以考虑采用非他汀的降脂疗法，例如贝特类、依折麦布、烟酸等，但这些药物降低卒中风险的作用尚未得到证实（Ⅲ级推荐，C级证据）可以考虑将烟酸用于HDL-C降低或脂蛋白（a）升高者，但其对预防缺血性卒中的作用尚未得到证实。因烟酸治疗有增加肌病的风险，应谨慎使用（B级证据）。可考虑贝特类药物用于高甘油三酯血症患者，但其对缺血性卒中预防的有效性尚未得到证实（Ⅲ级推荐，C级证据）。2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41吸烟是卒中的重要危险因素RodriguezBL,etal.Stroke.2002Jan;33(1)230-6HeY,etal.Circulation.2008Oct7;118(15):1535-40主动吸烟1被动吸烟21.7倍*RR=1.7(95%CI:1.5-2.0)P＜0.001缺血性卒中1.56倍**RR=1.56(95%CI:1.03-2.35)P=0.035缺血性卒中*调整危险因素后的RR值**与未被动吸烟者相比一项基于人群的横断面研究，共纳入1209名从未吸烟的女性，评估暴露于二手烟（被动吸烟）与外周动脉疾病和卒中风险之间的相关性。一项为期20年的随访研究，分析了来源于Framingham研究（N=1216）Honolulu心脏项目（N=7589）中男性住院期间卒中风险因素。吸烟吸烟者应戒烟，动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等（I级推荐，A级证据）。不吸烟者应避免被动吸烟（I级推荐，B级证据）。继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危险性的认识。促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规；在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立禁烟区和特定吸烟区，以减少吸烟的危害（Ⅱ级推荐；B级证据）。2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41推荐意见饮食和营养

根据美国饮食指南，推荐减少钠摄入并增加钾摄入以降低血压（Ⅰ类；A级证据）DASH饮食强调，增加水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入并减少饱和脂肪酸的摄入，可降低血压（Ⅰ类；A级证据）富含水果和蔬菜故而含钾量高的膳食，是有益的，可降低卒中风险（Ⅰ类；B级证据）可考虑添加坚果的地中海饮食，以降低卒中风险（Ⅱb类；B级证据）推荐意见每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱(I级推荐，A级证据)。建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低卒中风险。推荐的食盐摄入量≤6g／d，钾摄入量≥4.7g/d(I级推荐，A级证据)。强调增加水果、蔬菜和低脂肪奶制品的摄入并减少饱和脂肪的摄入：每日总脂肪摄入量应<总热量的30％，饱和脂肪<10％；每日摄入新鲜蔬菜400～500g、水果100g、肉类50～100g、鱼虾类50g；蛋类每周3～4个；奶类每日250g；食油每日20～25g；少吃糖类和甜食(I级推荐，A级证据)。2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41缺乏体力活动应选择适合自己的体力活动来降低卒中风险(I级推荐，B级证据)。中老年人和高血压患者进行体力活动前，应考虑进行心脏应激检查，全方位考虑患者的运动限度，个体化制定运动方案。健康成人每周应至少有3—4次、每次至少持续40min中等或中等以上强度的有氧运动(如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等)(I级推荐，B级证据)。2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41推荐意见肥胖推荐意见推荐强度和证据等级在超重和肥胖者中，推荐减轻体重，降低血压，以减少卒中风险I，A超重和肥胖者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加身体活动等措施减轻体重I2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41国内对10个人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中发病的相对危险度为2.0代谢综合征

2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41推荐意见:代谢综合征患者应从改变生活方式和药物治疗2个方面给予积极主动干预，针对代谢综合征的各个独立疾病进行管理(I级推荐)。药物治疗应根据患者的具体情况，针对不同危险因素，实施个体化治疗(包括降低血压、调节血脂、控制血糖及抗血小板治疗等)。饮酒

