医学交流课件：《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》2015版更新解读

《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》2015版更新解读审批号：420.839,022有效期:2016/11/26仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。新指南有关MI的分型依据第三版“MI全球定义”将MI分为5型：1型：自发性MI2型：继发于心肌氧供需失衡的MI3型：心脏性猝死4a型：PCI治疗相关的MI4b型：支架血栓引起的MI5型：CABG相关MI与2010版指南的不同之处：4a型中原来基线cTn正常的患者在PCI后cTn升高>3×ULN提高到了>5×ULN指南主要阐述1型MI的诊断和治疗中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2010，38（8）：675-690仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。指南的重要更新诊治启动时间：从D2B到FMC再灌注策略：溶栓与PCI并重抗栓治疗：替格瑞洛作为抗血小板药物的I类推荐；抗凝优先推荐比伐卢定二级预防/康复：倡导二级预防，重视以运动为主的康复仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。症状发作呼叫EMS到达PCI中心直接PCI5.4%HR(95%CI)：1.054(1.029-1.080)；P<0.00122%HR(95%CI)：1.22(1.15-1.29)；P<0.001院前系统延迟19%患者延迟4.2%HR(95%CI)：1.042(1.014-1.071)；P=0.003门-球延迟13%HR(95%CI)：1.13(1.048-1.22)；P=0.002HR(95%CI)：1.19(1.11-1.27)；P<0.001每延迟1h死亡率增加风险运输延迟系统延迟治疗延迟Terkelsen

CJ，et

al.

JAMA.2010;304(7):763-771.院前延迟和门-球延迟显著增加STEMI死亡风险历史性随访研究，数据来自丹麦医疗注册，入选6209例经紧急医疗服务系统（EMS）转运且行直接PCI治疗的STEMI患者，评估系统延迟和死亡风险的关系。仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。欧美指南一致强调STEMI救治时间前移：

从D2B到FMCManagement—includingbothdiagnosisandtreatment—ofAMIstartsatthepointoffirstmedicalcontact(FMC),definedasthepointatwhichthepatientiseitherinitiallyassessedbyaparamedicorphysicianorothermedicalpersonnelinthepre-hospitalsetting,orthepatientarrivesatthehospitalemergencydepartment—andthereforeoftenintheoutpatientsetting.AMI的管理（包括诊断和治疗）始于首次医疗接触（FMC），定义为院前由护理人员或医师或其他医务人员对患者进行初始评估时，或患者到达医院急诊室时。StegG,et

al.EuropeanHeartJournal(2012)33,2569–2619O'GaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-e425WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-26192012ESCSTEMI指南1Forpatientswhocall9-1-1,directcarebeginswithFMC,definedasthetimeatwhichtheEMSproviderarrivesatthepatient’sside.EMSpersonnelshouldbeaccountableforobtainingaprehospitalECG,makingthediagnosis,activatingthesystem,anddecidingwhethertotransportthepatienttoaPCI-capableornon–PCIcapablehospital.对于拨打911的患者，直接护理始于FMC。EMS人员负责获得院前心电图，作出诊断，激活系统，并且决定运送病人到有PCI能力或无PCI能力的医院。2013ACCF/AHASTEMI指南2DelaysinthetimelyimplementationofreperfusiontherapyarekeyissuesinthemanagementofSTEMI,sincethegreatestbenefitgainedfromreperfusiontherapyoccurswithinthefirst2–3hoursofsymptomonset.Thetotalischaemictime,betweensymptomonsetandprovisionofreperfusiontherapy(eitherstartingfibrinolysisormechanicalreperfusionbyprimaryPCI),isprobablythemostimportantfactor.Theaimistoprovideoptimalcarewhileminimizingdelays,inordertoimproveclinicaloutcomes.Thereductionoffirst-medical-contact-to-balloon(FMCTB)time—definedasthetimefromthe(first)medical/hospitaldoortothetimeofprimaryPCI—reliesonefficientcoordinationofcarebetweenfirstmedicalcontactorreferralhospitals,theemergencymedicalservice(EMS),andthereceivinghospitals.再灌注治疗的延迟是STEMI管理的关键问题，因为再灌注治疗的最大获益时间是症状发作后的最初2-3小时。自发病到提供再灌注治疗（包括溶栓和直接PCI）的总缺血时间是影响预后的最重要因素。我们的目标是提供最佳护理的同时最小化延迟，以改善临床结局。降低FMCTB时间，依赖于FMC或转诊医院、EMS和接收医院之间的有效协同。2014ESC

