医学交流课件：2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南解读

2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南解读437.330,022‐仅供医疗专业人士参考，有效期2017.6新指南的特点参考更多中国研究证据，更加符合中国国情更具临床实用性如增加了术中操作和主要并发症防治措施等内容中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会首次参与指南制定中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400新指南的重要更新优化早期危险评分系统血运重建强调尽早，注重国情新增PCI术中操作和并发症处理的推荐抗栓治疗：抗血小板优选替格瑞洛抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升细化PCI术后随访内容新指南优化了早期危险评分系统评分标准评估危险的变量数验证结果推荐类型及证据水平临床因素(项)冠状动脉造影因素(项)CABGPCI短期（院内或30d内）EuroSCOREII180院内病死率IIaBIIbCEuroSCORE170手术病死率IIIBIIIC中、远期SYNTAX011>1年MACCE风险IBIBSYNTAXII6124年病死率IIaBIIaB新增推荐推荐级别降低推荐级别升高新增推荐CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400危险评分系统更新特点及原因更新评分更新原因和评分特点EuroSCOREII评分由于EuroSCORE基于较早期的研究结果，过高估计了血运重建的死亡风险，不建议继续使用，由EuroSCOREII替代。EuroSCOREII通过18项临床特点评估院内病死率SYNTAX评分根据11项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程度的危险评分方法。对于病变既适于PCI又适于CABG且预期外科手术病死率低的患者，可用SYNTAX评分帮助制定治疗决策，至今仍在临床上广泛使用SYNTAXII评分在SYNTAX评分的基础上，新增是否存在无保护左主干病变，并联合6项临床因素（包括年龄、肌酐清除率、左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周围血管病）的风险评估法，在预测左主干和复杂三支病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的SYNTAX评分CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400中国研究：LM-PCI患者，

SYNTAXII预测远期死亡较SYNTAX更具价值SYNTAX

II与SYNTAX预测远期死亡的曲线下面积(AUC)单中心、前瞻性研究纳入1528例无保护左主干接受PCI治疗的患者，术前应用SYNTAX

II评分或其他评分对患者的基线特征进行评估，术后平均随访4.4年，评估不同评分对患者全因死亡的影响。1-特异性敏感性基线SYNTAX评分SYNTAX

II评分0.6940.591Xu

B,et

al.JAmCollCardiolIntv2014;7:1128–37新指南的重要更新优化早期危险评分系统血运重建强调尽早，注重国情新增PCI术中操作和并发症处理的推荐抗栓治疗：抗血小板优选替格瑞洛抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升细化PCI术后随访内容SCAD：优化患者血运重建的推荐，

低中危患者PCI推荐级别升高冠心病程度（解剖/功能）类别等级针对预后

左主干直径狭窄＞50%aIA前降支近段直径狭窄＞70%aIA二支或三支冠状动脉直径狭窄＞70%a，且左心室功能受损（LVEF＜40%）aIA大面积缺血（缺血面积＞左心室10%）IB单支通畅冠状动脉直径狭窄＞50%aIC针对症状

任一冠状动脉直径狭窄＞70%a，表现为活动诱发的心绞痛或等同症状，并对药物治疗反应欠佳IA冠心病程度（解剖/功能）PCICABG类别等级类别等级无前降支近段病变的单或双支病变ICIIbC存在前降支近段病变的单支病变IAIA存在前降支近段病变的双支病变ICIB左主干病变SYNTAX评分≤22分IBIBSYNTAX评分22~32分IIaBIBSYNTAX评分>32分IIIBIB三支病变SYNTAX评分≤22分IBIASYNTAX评分>22分IIIBIASCAD患者血运重建推荐SCAD患者血运重建方法推荐对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变患者，根据SYNTAX评分（I，B）和SYNTAXII评分（IIa，B）评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。建议以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据，狭窄≥90%时。可直接干预；当病变直径狭窄<90%时，建议仅对有相应缺血证据，或FFR≤0.8的病变进行干预。a冠状动脉直径狭窄＜90%并有缺血证据，或FFR≤0.8；SCAD：稳定性冠心病；FFR：血流储备分数；LVEF:左心室射血分数；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术证据水平增加，增加冠脉狭窄程度和LVEF描述的具体数值PCI推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400NSTE-ACS：强调早期诊断的重要性，

推荐使用hs-cTn快速确诊和排除NSTE-ACS在无心电图ST段抬高的前提下，推荐使用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测作为早期诊断工具之一，并在60min内获取检测结果（I，A），根据即刻和1hhs-cTn水平快速诊断或排除NSTEMI中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死2015