2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41推荐意见:饮酒者不提倡大量饮酒(I级推荐，A级证据)。不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病。饮酒者应适度，男性每日饮酒的酒精含量不应超过25g，女性减半(Ⅱ级推荐，B级证据)。高同型半胱氨酸血症2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41推荐意见:普通人群(非妊娠、非哺乳期)应通过食用蔬菜、水果、豆类、肉类、鱼类和加工过的强化谷类满足每日推荐摄人叶酸(400μg/d)、维生素B6(1.7mg／d)和维生素B12(2.4μg/d)，可能有助于降低卒中的发生风险(Ⅱ级推荐，B级证据)。高血压病伴有高同型半胱氨酸血症的患者，在治疗高血压的同时加用叶酸可能会减少首次卒中发生的风险(Ⅱ级推荐，B级证据)。高同型半胱氨酸血症JAMA.2015;313(13):1325-1335叶酸用于中国成人高血压患者卒中一级预防的疗效高同型半胱氨酸血症各治疗组首发卒中累计风险的Kaplan-Meier曲线JAMA.2015;313(13):1325-1335高同型半胱氨酸血症主要终点和次要终点的风险比JAMA.2015;313(13):1325-1335高同型半胱氨酸血症在无卒中或心梗病史的中国成人高血压患者中，依那普利联合叶酸较依那普利单药治疗，可显著减少首发卒中风险。这一研究结果与叶酸用于基线叶酸水平低的成人高血压患者中的获益一致JAMA.2015;313(13):1325-1335睡眠呼吸障碍——推荐意见2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41推荐意见:对有睡眠呼吸紊乱的高风险人群进行筛查，有条件时可行多导睡眠图监测睡眠呼吸紊乱（Ⅲ级推荐，C级证据）。对有严重睡眠呼吸暂停的患者可以进行持续气道正压通气等治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。炎症和感染

2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41推荐意见:对脑血管病高危人群可以考虑检测炎性因子，如超敏C反应蛋白或脂蛋白相关磷脂酶A2，评价卒中的发生风险。但将炎性因子作为临床常规检查以预测人群卒中发生风险的有效性尚未得到证实(II级推荐，B级证据)。偏头痛——推荐意见

对于有先兆的女性偏头痛患者，应重视卒中的预防。吸烟者建议戒烟（I级推荐；B级证据）；可以考虑使用口服避孕药（尤其是含雌激素类的）的替代品（Ⅲ级推荐；B级证据）。通过降低偏头痛发作频率有可能减少卒中发生风险，但应避免过度使用选用一些收缩血管的药物（Ⅲ级推荐；C级证据）。不建议在偏头痛人群中使用卵圆孔未闭封堵术来预防卒中（B级证据）。与2010版中国指南相比，此部分为新添加内容2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41主要内容1卒中危险因素2卒中风险评估3危险因素控制4抗栓治疗选择5动脉狭窄处理中美新指南均指出：不推荐阿司匹林

用于低风险患者一级预防不推荐阿司匹林用于脑血管病低危人群的卒中一级预防(A级证据)对于无其他明确的脑血管病危险因素证据的糖尿病或糖尿病伴无症状周围动脉性疾病(定义为踝肱指数≤0.99)的患者，不推荐阿司匹林用于卒中一级预防(B级证据)。2014AHA/ASA卒中一级预防指南12015中国脑血管病一级预防指南2不推荐阿司匹林用于低危人群首次卒中的预防（Ⅲ/A）。对于不存在其他高危状态的糖尿病患者，不推荐阿司匹林用于首次卒中的预防（Ⅲ/A）不推荐阿司匹林用于预防患有糖尿病伴无症状外周动脉疾病（定义为踝臂指数≤0.99，无症状）患者的首次卒中预防（Ⅲ/B）1.MeschiaJF,etal.

Stroke.2014Dec;45(12):3754-832.

2.2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41与美国新指南一致，

中国新指南推荐卒中高风险患者应用阿司匹林1.MeschiaJF,etal.

Stroke.2014Dec;45(12):3754-8322.2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41推荐意见2014AHA/ASA卒中一级预防指南1对于心脑血管疾病危险性足够高的患者（10年风险>10％）（包括没有具体的卒中）预防性使用阿司匹林是合理的，其获益超过与治疗相关的风险(IIa/A)对于女性糖尿病患者，阿司匹林（每天81毫克或100毫克隔日）作为卒中的一级预防其获益会超过与治疗相关的风险(IIa/B)2015中国脑血管病一级预防指南2在卒中风险足够高(10年心脑血管事件风险为6％～10％)的个体中，可以使用阿司匹林进行脑血管病预防。对更高风险的患者(10年心脑血管事件风险>10％)，使用阿司匹林预防脑血管疾病是合理的，其获益远超过风险(Ⅱ级推荐，A级证据)。中美新指南关于慢性肾病患者

应用抗血小板药物的推荐意见推荐意见2014AHA/ASA卒中一级预防指南1慢性肾脏病患者（eGFR<45ml/min/1.73m2），可考虑阿司匹林作为卒中一级预防（IIb/C）；但并不适用于严重的肾脏疾病（CKD4或CKD5期，即eGFR<30ml/min/1.73m2）2015中国脑血管病一级预防指南2可以考虑阿司匹林用于预防慢性肾病患者(肾小球滤过率<45ml/min/1.73m2）首次卒中的发生(Ⅲ级推荐，C级证据)。但这一建议并不适用于严重肾病患者(4或5期，肾小球滤过率<30ml/min/1.73m2)。1.MeschiaJFetal.