EACTS心肌血运重建指南3仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。胸痛发作后及时呼叫急救中心

能显著缩短自发病至入院的时间从胸痛发作到入院平均时间（min）自行入院急救车入院P<0.01减少105

min疑似AMI患者胸痛后采用不同入院方式所花费时间比较1Linda

Becker

MA,et

al.AnnEmerg

Med,1996;28:612-61中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-3932015

STEMI指南2：应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫“120”急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后（I，A）回顾性分析，纳入12575例疑似AMI患者，分为5182例自行入院患者和7393例呼叫911转运的患者，评估患者不同入院方式的预后结果仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。我国经验：协同救治网络和胸痛中心的建立

能显著缩短自FMC至开通梗死相关动脉时间规范化胸痛中心建立前后门-球时间变化1年平均门-球时间（min）建立前1年建立1年后P<0.01协同救治网络建立前后再灌注时间变化2平均时间（min）补救PCI转运PCIP=0.015P=0.000P=0.000P=0.0002015

STEMI指南3：建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段（I，B）向定成，等。中华心血管病杂志,2013;41(7):568-571段天成，等。中华心血管病杂志。2014；8：641-645.中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393研究1：入选在广州军区广州总医院行PCI的STEMI患者资料，分为胸痛中心建立前1年组(93例)和建立后1年组(149例)，探讨规范化胸痛中心模式对STEMI患者PCI的门-球时间和预后影响。研究2：回顾性收集以广州总医院胸痛中心为急救指挥中心、周边30多家非PCI医院建立的区域救治网络建立前后STEMI患者资料，分为网络建立前20个月组（102例）和建立后20个月组（264例），评估网络建立后对患者再灌注和近期预后的影响仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。指南推荐的STEMI救治流程中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393（I,B）（I,A）（I,B）指南特别推荐，可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI（IIb，B）仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。指南的重要更新诊治启动时间：从D2B到FMC再灌注策略：溶栓与PCI并重抗栓治疗：替格瑞洛作为抗血小板药物的I类推荐；抗凝优先推荐比伐卢定二级预防/康复：倡导二级预防，重视以运动为主的康复仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。溶栓orPCI？--理论与实践的差距多项研究证实，直接PCI优于溶栓ZijlstraF,etal.NEJM19991KeeleyEC,etal.Lancet20032PRAGUE-23AndersenHR,etal.NEJM20034ZijlstraF,etal.NEnglJMed1999;341:1413-9.KeeleyEC,etal.Lancet2003;361:13–20.WidimskyP,etal.EurHeartJ2003;24:94–104.AndersenHR,etal.NEnglJMed2003;349:733–742.霍勇、刘兆平.中华心血管病杂志2014;42(10):802-804临床中，普及直接PCI面临困难GAP中国具有PCI资质的医院较少（目前约1137家医院，3093名医生）5地区间发展不平衡，广大基层医院不具备直接PCI资质5中国STEMI患者仅30%左右接受直接PCI，而美国这一比例约为88%5仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。基于国情总体考虑：指南依然重视溶栓治疗溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似。有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（IIa，A）中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。我国研究：

无条件进行直接PCI，溶栓治疗仍是较好选择药物侵入治疗直接PCIP=0.294主要终点事件存活率（%）随机后天数（d）92.78%87.37%延迟患者溶栓后PCI和直接PCI治疗12个月生存率比较Ya-LingHan，etal.CardiovascularTherapeutics31(2013)285–290随机研究，入选我国4个中心的197例预期PCI相关延迟时间较长的STEMI患者，随机分为溶栓后PCI组（100例）和直接PCI组（97例），评估溶栓后PCI与直接PCI的疗效。仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。PRAGUE-II研究：

在发病3h内尽早溶栓能取得较好获益30天死亡率（%）溶栓治疗（n=421）直接PCI治疗（n=429）PRAGUE-2研究：发病<12h的急性ST段抬高心梗患者850例，距离最近的医院内无导管室，随机让患者在该院内行溶栓治疗（421例）或转运到有条件的医院行直接PCI（429例）。主要终点事件：30天死亡率发病3h内，接受不同治疗方案的STEMI患者30天死亡风险比较WidimskyP，etal.EuropeanHeartJournal(2003)24,94–104仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。推荐推荐等级证据级别发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，无溶栓禁忌证IA发病12-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的IIaC计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗IIIAST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗IIIBSTEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗IIICSTEMI溶栓治疗的适应症中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393新推荐新推荐仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。与2010版指南相比，