ESC

NSTE-ACS指南推荐的

0h/1hhs-cTn快速诊断算法

RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.2016;37:267–315可疑NSTEMI0h<Ang/lor0h<Bng/l且Δ0-1h<Cng/l其他0h≥Dng/l或Δ0-1h≥Eng/l排除确诊观察如果入院时hs-cTn水平较低，可基本排除NSTEMI；如果基线hs-cTn水平低且1h内无相对升高也可基本排除NSTEMI；如果入院时hs-cTn水平至少中度升高或在1h内显著升高，提示NSTEMI可能性极大如果初始2次检查结果不能明确诊断而症状提示ACS可能，则在3-6小时后重复检查新指南对极高危患者2h内紧急造影推荐级别升高推荐类别等级极高危患者，包括：①血液动力学不稳定或心原性休克；②顽固性心绞痛；③危及生命的心律失常或心脏停搏；④心肌梗死机械性并发症；⑤急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；⑥再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。推荐进行紧急冠状动脉造影（＜2h）IC高危患者，包括：①肌钙蛋白升高；②心电图ST段或T波动态演变（有或无症状）；③GRACE评分＞140分。推荐早期行冠状动脉造影，根据病变情况决定是否行侵入策略（＜24h）IA中危患者，包括：①糖尿病；②肾功能不全，eGFR＜60ml/min/1.73m2；③左心室功能下降（LVEF＜40%）或慢性心力衰竭；④心肌梗死后早发心绞痛；⑤近期行PCI治疗；⑥既往行CABG治疗；⑦109分<GRACE评分<140分；⑧无创性负荷试验时再发心绞痛症状或出现缺血性心电图改变。推荐侵入策略（＜72h）IA低危缺血患者，先行非侵入性检查（首选心脏超声等影像检查），寻找缺血证据，再决定是否采用侵入策略IA根据患者临床情况、合并症、冠状动脉病变严重程度（如SYNTAX评分），由心脏团队或心脏内、外科联合会诊制定血运重建策略ICeGFR：估算的肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate）；LVEF：左室射血分数；CABG：冠状动脉旁路移植术细化紧急冠脉造影人群，推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400非PCI中心推荐根据患者危险分层及早转运（新增）极高危建议立即转运至PCI中心行紧急PCI高危建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI中危建议转运至PCI中心，发病72h内行延迟PCI低危考虑转运行PCI或药物保守治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400STEMI：

继续强调减少时间延误是实施再灌注治疗的关键减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触（FMC）至PCI的时间和初次接触至医院转出时间，从而降低院内死亡风险。推荐类别等级对首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI时间<90minIA对首诊不能开展急诊PCI的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟<120min时，应尽可能将患者转运至有直接PCI条件的医院IB根据我国国情，可请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI，但要求FMC至PCI时间<120minIIbBSTEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400基于我国国情，

推荐无法及时行PCI者可在30min内尽早启动溶栓如预计FMC至PCI的时间延迟>120min，对有适应证的患者，应于30min内尽早启动溶栓治疗（I，A

）早期荟萃分析、近期FAST-MI注册研究、FAST-PCI研究、STREAM研究以及两项基于中国人群的研究均显示，溶栓后早期实施PCI的患者30d病死率与直接PCI的患者无差异，溶栓后早期常规PCI的患者1年MACCE发生率有优于直接PCI的趋势。因此，对STEMI患者尽早溶栓并进行早期PCI治疗是可行的，尤其适用于无直接PCI治疗条件的患者。STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次医疗接触；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MACCE：主要不良心脑血管事件中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400推荐成功溶栓后行常规PCI，

溶栓失败后补救性PCI推荐级别增加溶栓后PCI推荐类别等级建议所有患者溶栓后24h内送至PCI中心IA建议溶栓成功24h内行冠状动脉造影并根据需要对IRA行血运重建IA溶栓后出现心原性休克或急性严重心力衰竭时建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建IB建议对溶栓失败患者（溶栓后60minST段下降＜50%或仍有胸痛）行急诊补救性PCIIA溶栓成功后出现再发缺血、血液动力学不稳定、危及生命的室性心律失常或有再次闭塞证据时建议急诊PCIIA溶栓成功后血液动力学稳定的患者3-24h行冠脉动脉造影IIaAPCI：经皮冠状动脉介入治疗；IRA：梗死相关动脉推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400推荐多支病变STEMI患者开通非梗死相关动脉非梗死相关动脉PCI推荐类别等级STEMI多支病变患者在血液动力学稳定情况下

择期完成非IRA的PCIIIaB可考虑非IRA的PCI，与直接PCI同期完成

IIb B新推荐PCI：经皮冠状动脉介入治疗；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相关动脉中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400新指南的重要更新优化早期危险评分系统血运重建强调尽早，注重国情新增PCI术中操作和并发症处理的推荐抗栓治疗：抗血小板优选替格瑞洛抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升细化PCI术后随访内容手术入路：优选桡动脉径路股动脉径路是经PCI的经典径路。但随着技术的发展，目前在我国大多选择经桡动脉径路（血管相关并发症少，患者痛苦少），应作为首选推荐（I，A）。特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉、肱动脉等。中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400辅助技术：强调辅助诊断和治疗技术的重要性，

