高血压中医临床路径

PAGEPAGE4眩晕病中医临床路径眩晕病（原发性高血压）中医临床路径标准流程一、适用对象中医诊断：第一诊断为眩晕病（TCD：BNG070）。西医诊断：第一诊断为原发性高血压（ICD-10：I1011）。二、诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断：参照中国中医药出版社出版新世纪第二版《中医内科学》周仲瑛主编。（2）西医诊断：参照卫生部疾病预防控制局、中国高血压联盟和国家心血管病中心制定的《中国高血压防治指南（2010年修订版）》。2．证候诊断参照参照中国中医药出版社出版新世纪第二版《中医内科学》周仲瑛主编眩晕病（原发性高血压）常见证候：肝阳上亢证肾精不足证气血亏虚证痰湿中阻证瘀血阻窍证三、治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组眩晕诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T18-2008）1．诊断明确，第一诊断为原发性高血压，以眩晕为主要表现。2．患者适合并接受中医治疗。四、标准治疗时间为≤14天。五、进入路径标准1．第一诊断符合眩晕病，无多种兼杂证候的患者。2．第一诊断符合原发性高血压1级、2级的初发或治疗未达标的患者。3．患者合并其他疾病，但无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入本路径。4．高血压3级、合并严重慢性肾脏疾病的高血压以及继发性高血压患者，不列入本路径。5．由肿瘤、脑外伤、脑梗死、脑出血等引起的眩晕患者不进入本路径。六、中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。注意证候的动态变化。七、入院检查项目1.必要的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（2）肝功能、肾功能（3）心电图（4）经颅多普勒超声检查（TCD）2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如颈椎X线片、脑干听觉诱发电位，颈动脉血管超声、头颅影像学检查、前庭功能检查等。八、治疗方案1．辩证选择口服中药汤剂或中成药1.肝阳上亢主证：头晕目眩，平肝潜阳，滋养肝肾。兼次证：面红目赤，急躁易怒，肢麻震颤，腰膝酸软，心悸健忘，失眠多梦，遇劳、恼怒加重。舌苔脉象：舌质红，苔薄黄。脉弦细数。分析：肝阳上亢，上冒清空，故头晕头痛。肝火扰动心神，故少寐多梦。口苦舌质红，苔黄，脉晕，皆是肝阳上亢之症，如脉眩细数，则为肝肾阴虚内热之象。代表方：天麻钩藤饮加减治法：平肝清火，补肾潜阳常用药：方中天麻祛风潜阳，钩藤清热熄风降火，两药并用平肝潜阳；石决明镇肝潜阳；黄芪、栀子清肝泻火；牛膝、杜仲，桑寄生补益肝肾；茯神、夜交藤养血安神；益母草活血通经。阴虚甚者，可用生地、首乌、生白芍等滋补肝肾之阴。2.肾精不足主证：眩晕欲仆，耳鸣，头痛且胀。兼次证：健忘，两目干涩，视力减退，胁部隐痛，腰酸膝软，咽干口燥，少寐多梦。舌苔脉象：舌质红，脉眩细数。分析：精髓不足，不能上充于脑，故眩晕，精神萎靡。肾虚则为心肾不交，故少寐，多梦，健忘。腰为肾之府，肾虚则为腰膝酸软。肾开窍于耳，肾虚则时时耳鸣。精关不固，所以遗精。偏阴虚则生内热，故五心烦热，舌质红，脉眩细数。偏阴虚则生外寒，故四肢不温。形寒怯冷，舌质淡，脉沉细无力。代表方：左归丸加味治法：养阴益肾，填精补髓。常用药：方中熟地、山茱萸、山药滋补肾阴；枸杞、菟丝子益肾生精，引药入肾；龟板胶滋阴降火，补肾壮骨。3.气血亏虚主证：眩晕，动则加剧，遇劳则发。兼次证：面红目赤，急躁易怒，肢麻震颤，腰膝酸软，心悸健忘，失眠多梦，遇劳、恼怒加重。