新指南增加溶栓后处理推荐中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3-24h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影。溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院（I，A）仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。针对STEMI的介入治疗，

新指南明确界定急诊PCI医院资质开展急诊介入的心导管室每年PCI量≥100例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI≥50例.开展急诊直接PCI的医院应全天候应诊，并争取STEMI患者首诊至直接PCI时间≤90min中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。新指南对直接PCI的推荐直接PCI推荐I类推荐发病12h以内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（A）伴有心源性休克或心力衰竭时，即使发病超过12h者（B）常规支架置入（A）一般患者优先选择经桡动脉入路，重症患者可考虑经股动脉入路（B）IIa类推荐发病12-24h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（B）除心源性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI（B）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（B）直接PCI时首选药物洗脱支架DES（A）III类推荐无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊PCI（C）发病超过24h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI（C）不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（A）不主张常规使用血管远端保护装置（C）新推荐新推荐新推荐中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。新指南对溶栓后PCI和转运PCI的推荐中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393溶栓后PCI的推荐IIa类推荐溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3-24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（B）溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（B）III类推荐溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（C）与2010版指南不同，所有溶栓后患者都推荐介入治疗FMC与转运PCI的推荐I类推荐若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟<120min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院（B）IIb类推荐如预计FMC至PCI的时间延迟>120min，则应于30min内溶栓治疗。根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（时间<120min）(B)新推荐新推荐仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。对于未接受早期再灌注治疗的患者（发病>24h)，

指南强调可根据具体情况考虑进行PCI治疗病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心源性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗（I，B）左心室射血分数(LVEF)<0.40、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行PCI（IIa，C)STEMI急性发作时有临床心力衰竭的证据，但发作后左心室功能尚可(LVEF>0.40)的患者也应考虑行PCI（IIa，C)对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病24h后行PCI（IIb，C）对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的1-2支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24h后常规行PCI（III，B）中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。指南的重要更新诊治启动时间：从D2B到FMC再灌注策略：溶栓与PCI并重抗栓治疗：替格瑞洛作为抗血小板药物的I类推荐；抗凝优先推荐比伐卢定二级预防/康复：倡导二级预防，重视以运动为主的康复仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。新指南开宗明义，

强调STEMI患者抗栓治疗“十分必要”STEMI的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞。因此抗栓治疗（包括抗血小板和抗凝）十分必要（I，A）中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。与2010版指南不同：

替格瑞洛作为PCI患者的抗血小板治疗的I类推荐所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg(I，B),继以75-100mg/d长期维持(I，A)STEMI直接PCI（特别是植入DES）患者，应给予负荷量替格瑞洛180mg,以后90mg/次，每日2次，至少12个月（I，B）；或氯吡格雷600mg负荷量，以后75mg/次，每日1次，至少12个月(I，A)挽救性PCI或延迟PCI时，P2Y12抑制剂的应用与直接PCI相同STEMI静脉溶栓患者，如年龄≤75岁，应给予氯吡格雷300mg负荷量，以后75mg/d，维持12个月（I，A）。如年龄>75岁，则用氯吡格雷75mg，以后75mg/d，维持12个月（I，A）。未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予任何一种P2Y12受体抑制剂，例如氯吡格雷75mg、1次/d或替格瑞洛90mg、2次/d，至少12个月(I，B)2010版推荐：以阿司匹林为基础，噻吩并吡啶类推荐氯吡格雷中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2010，38（8）：675-690仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。新指南强调：

替格瑞洛较氯吡格雷具有药代学优势SchomigA.NEJM361;11:1108-11中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393替格瑞洛普拉格雷氯吡格雷活性代谢产物中间代谢产物前体药在体内无生物转化不同P2Y12受体抑制剂代谢途径1结合水化作用2015版指南2：“氯吡格雷为前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多态性的影响”仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。ATLANTIC研究：