推荐IVUS、FFR或OCT辅助技术特点推荐IVUS通常用于造影结果不明确、或不可靠的情况下，如开口病变、血管重叠及分叉病变等。对PCI有非常重要的指导价值，尤其是对高危病变（包括左主干、钙化及分叉病变等），可明确支架大小、膨胀是否充分以及定位是否准确等。对慢性闭塞病变，IVUS指导有助于明确闭塞始点及帮助判断指引导丝是否走行在真腔，提高PCI成功率采用IVUS指导有助于查明支架失败原因（IIa,C）对选择性的患者（无保护左主干、三支、分叉、慢性闭塞病变及支架内再狭窄病变等），推荐IVUS指导的优化支架置入（IIa,B）FFR能特异地反应心外膜下冠状动脉狭窄的功能学严重程度，对开口、分支、多支和弥漫性病变有一定的指导意义对没有缺血证据的SCAD患者，推荐对冠状动脉造影目测直径狭窄50%-90%的病变行FFR评估（I，A）对多支血管病变患者，推荐FFR指导的PCI（IIa,B）OCTOCT较IVUS具有更好的空间分辨率，但穿透力较差，因此对发现靠近冠状动脉腔内病变及支架边缘损伤的细微解剖学变化更有价值，但对判定斑块负荷及组织内部特征依然不够准确OCT对明确血栓、造影未识别的斑块破裂及支架膨胀不良的价值优于IVUS，有助于查明支架失败原因（IIa,C）对选择性患者，OCT可优化支架置入（IIb,C）IVUS：血管内超声；FFR：血流储备分数；OCT：光学相干断层成像中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400支架选择：高再发缺血风险者优选新一代DES指南推荐以下患者优选置入新一代DES推荐类别等级临床情况NSTE-ACSIASTEMI直接PCIIA冠心病合并糖尿病IA冠心病合并慢性肾脏疾病IB病变情况开口处病变IIaB静脉桥血管病变IA支架内再狭窄病变IA对左主干合并分叉病变和慢性闭塞病变，优先考虑应用新一代DES，以降低再狭窄率DES：药物洗脱支架；NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400中国人群研究：

新型生物可降解涂层支架不劣于永久性支架新一代DES采用与第一代DES不同的支架框架材料、新的抗增生药物以及生物可降解材料作涂层，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES处管壁较早内皮化，降低了新生内膜过度增生、再狭窄率以及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率I-LOVE-IT

2研究：BP-SES

1年疗效不劣于DP-SES1ABSORB

China研究：BVS1年节段内晚期管腔丢失不劣于CoCr-EES2I-LOVE-IT

2研究：前瞻性、多中心、随机、非劣效性、真实世界研究，纳入2737例植入冠脉支架的慢性稳定性冠心病或ACS患者，以2：1比例随机分为植入生物可降解聚合物涂层西罗莫司洗脱支架（BP-SES）或永久性聚合物涂层钴铬合金西罗莫司药物洗脱支架（DP-SES），比较两种支架的有效性和安全性。共随访12个月，主要终点事件靶病变失败。术后随访时间（天）靶病变失败率（%）ABSORB

China研究：前瞻性、随机、多中心研究，纳入480例有1-2个新发冠脉缺血病变且准备行择期PCI的患者，分别植入依维莫司可吸收支架（BVS）或钴铬合金依维莫司洗脱支架（CoCr-EES），评估BVS和CoCr-EES相比的安全性和有效性。随访1年，主要重点事件：节段内晚期管腔丢失。将晚期管腔丢失差异0.15mm定义为非劣效性阈值。BVS

CoCr-EES

1年节段内晚期管腔丢失（mm）0.19±0.38mm

0.13±0.38mm

97.5%置信上限0.14mm非劣效性P值=0.011.

Han

YL,et

al.JAmCollCardiolIntv2014;7:1352–602.

