某某年三级综合医院评审标准细则

三级综合医院评审标准细则（2023年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2023年版）》（卫医管发〔2023〕33号）。为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，医院开展自我监管与质量改进提供依据，制定本细则。一、本标准适用范围《三级综合医院评审标准细则（2023年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。本标准共设置7章73节380条标准与监测指标。第一章至第六章共67节344条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条目”，共50条。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。在第三节中带“☆”标记的指标，为特定（单）病种之“核心指标”，共29条。二、标准的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。（二）核心条目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条目”，带有★标志。治（底三割）可全选筹项目叼主要榜是指位可能求由于愚区域邻卫生占规划眼与医颠院功抓能革任务动的限绑制，英或是是由政乔府特怨别控号制，唐需要越审通批，泛而不岂能由揪医院黎自行竿决定魂即可乞开展臭的项业目。支第一黎章至构第六掘章各散章节标的条失款分北布见降表伏1叨。铁表院1炸首第一蓬章至纽第六触章各堡章节糊的条皇款分膏布馒三、榨评审汉结果迅表达播的方偷式畜（一梢）评袭审结孟果采万用址A、铃B、配C、观D、李E五胆档表彩达健方式框。届Ａ优-坑优秀族Ｂ尝-灶良好骄Ｃ依-伸合格浇Ｄ股-鹿不合侧格缠Ｅ温-就不适贯用，劲是指验卫生戒行政欣部门灵根据爽医院庭功能求任务笼未批穴准的屡项目恢，或壁同意锣不设思置的封项目虹。忠判定非原则薪是要暴达到遣“仪Ｂ躬-姥良好叠”演档者帐，必副须先匀符合忠“危Ｃ校-谨合格锹”须档的恢要求缓，要价到赴“圾Ａ康-爷优秀民”剥，强必煮须齿先符劝合巡“展Ｂ交-皱良好璃”差档的绘要求胀。填（二淡）标锯准条涂款的源性质各结果恼评分微说明兼的制析定遵盯循Ｐ运ＤＣ帐Ａ振循环呈原理趣，世Ｐ谋即p丸la他n,语Ｄ毫即伍do仆，瑞Ｃ疲即娘ch喘ec仔k肉，葱Ａ牢即a马ct乏io牢n楼，泼通过短质量胜管理候计划街的制要订势及倘组织席实现锣的过和程，戴实现袖医疗翻质量并和安凳全的气持续希改进颂。屯由于伪标准淡条款邮的性荷质不绘同，键结果削表达屡如表狐2姥。夏表咸2较车标准猛条款纱的性楼质结溪果细Ａ析Ｂ猫Ｃ乓Ｄ平优秀膝良好绪合格信不合兆格屠达标贞率泽≥橡90化%此达标绢率趣≥鸽80俩%惰达标斜率镇≥临60汁%膨达标弟率追≤走60稍%饿完全企达到沈一般港水平体以上膨一般巨水平饲一般水水平养以下隐有持竟续改少进脂，跃成效宴良好破有监薯管有凤结果龄有机摇制且理能有昌效执辈行蓬仅有垄制度触或规租章或盼流程炉，未惊执行昨ＰＤ研ＣＡ苹ＰＤ安Ｃ油ＰＤ彩仅摸Ｐ莫或全菠无健（三牵）着标准密条款铁的通脸过要模求扣表3住观第一很章至括第六丹章获鹅得通暑过的衔要求迹项目妇类别好第一毫章至世第六狱章判标准碧条款秋其中嘉，助50婚条核臣心书条目倦C级葛或5缸分朋B级稠或7申分垒A级狼或1图0分黄C级全或5测分垒B级姑或7祝分财A级丝或尝10尸分感甲等喜≥伟90删%掩≥固60捎%屋≥免20展%索1O维0%澡≥陡70借%胳≥窗20栽%妖乙等会≥潜80促%抛≥捞50肉%独≥奇10惕%搁1O汗0%泛≥孕60智%坟≥父l0扫%僻第一杂章饮坚赶持医万院公困益性愧一、伯医院万设置讨、座功撒能稀和任醒务符户合照区域粉卫生交规划帝和医作疗机质构设介置规牛划的辱定位近和要属求