替格瑞洛尽早使用能显著降低确定的支架血栓*风险124h0%vs0.8%P=0.00830天0.2%vs1.2%P=0.02MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027.Supplementto:MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027CutlipDE,etal.Circulation2007;115:2344-2351发生确定的支架血栓的患者百分比（%）值得注意的是：院前组24h内确定的支架血栓发生率0OR：比值比*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓3国际、多中心、随机、双盲研究，入选1862例STEMI患者，分别于院前（救护车上）和院内（导管室内）给予替格瑞洛治疗。主要疗效终点：PCI术前ST段回落未达70%的患者比例和开始血管造影时梗塞动脉未达TIMI血流3级的患者比例的复合终点。主要安全终点：治疗48h内及30天治疗期间非CABG相关主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定义的出血）时间（天）OR：0.19（0.04-0.86）P=0.0281%院内替格瑞洛院前替格瑞洛仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。PLATO研究：

与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低确定支架血栓*30天P<0.0540%HR:0.601(0.388–0.930)P=0.00933%HR=0.67(0.50–0.91)12月StegPG,etal.Circulation.2013;128:1055-1065CutlipDE,etal.Circulation2007;115:2344-2351PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓21.9%1.3%HR：风险比；PCI经皮冠脉介入治疗替格瑞洛氯吡格雷仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。与氯吡格雷相比，

替格瑞洛显著降低心肌梗死和心血管死亡风险随机化后时间(月)累计发生率(%)02468101265432107氯吡格雷5.86.9HR0.84(95%CI,0.75-0.95)P=0.005心肌梗死1,2心血管死亡1,2024681012643210氯吡格雷4.05.1HR0.79(95%CI,0.69-0.91)P=0.00175随机化后时间(月)累计发生率(%)1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=911.1%ARRP=0.00516%RRRHR:风险比；ARR:绝对危险度减少;RRR:相对危险度减少;NNT:需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057.Supplementto:WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057.PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血替格瑞洛替格瑞洛仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。在欧洲指南中替格瑞洛作为抗血小板药物的I类推荐2014ESC/EACTS心肌血运重建指南1

：STEMI（抗血小板治疗）推荐一种P2Y12受体抑制剂与阿司匹林联用，并维持治疗12个月，除非存在禁忌症如大出血风险IA普拉格雷（60mg负荷剂量，10mgqd维持剂量）：用于无禁忌症的患者IB替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量）：用于无禁忌症的患者IB氯吡格雷（600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量）：

当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时，才可使用氯吡格雷IBWindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-2619StegG,etal.EuropeanHeartJournal.2012;33:2569–26192012ESCSTEMI指南2

：STEMI（抗血小板治疗）阿司匹林基础上加服ADP受体阻滞剂，选择如下：IA普拉格雷：之前未用氯吡格雷者，如卒中/TIA史，年龄<75岁IB替格瑞洛IB氯吡格雷：当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时，才可使用氯吡格雷ICESC/EACTS:欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会；PCI:经皮冠脉介入治疗；STEMI:ST段抬高的心肌梗死；ADP:二磷酸腺苷；TIA:短暂性脑缺血发作仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。2015最新PEGASUS-TIMI

54研究：

心梗后延长使用替格瑞洛获益显著BonacaMP,etal.NEJM

2015;Inpress.随机化后时间(月)1086420061218243036安慰剂（n=7050）替格瑞洛90mg（n=7076）替格瑞洛60mg（n=7045）9.04%7.85%7.77%替格瑞洛90mgvs.安慰剂HR=0.85

(95%CI0.75-0.96)，P=0.008替格瑞洛60mgvs.安慰剂HR=0.84

(95%CI0.74-0.95)，P=0.004主要终点事件发生率（%）1.2%ARRP=0.00116%RRR替格瑞洛两剂量合并7.81%vs.9.04%HR=0.84(95%CI

0.76-0.94)P=0.001PEGASUS-TIMI

54研究：随机、双盲、安慰剂对照研究，纳入21162例过去1-3年曾有自发心梗且合并≥1项动脉粥样硬化血栓性高危因素的稳定期患者，分为替格瑞洛90mg、替格瑞洛60mg和安慰剂组（均给予阿司匹林75-150mg），平均随访33个月。主要疗效终点：心血管死亡、心梗和卒中FDA2015年9月批准替格瑞洛60mg用于心梗1年后长期应用仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。倍林达在中国的适应症：本品用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛，非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状介入（PCI）治疗的患者。GPIIb/IIIa：新版指南推荐力度降低2010版指南1：在经选择的STEMI患者于直接PCI时（行或不行支架术），静脉应用阿昔单抗（IIa,A）、依替巴肽（IIa,B）和替罗非班（IIa,B）是合理的。2015版指南2：在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（IIb,B）高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（IIa,B）直接PCI时，冠状动脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注（IIb,B）中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2010，38（8）：675-690中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。抗凝药物推荐重要更新：