Gao

RL,et

al.JAmCollCardiol2015;66:2298–309BP-SES：6.1%

DP-SES：6.3%

非劣效性P值=0.0002其他术中操作问题术中操作推荐药物洗脱球囊推荐用药物洗脱球囊治疗BMS或DES支架内再狭窄（I，A）血栓抽吸装置对于STEMI患者，基于INFUSE-AMI、TASTE、TOTAL试验结果，不推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸（III，A）在直接PCI时，对经过选择的患者（如血栓负荷较重、支架内血栓），可用手动或机械血栓抽吸或将其作为应急使用（IIb，C）冠状动脉斑块旋磨术对无法充分扩张的纤维性或严重钙化病变，置入支架前采用旋磨术是合理的（IIa，C）不推荐对所有病变（包括首次行PCI的病变或支架内再狭窄）常规使用旋磨术（III，A）主动脉内球囊反搏（IABP）对STEMI合并心原性休克患者，不推荐常规应用IABP（III，A）对药物治疗后血液动力学仍不能迅速稳定者，可应用IABP支持（IIa,B）ACS合并机械性并发症的患者，发生血液动力学不稳定或心原性休克时可置入IABP（IIa,C）中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400支架血栓的预防和处理：强调充分DAPT的重要性支架血栓的预防措施术前及围术期充分DAPT和抗凝治疗，对高危患者或病变，可加用GPI，但应充分权衡出血与获益风险选择合适的介入治疗方案。应权衡利弊，合理选用球囊扩张术、BMS或DES置入术；支架贴壁要尽可能良好，建议高压力释放支架（必要时选用后扩张球囊），尽量减少支架两端血管的损伤；对选择性患者，可选用IVUS指导强调术后充分使用DAPT支架血栓的处理措施一旦发生支架内血栓，应立即行冠状动脉造影，建议行IVUS或OCT检查，明确支架失败原因，对血栓负荷大者，可采用血栓抽吸，可应用GPI持续静脉输注48h。球囊扩张或重新置入支架仍是主要治疗方法，必要时可给予冠状动脉内溶栓治疗，应检测血小板功能、了解有无高残余血小板反应性，以便调整抗血小板治疗，对反复、难治性支架血栓形成者，必要时需外科手术治疗。DAPT：双联抗血小板治疗；GPI：血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂；DES：药物洗脱支架；BMS：裸金属支架；IVUS：血管内超声；OCT：光学相干断层成像中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400支架脱栽的处理，

强调术前预判和预处理病变的重要性术前充分预判病变特点及预处理病变（如钙化病变采取旋磨术预处理等），是防止支架脱落的有效手段。发生支架脱落后，若指引导丝仍在支架腔内，可经导丝送入直径≤1.5mm小球囊至支架内偏远端，轻微扩张后，将支架缓慢撤入指引导管。若因支架近端变形无法撤入指引导管，可先更换更大外径指引导管重新尝试；也可经另一血管路径，送入抓捕器，将支架捕获后取出。如上述方法无效，可沿指引导丝送入与血管直径1:1球囊将支架原位释放，或置入另一支架将其在原位贴壁。必要时行外科手术，取出脱载支架。中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400围术期出血预防和处理，

建议平衡出血和缺血风险进行个体化处理出血后是否停用或调整抗血小板和抗凝药物，需要权衡出血和再发缺血事件风险进行个体化评价。出血后通常首先采用非药物一般止血措施，如机械压迫止血；记录末次抗凝药或溶栓药的用药时间及剂量、是否存在肝肾功能损害等；估算药物半衰期；评估出血来源；检测全血细胞计数、凝血指标、纤维蛋白原浓度和肌酐浓度；条件允许时行药物的抗栓活性检测；对血液动力学不稳定者静脉补液和输注红细胞；必要时使用内镜、介入或外科方法局部止血；若出血风险大于缺血风险，尽快停用抗栓药物。若上述方法效果不满意，可进一步采用药物治疗的方法：应用鱼精蛋白中和肝素，以硫酸鱼精蛋白1mg/80~100U

肝素剂量注射，总剂量一般不超过50mg；鱼精蛋白可中和60%的LMWH作用，LMWH用药不足8h者，可以硫酸鱼精蛋白1mg/100U

抗Xa活性剂量注射，无效时可追加0.5mg/100U

抗Xa活性。在停用阿司匹林或替格瑞洛3d、氯吡格雷5d后，应再次权衡出血和再发缺血事件的风险，适时恢复适度的抗栓治疗。出血的预防措施所有患者PCI术前均应评估出血风险（I，C），建议应用CRUSADE评分评估出血风险建议采用桡动脉路径（I，A）对出血风险高的患者（如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等），围术期优先选择出血风险较小的抗栓药物，如比伐芦定、磺达肝癸钠等PCI术中根据体重调整抗凝药物剂量监测ACT，以避免过度抗凝出血的处理PCI：经皮冠状动脉介入治疗；ACT：激活全血凝固时间；

LMWH：低分子肝素中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400新指南的重要更新优化早期危险评分系统血运重建强调尽早，注重国情新增PCI术中操作和并发症处理的推荐抗栓治疗：抗血小板优选替格瑞洛抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升细化PCI术后随访内容SCAD：根据支架类型确定双抗疗程SCAD患者PCI围术期抗血小板治疗推荐类别等级抗血小板治疗预处理