兼次证：神疲懒言，乏力自汗，面色无华，唇甲淡白，心悸少寐。舌苔脉象：舌质淡，脉细弱。分析：气虚则为清阳不展，血虚则为脑失儒养，故头晕且遇劳加重。心主血脉，其华在面，血虚则面色苍白，唇甲不华，发色不泽，心神不宁，故心悸少寐。气虚则神疲懒言，饮食减少。舌质淡，脉细弱，均是气血两虚之象。代表方：归脾汤加减治法：补养气血，健运脾胃。方中黄芪益气生血；当归活血补血；党参、白术、茯苓健脾；龙眼肉补血养心；酸枣仁，茯神、远志养血安神；木香、生姜、大枣调理气机，健运脾胃。4.痰湿中阻证主证：视物旋转，头重如裹措施目标1.修体态减重：减少热量，膳食平衡。增加运动，体质指数保持20∽24kg/m22.节饮食膳食食盐：北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。减少膳食脂肪：总脂肪﹤总热量的30%，饱和脂肪﹤10%，增加新鲜蔬菜400∽500g/d，水果100g，肉类50∽100g，鱼虾蛋50g，蛋类每周3∽4个，奶类250g/d，少吃糖类和甜食。3.适劳逸增加及保持适当体力活动；一般每周运动3∽5次，每次持续20∽60分钟。如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动力量和运动方式合适。4.畅情志保持乐观心态，提高应急能力：通过宣传和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育、绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。5.忌烟酒戒烟；限酒：不提倡饮酒（特别是高度烈性酒），尽可能戒酒；如饮酒，男性每日饮酒精量不超过25g，即葡萄酒﹤100∽150ml，或啤酒﹤250∽500ml，或白酒﹤25∽50ml，女性则减半，孕妇不饮酒。6.常随诊门诊健康教育和照顾受试者利益；主动热情服务、最大限度保护受试者利益、及时处理可能的严重不良事件、积极向受试者及其亲属或陪人宣传高血压防治知识、随时帮助病人解决医疗有关问题、密切与受试者的联系从而提高治疗依从性。5.内科基础治疗参照《中国高血压防治治疗（2010年修订版）》，合理控制多重心血管危险因素。6.中医护理包括辩证施护和因时施护。九、出院标准1.患者已有或新发的头晕目眩、头痛等主要症状明显缓解。2．病情稳定，没有需要住院治疗的并发症。十、有无变异及原因分析1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2.合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长，费用增加。3.治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。4.因患者及其家属意愿，影响本路径的执行，退出本路径。二、眩晕病（原发性高血压）临床路径住院表单适用对象：第一诊断为眩晕病（原发性高血压）（TCD：BNX070）患者姓名：_____性别：_年龄___住院号：住院日期：___年___月___日出院日期：___年___月___日标准住院日≤14天实际住院日：______天时间年月日（第1天）年月日（第2～3天）年月日（第4～7天）诊疗工作询问病史与体格检查采集中医四诊信息中医症候判断眩晕程度分级完成初步诊断及评估初步拟定诊疗方案密切观察、防治并发症，必要时监护完成首次病历记录完成入院记录与患者及家属沟通病情辨急重期与缓解期上级医师查房中医四诊信息采集中医证候判断眩晕程度分级明确诊断审订治疗方案病程记录辨急重期与缓解期完成入院检查上级医师查房中医四诊信息采集中医证候判断眩晕程度分级审订治疗方案完成病程记录辨急重期与缓解期重点医嘱长期医嘱护理常规分级护理流食或半流食饮食静卧口服中药汤剂口服中成药针刺疗法体针耳穴临时医嘱专科常规体检TCD入院全身情况评估检查酌情安排影像学等检查（CT、MRI等）对症支持治疗。