出血风险高的直接PCI患者，优选比伐卢定直接PCI患者：静脉推注普通肝素(70-100U/kg)，维持活化凝血时间(ACT)250-300s。联合使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素(50-70U/kg)，维持ACT200-250s(I，B)；或者静脉推注比伐卢定0.75mg/kg，继而1.75mg/kg/h静脉滴注(合用或不合用替罗非班)(IIa，B)。对于出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPIIb/IIIa受体拮抗剂(IIa，B)。磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择(III,C)。中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393新推荐仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。新指南对比伐卢定的推荐与欧美指南一致推荐比伐卢定（仅限在紧急情况下联用GPIIb/IIIa受体抑制剂）优于普通肝素和GPIIb/IIIa受体抑制剂（I，B）2012

ESC

STEMI指南1：2013

ACCF/AHA

STEMI指南2：对于接受直接PCI的STEMI患者:推荐给予UFH（可按需额外给予UFH注射），需考虑患者是否应用了GPIIb/IIIa受体拮抗剂（I/C）；也可给予比伐卢定（无论既往是否给予UFH）（I/B）。在接受PCI的高出血风险STEMI患者，应用比伐卢定单药较联合应用UFH和GPIIb/IIIa受体拮抗剂是合理的（IIa/B）1.Steg

PG，et

al.EuropeanHeartJournal(2012)33,2569–26192.

O’Gara

PT,et

al.Circulation,2013;127:1-64仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。HORIZONS-AMI：与肝素联用GPIIb/IIIa相比，单用比伐卢定未增加30天主要CV事件，且主要出血事件降低单用比伐卢定肝素和GPIIb/IIIa联用5.5%5.5%主要复合终点事件发生率（%）天数HR：1.00(0.75-1.32)；P=0.9830天主要心血管事件发生率HORIZONS-AMI研究为一项前瞻性、开放标签、随机、多中心研究，纳入3,602位发病在12h内准备行PCI的STEMI患者，随机分为使用比伐卢定（n=1,800）或肝素加GPIIb/IIIa组（n=1,802）。主要终点：30天内主要出血事件发生率和主要心血管事件复合终点事件发生率（死亡、再梗、因缺血导致的靶血管血运重建或卒中）StoneGW,etal.NEnglJMed2008;358:2218-30.30天主要出血事件发生率单用比伐卢定肝素和GPIIb/IIIa联用天数主要出血事件发生率（%）HR：0.59(0.45-0.76)；P<0.0001仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。BRIGHT研究：与肝素+替罗非班相比，单用比伐卢定显著降低30天净临床事件发生风险BRIGHT研究：多中心、开放标签研究，纳入我国82个中心2194例AMI需行直接PCI的患者，分为单用比伐卢定组（在导管室行冠脉造影前就开始注射0.75mg/kg，1.75mg/kg/h，直到手术接受后至少30分钟,n=735）、单用肝素组（仅注射肝素100U/kg，如果ACT＜200s可追加剂量，n=729）和肝素与替罗非班联用组（肝素60U/kg，替罗非班10mcg/kg，以0.15mcg/kg/min的速度维持18到36小时，n=730）。主要终点事件为30天净主要临床事件，包括主要心血管、脑血管事件或出血事件的复合终点肝素+替罗非班单用肝素单用比伐卢定30天净主要临床事件发生率（%）天数17.0%8.8%13.2%比伐卢定vs肝素：RR，0.6795%CI，0.50-0.90，P=0.008比伐卢定vs肝素+替罗非班：RR，0.5295%CI，0.39-0.69，P<0.001比伐卢定、肝素、肝素+替罗非班治疗30天净临床事件发生率Han

Yaling,etal.

JAMA.2015;313(13):1336-1346.doi:10.1001/jama.2015.2323仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。指南的重要更新诊治启动时间：从D2B到FMC再灌注策略：溶栓与PCI并重抗栓治疗：替格瑞洛作为抗血小板药物的I类推荐；抗凝优先推荐比伐卢定二级预防/康复：倡导二级预防，重视以运动为主的康复仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的。二级预防效果已被证实，获益明确，

指南推荐药物和非药物干预进行二级预防非药物干预：永久戒烟合