已知冠状动脉病变且决定行择期PCI的患者，术前6h以上PCI，给予氯吡格雷300~600mg；术前2~6h，给予氯吡格雷600mgIA长期服用75mg/d氯吡格雷的患者，一旦确定行PCI，可考虑重新给予300~600mg氯吡格雷的负荷剂量IIbC择期支架置入前服用阿司匹林负荷剂量100~300mg，其后100mg/d维持IBPCI术中抗血小板治疗

如术前未行氯吡格雷、阿司匹林预处理，推荐口服负荷剂量氯吡格雷300~600mg、阿司匹林100~300mgIC紧急情况下考虑使用GPIIIaC支架置入后抗血小板治疗

BMS置入后至少接受4周DAPTIA因计划接受择期非心脏外科手术置入BMS或PTCA的患者，术后DAPT4-6周IIaB因出血风险高、不能耐受12个月DAPT，或12个月内可能中断DAPT而置入BMS或PTCA的患者，术后DAPT4~6周IBDES植入后接受6个月DAPTIB高出血风险患者，DES置入后可考虑缩短DAPT（＜6个月）IIbA高出血风险、需接受不能推迟的非心脏外科手术或同时接受口服抗凝剂治疗者，DES置入后可给予1~3个月DAPTIIbC缺血高危、出血低危的患者，DAPT可维持6个月以上IIbC停氯吡格雷后，推荐阿司匹林行终生抗血小板治疗IA对患者进行抗血小板治疗重要性的教育，以提高依从性ICSCAD：稳定性冠心病；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；BMS：裸金属支架；DES：药物洗脱支架PTCA：经皮冠状动脉成形术；DAPT：双联抗血小板治疗中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400NSTE-ACS：所有无禁忌证、缺血中高危风险的患者P2Y12受体抑制剂推荐首选替格瑞洛NSTE-ACS患者PCI围术期抗血小板治疗推荐类别等级所有无阿司匹林禁忌证患者初始口服负荷剂量100~300mg，并长期100mg/d维持IA在阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：IA替格瑞洛：负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/d。所有无禁忌证、缺血中-高危风险（如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者，建议首选替格瑞洛IB氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量75mg、1次/d。用于无禁忌证或需要长期口服抗凝药治疗的患者IB需早期行PCI治疗时，首选替格瑞洛，次选氯吡格雷IIaB对缺血风险高、出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用P2Y12受体拮抗剂治疗>1年IIbA紧急情况或发生血栓并发症时考虑使用GPIIIaC未知冠状动脉病变的患者，不推荐行GPI预处理IIIA目前中国批准上市的P2Y12受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；GPI：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400STEMI：首次就诊时给予P2Y12受体抑制剂，无禁忌证者推荐替格瑞洛STEMI患者PCI围术期抗血小板治疗推荐类别等级所有无阿司匹林禁忌证的患者初始口服负荷剂量100~300mg，并长期100mg/d维持IA在阿司匹林基础上增加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证（如出血风险较高）。选择包括：IA替格瑞洛：无禁忌证患者给予负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/dIB氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量75mg、1次/d，用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB

首次就诊时给予P2Y12受体拮抗剂IB紧急情况、存在无复流证据或发生血栓并发症时使用GPIIIaC转运行直接PCI的高危患者可于PCI之前使用GPIIIbB目前中国批准上市的P2Y12受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；GPI：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400以下ACS人群抗栓治疗推荐首选替格瑞洛糖尿病患者：对糖尿病患者，抗血小板治疗首选替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/d）与阿司匹林联合应用至少12个月

。CKD患者：替格瑞洛受肾功能影响较小，因此，对CKD患者，首选替格瑞洛，且无需调整剂量；在接受透析治疗的患者中使用替格瑞洛经验较少，可选择氯吡格雷。复杂冠脉病变患者：根据PLATO研究结果，对ACS合并复杂冠状动脉病变患者，首选替格瑞洛。CYP2C19慢代谢型或血小板功能检测提示有残余高反应者：如无出血高危因素，首选替格瑞洛。目前中国批准上市的P2Y12受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛CKD：慢性肾脏疾病；ACS：急性冠脉综合征中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400替格瑞洛为非前体药物，无需肝脏代谢，快速起效活性物质中间代谢产物前体药物替格瑞洛氯吡格雷15%*85%*无活性代谢物无需代谢激活可逆结合CYP依赖性氧化作用CYP依赖性氧化作用不可逆结合P2Y12CYP：细胞色素氧化酶*数据源于氯吡格雷中国说明书SchömigA.NEnglJMed.2009;361:1108–1111.后羿研究：

替格瑞洛快速、强效、一致地抑制血小板的聚集后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mgQD)组，同时均接受阿司匹林(300mg负荷剂量，100mgQD)治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后0.5、8、24小时和6周IPA血小板聚集抑制率(IPA)的临床意义尚未确定。24h