Stroke.2014Dec;45(12):3754-832.

2.2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41Lancet2001;357:89–95抗血小板药物低剂量阿司匹林和维生素E用于心血管风险人群的随机临床试验抗血小板药物主要复合终点心血管死亡主要终点和心血管死亡的Kaplan-Meler生存曲线（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）Lancet2001;357:89–95抗血小板药物对于有≥1个主要风险因素的心血管风险人群（包括女性和男性患者），低剂量阿司匹林联合特异性治疗可提供额外的预防作用，安全性良好。对于维生素E，虽然本研究结果与其他已发表的大型二级预防试验得到的阴性结果一致，但实际上维生素E对于心血管疾病的一级预防疗效尚无结论。Lancet2001;357:89–95抗血小板药物低剂量阿司匹林用于女性患者心血管疾病一级预防的随机试验RidkerPM.NEnglJMed.2005;352(13):1293-1304阿司匹林使女性脑卒中降低17％,缺血性卒中风险降低24%随访时间（年）随访时间（年）随访时间（年）随访时间（年）缺血性卒中累计发生率出血性卒中累计发生率卒中累计发生率心肌梗死累计发生率RidkerPM.NEnglJMed.2005;352(13):1293-130417%24%来自6项研究的荟萃分析结果：阿司匹林在不同性别患者中对心梗和卒中的一级预防作用女性患者的心肌梗死相对风险男性患者的心肌梗死相对风险男性患者的卒中相对风险女性患者的卒中相对风险RidkerPM.NEnglJMed.2005;352(13):1293-1304不良反应不良反应的发生率和相对风险*RidkerPM.NEnglJMed.2005;352(13):1293-1304研究结论结论：在这项女性患者的大型一级预防试验中，阿司匹林降低了卒中风险，但对心肌梗死风险或心血管死亡风险无影响，因此对主要终点无显著性影响。RidkerPM.NEnglJMed.2005;352(13):1293-1304OgawaH,etal.JAMA.2008;300(18):2134-2141抗血小板药物低剂量阿司匹林用于2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件的一级预防作用结论在本研究中，低剂量阿司匹林用于一级预防未能降低2型糖尿病患者的心血管事件风险Lancet2009;373:1849–60抗血小板药物阿司匹林用于血管疾病的一级和二级预防：综合各随机试验数据的荟萃分析说明

对于无既往疾病史的患者，阿司匹林一级预防能否减少闭塞事件的净获益价值尚不确定，仍需要进一步的研究来权衡其获益vs增加主要出血事件的作用抗血小板药物阿司匹林对血管和非血管终点的影响：随机对照试验的荟萃分析ArchInternMed.2012;172(3):209-216.抗血小板药物ArchInternMed.2012;172(3):209-216.抗血小板药物结论：在既往无CVD病史的人群中，尽管阿司匹林预防能大大降低非致死性心梗（MI），但却不能减少心血管死亡或癌症死亡率。而且，鉴于这些获益会被临床出血性事件进一步抵消，因此不推荐常规使用阿司匹林进行一级预防，应基于不同病例作出个性化治疗决策ArchInternMed.2012;172(3):209-216.抗血小板药物阿司匹林用于心血管疾病一级预防欧洲心脏病学会血栓工作组意见书阿司匹林一级预防试验JAmCollCardiol2014;64:319-27.抗血小板药物JAmCollCardiol2014;64:319-27.ESC血栓工作组建议：“对于心血管病高危者，使用低剂量的阿司匹林用于一级预防。高危的定义为≥2个主要心血管事件（死亡、心肌梗死或卒中）/100人年，且不增加出血风险”JAMA.2014Dec17;312(23):2510-20.抗血小板药物随机临床试验：针对有动脉粥样硬化危险因素、年龄≥60岁的日本患者，低剂量阿司匹林对心血管事件的一级预防作用抗血小板药物出现主要终点事件的患者百分比事件发生时间（年）JAMA.2014Dec17;312(23):2510-20.抗血小板药物有多个动脉粥样硬化危险因素的老年日本患者中胃肠道不良事件的发生率：服用或不服用阿司匹林（随机化人群）JAMA.2014Dec17;312(23):2510-20.抗血小板药物结论：在有动脉粥样硬化危险因素的60岁或以上日本患者中，低剂量阿司匹林每日给药一次不能显著降低心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心肌梗死的复合终点风险JAMA.2014Dec17;312(23):2510-20.房颤可显著增加卒中风险我国14个省市共29079人的流行病学调查资料显示，心房颤动患者的卒中发生率达12.1％，明显高于非心房颤动人群的2.3％(P<0.01)。中华内科杂志;2004:43(7):491-494卒中发生率（%）P<0.01房颤推荐意见40岁以上的成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极找专科医师治疗。对年龄＞65岁患者，建议在初级医疗保健机构通过脉搏评估联合常规心电图检查进行积极的房颤筛查（Ⅱ级推荐，B级证据）。应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗（I级推荐，A级证据）。对于不适合长期抗凝治疗的心房颤动患者，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术(Ⅲ级推荐，B级证据)。2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41房颤患者类型推荐意见瓣膜性心房颤动患者如CHA2DS2-VASc评分≥2且出血性并发症风险较低的人群，建议长期口服华法林抗凝治疗[国际标准化比值(INR)目标值范围在2~3；I级推荐，A级证据]。非瓣膜性心房颤动患者CHA2DS2-VASc评分≥2且出血性并发症风险较低的人群，建议口服抗凝治疗（I级推荐），可选择华法林（INR目标值范围在2~3；A级证据）；在有条件的情况下，也可选择新型抗凝剂，如达比加群、阿哌沙班及利伐沙班（B级证据）CHA2DS2-VASc评分为1分且出血性并发症风险较低的人群，可不选择抗栓治疗，也可选择抗凝或阿司匹林治疗（Ⅲ级推荐，C级证据)CHA2DS2-VASc评分为0分，不需要抗血栓治疗（Ⅱ级推荐，B级证据)2015《中国脑血管病一级预防指南》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-41主要内容1卒中危险因素2卒中风险评估3危险因素控制4抗栓治疗选择5动脉狭窄处理无症状颈动脉狭窄患病率