护理常规分级护理静卧口服中药汤剂口服中成药中药静脉制剂针刺疗法体针耳穴临时医嘱处理异常检查结果对症支持治疗护理常规分级护理静卧口服中药汤剂口服中成药中药静脉制剂针刺疗法体针耳穴临时医嘱处理异常检查结果对症支持治疗护理工作护理常规入院宣教完全护理记录观察并记录病情变化静脉抽血完成病人心理与生活护理安排各项检查时间完成辩证施护护理常规完成护理记录观察并记录病情变化完成病人心理与生活护理完成辩证施护护理常规完成护理记录观察并记录病情变化完成病人心理与生活护理完成辩证施护饮食指导健康教育变异记录无□有，原因：1、2、无□有，原因：1、2、无□有，原因：1、2、护士签名医生签名时间年月日（第8～13天）年月日（第14天）诊疗工作上级医师查房明确是否出院中医四诊信息采集中医证候判断眩晕程度分级审订治疗方案病程记录辨急重期与缓解期交代出院后注意事项和随访方案完成出院总结通知出院重点医嘱重护理常规分级护理静卧口服中药汤剂口服中成药中药静脉制剂针刺疗法体针耳穴临时医嘱处理异常检查结果对症支持治疗开具出院医嘱出院带药门诊随诊护理工作护理常规完成护理记录观察并记录病情变化完成病人心理与生活护理完成辩证施护饮食指导健康教育协助办理出院手续指导患者病后康复交代出院后注意事项，进行健康宣教指导出院带药的煎法服法送病人出院变异记录无□有，原因：1、2、无□有，原因：1、2、护士签名医生签名

眩晕中医诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1．中医诊断标准：(1)头晕目眩，视物旋转，轻则闭目即止，重者如坐舟船，甚则仆倒。(2)可伴恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等。(3)起病较急，常反复发作，或渐进加重。2．西医诊断标准：诊断要点：(1)眩晕为发作性视物或自身旋转感、晃动感，不稳感，多因头位或(和)体位变动而诱发。(2)眩晕同时或伴有其他脑干等一过性缺血的症状，如眼症(黑蒙、闪光、视物变形、复视等)、内耳疼痛、肢体麻木或无力，猝倒、昏厥等。(3)有轻微脑干损害体征，如角膜和（或）咽部反射减退或消失，调节和（或）辐辏障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼震以及阳性的病理反射等。(4)测血压，查血常规、血生化及凝血功能、心电图、颈椎X线摄片、经颅多普勒超声、头颅CT等有助明确诊断，必要时做头颅MRl、MRA检查。(5)肿瘤、脑外伤、血液病、脑梗死、脑出血等引起的眩晕患者除外。眩晕程度分级标准0级：无眩晕发作或发作已停止。Ⅰ级：眩晕发作中和过后的日常生活均不受影响。Ⅱ级：发作中的日常生活被迫停止，过后很快完全恢复。Ⅲ级：发作过后大部分日常生活能自理。Ⅳ级：过后大部分日常生活不能自理。Ⅴ级：发作过后全部日常生活不能自理，且需别人帮助。轻度：0、I级；中度：Ⅱ、Ⅲ级；重度：Ⅳ、Ⅴ级。(二)证候诊断及治疗方案1.肝阳上亢主证：头晕目眩，平肝潜阳，滋养肝肾。兼次证：面红目赤，急躁易怒，肢麻震颤，腰膝酸软，心悸健忘，失眠多梦，遇劳、恼怒加重。舌苔脉象：舌质红，苔薄黄。脉弦细数。分析：肝阳上亢，上冒清空，故头晕头痛。肝火扰动心神，故少寐多梦。口苦舌质红，苔黄，脉晕，皆是肝阳上亢之症，如脉眩细数，则为肝肾阴虚内热之象。代表方：天麻钩藤饮加减治法：平肝清火，补肾潜阳常用药：方中天麻祛风潜阳，钩藤清热熄风降火，两药并用平肝潜阳；石决明镇肝潜阳；黄芪、栀子清肝泻火；牛膝、杜仲，桑寄生补益肝肾；茯神、夜交藤养血安神；益母草活血通经。阴虚甚者，可用生地、首乌、生白芍等滋补肝肾之阴。2.肾精不足主证：眩晕欲仆，耳鸣，头痛且胀。