P2Y12反应单位<240的患者比例：替格瑞洛组100%，氯吡格雷组仅75.9%ChenYD,etal.IntJCardiol.2015;doi:10.1016/j.ijcard.2015.06.030

替格瑞洛（n=28）氯吡格雷（n=29）8.0-4.448.29.868.425.078.027.479.426.00.5h2h8h24h6周血小板聚集抑制率（%）P=0.0396P=0.0021P<0.0001P<0.0001P<0.0001替格瑞洛组IPA为氯吡格雷的4.9倍中国ACS患者后羿研究24h0%vs0.8%P=0.00830天0.2%vs1.2%P=0.02MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027.Supplementto:MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027CutlipDE,etal.Circulation2007;115:2344-2351发生确定的支架血栓*的患者百分比（%）值得注意的是：院前组24h内确定的支架血栓发生率0时间（天）OR：0.19（0.04-0.86）P=0.0281%服药至手术中位时间院前组

63分钟，院内组28分钟，院前vs院内仅相差31分钟2院内替格瑞洛院前替格瑞洛STEMI：ST段抬高心肌梗死；PCI：经皮冠脉介入治疗；OR：比值比*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓3国际、多中心、随机、双盲研究，入选1862例STEMI患者，分别于院前（救护车上）和院内（导管室内）给予替格瑞洛治疗。主要疗效终点：PCI术前ST段回落未达70%的患者比例和开始血管造影时梗塞动脉未达TIMI血流3级的患者比例的复合终点。主要安全终点：治疗48h内及30天治疗期间非CABG相关主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定义的出血）ATLANTIC：STEMI患者PCI术前尽早应用替格瑞洛

显著降低支架血栓风险院前替格瑞洛院内替格瑞洛复合缺血事件发生率（%）ATLANTIC-H24亚组对ATLANTIC研究中1629例患者患者资料进行分析，其中70%的患者从桡动脉入路，58%的患者接受DES。主要终点事件：24h内死亡、心梗、支架血栓、卒中或紧急血运重建发生率P=0.0389MontalescotG.Presentedat:ESC,2015;London,England.

ATLANTIC-H24亚组：STEMI患者PCI术前

尽早应用替格瑞洛显著降低术后24h缺血事件STEMI：ST段抬高心肌梗死；PCI：经皮冠脉介入治疗PLATO研究：与氯吡格雷相比，

替格瑞洛显著降低ACS患者心血管事件风险1.9%ARRP<0.00116%RRRNNT=5411.7%9.8%替格瑞洛组(n=9,333)氯吡格雷组(n=9,291)两组均包含阿司匹林HR0.8495%CI0.77-0.92024681012024681012随机后时间(月)心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%)ARR:绝对危险度减少;RRR:相对危险度减少;NNT:需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045–1057(supplement)PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血PLATODM亚组：无论有无糖尿病，

替格瑞洛较氯吡格雷一致降低心血管事件风险JamesS,etal.EurHeartJ2010;31:3006–3016.随机化后的天数心血管死亡/心梗/卒中(%)替格瑞洛(n=2326)氯吡格雷(n=2336)0 60 120 180 240 300 36014.1%16.2%2015105010.2%8.4%交互p值=0.49非糖尿病患者替格瑞洛(n=6999)氯吡格雷(n=6952)HR(95%CI)=0.83(0.74–0.93)HR(95%CI)=0.88(0.76–1.03)交互P值大于0.1，表明不存在交互作用，趋势完全一致HR=0.88(95%CI)(0.76-1.03)PLATO研究糖尿病患者PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血PLATO-CKD亚组：替格瑞洛能显著降低合并CKD患者心血管事件和死亡风险PLATO-CKD亚组结果：对于GFR<60ml/min患者与氯吡格雷相比，替格瑞洛能显著降低GFR<60ml/min患者主要心血管终点事件(17.3%vs22.0%;HR:0.77;95%CI:0.65-0.90)和降低全因死亡风险。0.05心血管死亡/心梗/卒中发生率(Kaplan-Meier)0.250.200.150.100.000.05060120180240300360替格瑞洛组氯吡格雷组天17.3%22.0%HR:0.77;95%CI:0.65-0.905.8%4.5%心血管死亡/心梗/卒中0.250.200.150.100.000.05060120180240300360天全因死亡发生率(Kaplan-Meier)氯吡格雷组替格瑞洛组全因死亡HR:0.72;95%CI:0.58-0.89James

Stefan,et

al.Circulation.2010;122:1056-1067中国ACS人群研究显示CYP2C19功能等位基因缺失增加氯吡格雷血小板高反应性，影响疗效研究纳入1016例接受药物洗脱支架治疗的ACS患者，随访1年。主要终点事件：心血管死亡、非致死性卒中、支架血栓和缺血性卒中复合事件Liang