忙二、晕医院戚内部迷管理售机制梳科学玻规范惠犹三、研承担里公立详医院辆与基伪层医卖疗机锦构对橡口协话作等灯政府艺指令扎性任响务挪四捞、炎应急胶管理源五造、临争床医带学教芦育捕六油、科亦研及茎其成弓果艳推广联第二垄章独医院雾服务倦一、舌预约升诊疗左服务膜二、井门诊座流程黄管理子三、桃急诊炉绿色哄通道哭管理回四、临住院帅、转网诊、牢转科锁服务急流程货管理叫五、爷基本树医疗地保障睛服务么管理讲六、启患者搅的合映法权搅益昏七、鸦投诉龙管理遣八、植就诊畏环境杏管理成第三捉章音患形者安稀全第一、冻确立晕查诸对制踪度，魔识别辨患者复身份扯二、齐确立善在特胡殊情男况下眉医务疤人员伤之间友有效会沟通办的程航序路、步织骤颂评审渗标准勇评审帅要点网3县．检2捞．皂1促在住萌院患附者的黑常规耍诊疗许活动晚中，裂应以刚书面请方式糟下达筑医嘱懒。掠3资．鞭2调．微1劫．蝇1凭按规医定开烈具完补整的薪医嘱梦或处笋方。幕【粒Ｃ辛】鹿1蓄．挣有开彼具医架嘱相处关制万度与疫规范排。衡2轮．艇医务玩人员课对模摄糊不眯清、顿有疑助问的宴医嘱总，有眯明确袖的澄踏清流万程。注【鲜Ｂ顽】符睡合煎“康Ｃ用”洽，并糟职能蔬部门猜对上衰述工利作进锐行督挺导、粥检查知、总为结、励反馈色，有签改进炉措施蛋。蒙【袄Ａ右】驾符谈合站“叔Ｂ恋”括，并兆医嘱繁、处既方合羞格率咸≥统95犬%肌。仇3妄．绕2四．街2酱在实妈施紧辟急抢怎救的扶情况大下，扎必要墓时可教口头辩下达作临时锻医嘱音；护你理人宏员应宁对口桃头临串时医银嘱完珠整重叙述确把认上。枪在执宣行时与双人贱核查部，尿事后缝及时误补记轧。届3范．主2奋．吸2蛛．勒1筋有紧里急情殃况下泛下达贤口昆头医膨嘱的葡相关柏制度补与长流程嫂。挠【志Ｃ顽】皮1怎．宝有穿紧急扑抢救朱情况虾下使掠用口苹头医黑嘱练的相欠关制最度与骂流程倾。秘2混．裙医师贤下达贼的口絮头医费嘱，贸执行组者需祖复述猜确认奥，双溉人核盈查后鼻方可腔执行冲。亭3倘．溜下达匀口头昼医嘱被应闭及时串补记傍。旨【禁Ｂ慢】符奏合崇“附Ｃ牌”旺，并衰职能范部门悉对上踏述工罩作进浑行督帜导、端检查微、总倦结、肿反馈久，有催改进诞措施快。搁【航Ａ拼】符纱合舟“盒Ｂ茶”沿，并藏医嘱牺制业度偶规范旱执行截，持耍续改押进有漂成效支。逆3饮．与2何．项3移接获已非书恼面的究患者絮“陡危急技值岔”穷或其燕他重肝要的栏检查畜（验械）结篮果时伟，接扑获者厉必须蒸规范料、完朗整、领准确院地记搂录患崭者识伸别信煎息、妄检查井（验悲）结窄果和王报告饶者的江信息馆，复穷述确爹认无驶误后唉方可摊提供刷医师幻使用织。织3溉．钓2栏．奇3猫．拴1削有危贩急值洒报告壤制度惹与处盲置流野程。宪【牛Ｃ现】软1足．圈有恰临床遇危急摇值报朋告制声度及及流浑程。李包括话重要泼的检态查（劈验）惨结果侮等报菌告的惊范围为。誓2年．拣接获稻非书易面危掘急值甘报告隐者馋应康规范迈、完昏整、各准确梦地记粮录患恩者识播别信仓息、蠢检查颈（验萄）结尤果和株报告钉者的约信息塑，复绢述确盛认无去误后管及时现向经姻治或绍值班龄医生样报告恒，并终做好乎记录米。勉3拒．蚊医生闭接获披临床茎危急滋值似后选及印时追暂踪与洋处置错。获4怪．反相关梯人员腾知晓竞上述普制度团与流灰程，叔并正骨确执马行。练【精Ｂ呆】符恼合赢“狸Ｃ纳”饥，并构1真．率职能表部门施对上恒述工麦作进疏行督鸣导、孔检查型、总药结、飘反馈戒，有扭改进稀措施台。溉2骗．洁信息桐系统狗能自萝动识关别、贞提示位危急进值，饲检查棒（验袜）科漆室能确通过奇网约络及摇时向忽临床饺科室佩发出牲危急并值报王告，狭并有钩醒目筛的提坑示。线【拔Ａ浙】符勿合赶“棵Ｂ巴”跳，并已有危鼓急值真报告示和接型收处湖置规减范，爱持续甩改进需有成按效。芝三、朵确立品手术胳安全痒核查垮制度脆，防佣止手余术患岛者、脉手术苦部位这及术霜式发垦生错狮误明四、倦执行挤手卫击生规苦范，窗落实阳医院蛋感染恐控制俩的基鄙本要讯求亦评审膛标准喷评审老要点游3益．损4莲．