随着年龄增加而增加MarjoleindeWeerd,etal.Stroke.2009;40:1105-1113该综述检索了pubmed和EmBase上1966年到2007年关于无症状颈动脉狭窄流行病学的所有文献，共有40篇文献入选汇总结果显示：无症状颈动脉狭窄患病率为4.2%，且随着年龄增加而增加

（无论性别）患病率（%）无症状老年患者的心血管事件发生率

随着颈动脉内膜-中膜厚度的增加而增加O'LearyDH,etal.NEnglJMed.1999Jan7;340(1)14-22本研究共纳入4476名既往无心血管病史，65岁以上的老年受试者，平均随访6.2年评估颈动脉内膜-中膜厚度（IMT）与心血管事件（心肌梗死或卒中）的相关性心肌梗死或卒中的发生率（每1000病人年）IMT五分位数颈总动脉IMT最大值颈内动脉IMT最大值(颈总动脉+颈内动脉)IMT最大值MarquardtL,etal.Stroke.2010Jan;41(1):e11-7行药物治疗的无症状颈动脉狭窄患者

同侧年卒中风险仅为0.34%一项基于缺血性卒中/TIA人群的前瞻性研究，入选的1153例患者中，101例合并无症状颈动脉狭窄（≥50%），平均随访301病人年（平均3年）评估给予强化药物治疗（包括他汀、抗血小板药物，降压药等）对卒中/TIA风险的影响同侧卒中同侧TIA*同侧是指与颈动脉狭窄同侧随访期间，平均年发生率（%）致残性同侧卒中早期队列研究和行颈动脉内膜切除术研究的年卒中风险约为：2%~3%中国脑血管病一级预防指南2015：

明确推荐应用他汀《中国脑血管病一级预防指南2015》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-43“建议无症状颈动脉狭窄患者每日服用阿司匹林和他汀类药物，筛查其他可治疗的卒中危险因素，进行合理的治疗并改变生活方式（I级推荐,C级证据）

“推荐建议“对于无症状劲动脉狭窄的患者，无论其是否进行血管重建，他汀类药物治疗均适用”无症状颈动脉狭窄-其他推荐意见推荐意见卒中高危患者(狭窄>70％)，在有条件的医院(围手术期卒中和死亡发生率<3％的医院)可以考虑行CEA(Ⅱ级推荐，A级证据)。行CEA的患者，如无禁忌证，围手术期与手术后均建议服用阿司匹林(I级推荐，C级证据)对慎重选择的无症状颈动脉狭窄患者(狭窄>70％)，在有条件的医院可以考虑行预防性CAS(Ⅲ级推荐，B级证据)，但CAS与单纯药物治疗相比的有效性尚未得到充分证实。对无症状颈动脉狭窄>50％的患者，建议在有条件的医院定期进行超声随访，评估疾病的进展(Ⅱ级推荐，c级证据)。《中国脑血管病一级预防指南2015》.中华神经科杂志.2015;48(8):629-43总结重视卒中风险评估提倡健康生活方式规范控制危险因素严格抗栓治疗指征循证选择介入治疗

谢谢！

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）