ZY,Han

Yaling,et

al.EuroIntervention.2013Jul;9(3):316-27.doi:10.4244/EIJV9I3A53随访时间（天）缺血事件生存率（%）功能正常等位基因缺失1个功能等位基因缺失2个功能等位基因94.9%93.9%79.3%中国人群中存在CYP2C19功能等位基因缺失比例高，约57%周健，等。中国临床药理学与治疗学。2007；12（2）：208-213应用PCR与DNA测序技术相结合的方法对283名中国汉族健康人进行CYP2C19基因多态性分析CYP2C19功能等位基因缺失中国汉族健康人群CYP2C19基因多态性情况PLATO遗传亚组：无论是否为CYP2C19功能等位基因缺失，替格瑞洛均能一致获益8.8%8.6%06012018024030036002468101206012018024030036002468101211.2%10.0%心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%)心血管死亡/心梗/卒中累积发生率(K-M%)随机后时间(天)随机后时间(天)氯吡格雷组，功能缺失等位基因携带者(n=1,388)氯吡格雷组，功能缺失等位基因无携带者(n=3,516)替格瑞洛组，功能缺失等位基因携带者(n=1,384)替格瑞洛组，功能缺失等位基因无携带者(n=3,554)WallentinL,etal.Lancet.2010;

376(9749):1320-1328PLATO遗传亚组：对PLATO中10285名受试者提供DNA样本进行CYP2C19功能缺失或功能获得基因型检测及ABCB1单核苷酸多态性3435C-T检测，评估患者接受替格瑞洛或氯吡格雷治疗12个月后主要终点事件发生情况。主要终点事件：心血管死亡、心梗或卒中。标准剂量氯吡格雷治疗后HTPR的AMI患者，

替格瑞洛治疗24h血小板聚集率显著低于高剂量氯吡格雷我国前瞻性、随机、单中心单盲试验，纳入48例AMI或冠脉支架内再梗接受标准氯吡格雷治疗（75mg/d）的血小板高反应性患者，随机分为替格瑞洛（180/90mg

bid，n=24）组或高剂量氯吡格雷（150mg/d,n=24）组，观察治疗24h患者血小板反应情况基线24h后44.38212.58252.71269.04P<0.05P=0.122PRU>208为血小板高反应性血小板反应单位（PRU）接受替格瑞洛治疗的患者无血小板高反应性，接受高剂量氯吡格雷治疗的患者62.5%为血小板高反应性PanLi,et

al.SciRep,2015,5:13789

HTPR：高残留血小板活性；AMI：急性心肌梗死替格瑞洛与氯吡格雷相比，总体主要出血发生率无显著差异*PLATO定义的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术、临床显著或明显出血导致的血红蛋白下降(大于50g/L)、因出血而输血4个单位或以上(全血或浓集红细胞[PRBC])等；其他主要出血：显著的功能丧失(如眼内出血伴永久性失明)、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而输血2-3个单位(全血或PRBC)等246810120121086420随机后时间(月)主要出血累积发生率(K-M%)替格瑞洛组(n=9,235)氯吡格雷组(n=9,186)两组均包含阿司匹林11.6%11.2%P=0.43HR=1.04(95%CI,0.95–1.13)WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045–1057.欧美指南推荐：

ACS患者抗血小板治疗优先选择替格瑞洛2014ESC/EACTS心肌血运重建指南1

：STEMI（抗血小板治疗）推荐一种P2Y12受体抑制剂与阿司匹林联用，并维持治疗12个月，除非存在禁忌症如大出血风险IA普拉格雷（60mg负荷剂量，10mgqd维持剂量）：用于无禁忌症的患者IB替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量）：用于无禁忌症的患者IB氯吡格雷（600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量）：

当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时，才可使用氯吡格雷IBWindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-2619WengerNK,etal.Circulation.2014;130:e344-e426ESC/EACTS:欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会；ACS:急性冠脉综合征；STEMI:ST段抬高的心肌梗死；ACC/AHA：美国心脏病学会/美国心脏协会；NSTE-ACS：非ST段抬高的急性冠脉综合征2014ACC/AHANSTE-ACS指南2对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗，且无禁忌症的NSTE-ACS患者，推荐应用P2Y12受体抑制剂联合阿司匹林治疗12个月替格瑞洛：180mg负荷剂量，继而90mgbid氯吡格雷：300mg或600mg负荷剂量，继而75mgqdIB接受早期侵入性治疗或缺血指导策略治疗的NSTE-ACS患者，相比氯吡格雷优先选择替格瑞洛作为P2Y12抑制剂疗法是合理的IIaB抗凝治疗：

SCAD高出血风险者推荐比伐芦定推荐类别等级术中应用普通肝素70~100U/kgIB如有肝素诱导的血小板减少症，使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75mg/kg，随后1.75mg·kg-1·h-1维持至术后4h）IC高出血风险患者，使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75mg/kg，随后1.75mg·kg-1·h-1维持至术后3-4h）IIaA依诺肝素0.5mg/kg静脉注射IIaB新增比伐芦定推荐级别升高中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400ACS：比伐芦定证据水平增加推荐类别等级NSTE-ACS