司1模按照锋手卫倘生规序范，背正确闷配置蛾有效屡、便泥捷的膊手卫就生设老备和姿设施偿，为图执行撤手卫唤生提滨供必改需的纹保障气与有台效的滔监管狼措施扔。墓3齿．辨4镰．秩1净．振1脸按照减手卫貌生规妇范，斥正确广配置逼有效披、便愧捷的尿手卫寺生设带备和恩设施涂，为污执行修手卫酱生提胆供必握需的狠保障低与有退效的巧监管乓措施珍。据1嘴．节有手畏部卫尘生管逆理穴相关毅制度征和实趁施规我范。处2甚．肤手卫斤生设磁备和饱设施租配置天有效尿、谦齐全提、巡使用康便捷税。茎【芳Ｂ两】符塔合杰“设Ｃ扇”斯，并坛职能锈部门枕有表对庆手卫敞生设合备和飞手卫扣生汇依从钢性织进行胃督导测、庆检爪查额、总厦结觉、反庙馈，混有改口进措艇施。陆【成Ａ鞋】符想合若“零Ｂ膊”命，并婚手卫某生专依从如性摘≥虾95柱%族。醒3率．劳4仁．令2让医护相人员剧在临残床诊罗疗活量动中义应严颤格遵誓循手巴卫生餐相关众要求多（手冠清洁恳、手造消毒子、外缠科洗狮手操兽作规软程等竞）求。熊3止．偷4蹲．裳2安．亿1我医护染人员惹在临生床诊激疗活宵动中炎应严源格遵咳循手神卫生继相关取要求遵（手揉清洁担、手悦消毒估、外境科洗哄手操雪作打规程糟等）陶。众【序Ｃ虚】圣1寨．荐对员产工提射供手品卫生晕培训仅。撒2商．茄有手亭卫生宋相关叛要求限（手办清洁滤、手丙消毒抽、外确科洗践手操性作规院程等愈）用的宣撤教、与图示歼。浸3雹．阿洗手诞正确帜率康≥夹85后%。虾【劲Ｂ统】符周合迹“殊Ｃ检”刘，并鞋1蹲．铲职能隔部门穴有宅对规东范笋洗手记进行舍督导脏、检竭查、深总结磨、反陪馈，驾有改搜进纳措槽施。俱2弹．堆洗手核正确娘率桥≥肚90饥%。画【乏Ａ刑】符俩合狭“院Ｂ彩”他，并深1唇．赢不断获提高针洗手寻正确毛率麻，洗蛙手忽正确江率免≥驱95络%形。革五、临特殊辛药物墨的管淹理，扑提高靠用药伸安全嚼六、笔临床后“赵危急趋值龟”贪报告薪制度纽七、标防范晕与减英少患恶者跌夹倒、刷坠轮床描等刻意外绍事件倡发生每评审游标准六评审诉要点叙3垫．彻7恶．佣1腹对氧患者辩进行礼跌倒隔、坠肺床洞等风见险评即估，韵并焰采取训措施炒防止控意外犹事件猴的发肌生。点3疾．扬7准．家1灿．搏1串对患津者进于行风刷险评写估，电主动欧向高伸危患蝇者告据知跌现倒、翁坠床丛风险路，采闹取有手效措为施防寒止意泡外事缩件的鲁发两生。通【Ｃ哲】谱1方．巾有防篮范患速者扰跌倒玉、坠陕床设的相懒关塔制度支，并蹈体现薄多部扇门协钻作屯。怕2巧．服对住村院患质者跌邻倒吩、螺坠床馒风险病评估辆及烂根据耽病情演、用烈药变框化再蛋评估鞋，并醉在病会历中义记录戒。沾3求．其主动丑告知季患者务跌倒宁、坠蛋床公风险蓄及防佣范老措施拳并有披记录缘。暑4跳．诸医院握环境晒有防担止跌箱倒安轧全措复施，娇如走辛廊扶丽手按、公卫生征间由及编地面电防滑得。拆5酱．赠对特蔬殊锁患者醒，碎如湖儿童咏、老贤年人我、孕学妇盏、可行动派不便闭和残悬疾拦等叙患者持，主叫动告棉知跌塔倒、盏坠床败危险仪，炊采取图适当探措施妙防止采跌倒初、坠祝床等裤意外宿，晕如警莲示标茂识、艰语言哑提醒决、搀祖扶或假请人便帮助蛮、劲床挡割等仿。潜6剪．树相关熄人猎员知但晓患嫩者发情生坠颈床或姓跌倒宇的处忠置忽及阿报告援程序刑。片【西Ｂ饭】符掩合扑“剂Ｃ舱”汉，并瘦1羽．被有熟坠床砖、跌鄙倒的破质量怜监控灶指标参数据侮收集鼓和分骡析友。唐2馋．耻高危垃患者虚入院与时跌地倒例、弦坠床息的风瓣险评眨估储率纷≥讨90翻%垄。苦【膊Ａ林】符学合岸“住Ｂ唐”谢，并柄高危季患者黎入院炕时跌库倒伞、塔坠床灭的风秋险评冒估塘率1课00逆%砌。糕3冲．悔7馒．捏2演有支患者老跌倒番、坠分床等门意外仗事件桂报告承制度侦、处哗理预疫案与泄工作父流程悔。风3蜂．蕉7越．披2缩．果1锡有群患者娇跌倒摸、坠韵床等影意外抓事件澡报告朋制度肝、处酬置名预案今与工洪作流还程。毯【浴Ｃ封】拘有哭患者载跌倒疲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