所有患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物IA综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性地使用抗凝药物ICPCI术中使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75mg/kg，随后1.75mg·kg-1·h-1维持至术后3-4h）作为普通肝素合用GPI的替代治疗IAPCI开始时，对未用其它抗凝剂患者，一次性静脉注射普通肝素70~100U/kg。合用GPI时，一次性静脉注射普通肝素50~70U/kgIBPCI开始时应用肝素抗凝的患者，可考虑在ACT监测下追加肝素（ACT≥225s）IIbBPCI术前使用磺达肝癸钠（2.5mg/d）的患者，在PCI术中一次性静脉注射普通肝素85U/kg，或普通肝素60U/kg合用GPIIB对皮下依诺肝素预处理患者，PCI术中应考虑使用依诺肝素IIaB除非存在其他抗凝指征，PCI后停止抗凝治疗IIaCSTEMI

所有患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物IA综合考虑缺血和出血风险及有效性和安全性，选择性地使用抗凝药物IC常规静脉注射普通肝素70~100U/kg；若合用GPI时，一次性静脉注射普通肝素50~70U/kgICPCI术中使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75mg/kg，随后1.75mg·kg-1·h-1维持至术后3-4h）IAACS：急性冠脉综合征；NSTE-ACS\：非ST段抬高急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；GPI：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂；ACT：激活全血凝固时间中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400我国BRIGHT研究：与肝素+替罗非班相比，单用比伐芦定显著降低30天净临床事件发生风险BRIGHT研究：多中心、开放标签研究，纳入我国82个中心2194例AMI需行直接PCI的患者，分为单用比伐芦定组（在导管室行冠脉造影前就开始注射0.75mg/kg，1.75mg·kg-1·h-1，直到手术结束后至少30分钟,不超过4个小时，n=735）、单用肝素组（仅注射肝素100U/kg，如果ACT＜200s可追加剂量，n=729）和肝素与替罗非班联用组（肝素60U/kg，替罗非班10mcg/kg，以0.15mcg·kg-1min-1的速度维持18到36小时，n=730）。主要终点事件为30天净主要临床事件，包括主要心血管、脑血管事件或出血事件的复合终点肝素+替罗非班单用肝素单用比伐芦定30天净主要临床事件发生率（%）天数17.0%8.8%13.2%比伐芦定vs肝素：RR，0.6795%CI，0.50-0.90，P=0.008比伐芦定vs肝素+替罗非班：RR，0.5295%CI，0.39-0.69，P<0.001比伐芦定、肝素、肝素+替罗非班治疗30天净临床事件发生率Han

Yaling,etal.

JAMA.2015;313(13):1336-1346.doi:10.1001/jama.2015.232330天净临床事件风险的降低主要源于出血风险的降低主要不良心脑血管事件主要不良心脑血管事件（%）随机后时间（天）BARC定义的出血随机后时间（天）任意BARC定义的出血（%）肝素+替罗非班单用肝素单用比伐芦定肝素+替罗非班单用肝素单用比伐芦定4.1%12.3%7.5%5.0%5.8%4.9%Han

Yaling,etal.

JAMA.2015;313(13):1336-1346.doi:10.1001/jama.2015.2323BRIGHT研究：多中心、开放标签研究，纳入我国82个中心2194例AMI需行直接PCI的患者，分为单用比伐芦定组（在导管室行冠脉造影前就开始注射0.75mg/kg，1.75mg·kg-1·h-1，直到手术结束后至少30分钟,不超过4个小时，n=735）、单用肝素组（仅注射肝素100U/kg，如果ACT＜200s可追加剂量，n=729）和肝素与替罗非班联用组（肝素60U/kg，替罗非班10mcg/kg，以0.15mcg·kg-1min-1的速度维持18到36小时，n=730）。主要终点事件为30天净主要临床事件，包括主要心血管、脑血管事件或出血事件的复合终点最新荟萃分析：比伐芦定与肝素联合或不联合GPI相比，

出血风险更低比伐芦定更优对照组更优荟萃分析纳入22项研究，共22434例接受直接PCI的患者BangaloreS,etal.BMJ,2014,349:g6419新指南的重要更新优化早期危险评分系统血运重建强调尽早，注重国情新增PCI术中操作和并发症处理的推荐抗栓治疗：抗血小板优选替格瑞洛抗凝治疗比伐芦定推荐级别上升细化PCI术后随访内容围术期及术后管理：细化术后随访内容推荐类别等级对某些特定患者（从事危险行业，如飞行员、驾驶员或潜水员，以及竞技运动员；需