兼次证：健忘，两目干涩，视力减退，胁部隐痛，腰酸膝软，咽干口燥，少寐多梦。舌苔脉象：舌质红，脉眩细数。分析：精髓不足，不能上充于脑，故眩晕，精神萎靡。肾虚则为心肾不交，故少寐，多梦，健忘。腰为肾之府，肾虚则为腰膝酸软。肾开窍于耳，肾虚则时时耳鸣。精关不固，所以遗精。偏阴虚则生内热，故五心烦热，舌质红，脉眩细数。偏阴虚则生外寒，故四肢不温。形寒怯冷，舌质淡，脉沉细无力。代表方：左归丸加味治法：养阴益肾，填精补髓。常用药：方中熟地、山茱萸、山药滋补肾阴；枸杞、菟丝子益肾生精，引药入肾；龟板胶滋阴降火，补肾壮骨。3.气血亏虚主证：眩晕，动则加剧，遇劳则发。兼次证：面红目赤，急躁易怒，肢麻震颤，腰膝酸软，心悸健忘，失眠多梦，遇劳、恼怒加重。兼次证：神疲懒言，乏力自汗，面色无华，唇甲淡白，心悸少寐。舌苔脉象：舌质淡，脉细弱。分析：气虚则为清阳不展，血虚则为脑失儒养，故头晕且遇劳加重。心主血脉，其华在面，血虚则面色苍白，唇甲不华，发色不泽，心神不宁，故心悸少寐。气虚则神疲懒言，饮食减少。舌质淡，脉细弱，均是气血两虚之象。代表方：归脾汤加减治法：补养气血，健运脾胃。方中黄芪益气生血；当归活血补血；党参、白术、茯苓健脾；龙眼肉补血养心；酸枣仁，茯神、远志养血安神；木香、生姜、大枣调理气机，健运脾胃。4.痰湿中阻证主证：视物旋转，头重如裹兼次证：胸闷作恶，呕吐痰涎，脘腹痞满，纳少神疲。舌苔脉象：舌体胖大，边有齿痕，苔白腻。弦滑分析：痰浊中阻，清阳不升，可致眩晕，浊阴不降，则头重如裹，痰浊中阻，阻碍气机，气机不利，故脘腹痞满，胸闷作恶。呕吐痰涎为痰浊壅盛之象。纳少神疲为脾气虚弱的表现。舌胖大，边有齿痕，脉弦滑均为脾虚、痰湿壅盛之征。治法：燥湿祛痰，健脾和胃。代表方：半夏白术天麻汤常用药：陈皮理气健脾，半夏降逆止呕，合用则燥湿化痰；茯苓利水渗湿，共用以健脾利湿；天麻熄风止眩；甘草、生姜、大枣健脾和胃。全方共用，可燥湿化痰，健脾和胃。5.瘀血阻窍证主证：眩晕时作，头痛如刺。兼次证：健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗舌苔脉象：舌暗有瘀斑，脉涩或细涩。分析：瘀血阻窍，脑络不通，脑失所养，故眩晕时作，健忘耳鸣。脑络不通，气机受阻，不通则瘀，瘀血为有形之邪，故头痛如刺。瘀血内阻，气血不利，肌肤失养，故见面色黧黑，肌肤甲错，口唇紫暗。心血瘀阻，心神失养，故心悸失眠。舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，脉弦涩或细涩为瘀血之征。治法：祛瘀生新，活血通窍代表方：通窍活血汤加减。常用药：赤芍、川芎、桃仁活血化瘀，祛瘀通络，麝香开窍散结止痛，老葱散结通阳，二者工具开窍通阳之功。黄酒辛串，以助血行。大枣甘温益气，缓和药性，配合活血化瘀，通阳散结开窍之品，以防耗伤气血。2.辩证选择静脉滴注中药注射剂。瘀血阻络证：可选择具有活血化瘀功效的中药注射液，如川穹注射液、灯盏花注射液、丹红注射液、香丹注射液、舒血宁注射液、疏血通注射液等。气血亏虚证、肾精不足、肝阳上亢：可选择具有益气养阴功效的中药注射液，如黄芪注射液、参麦注射液、生脉注射液，配合应用活血化瘀功效的中药注射液。痰浊中阻证：可选择醒脑静注射液。3.中药足浴（1）夏枯草30g、钩藤20g、桑叶15g、菊花20g。上药制成煎剂，用时加温至50℃左右，浸泡双足、两足相互搓动，每次浴足20∽30分钟，每日2次，10∽15天为1个疗程。（2）钩藤20g、吴茱萸10g、桑寄生30g、夏枯草30g，水煎取药液1500ml，加入食醋1OOml，每天足浴30分钟左右，每日一次，十天为一疗程。(3）钩藤I5g、野菊花I0g、稀签草30g、夏枯草2Og、川牛膝20g、赤芍20g、川穹15g、葛根20g、花椒10g，浸泡1小时后，大火煮开，小火再煮30分钟，后下钩藤，连水带药倒人盆中，水温40℃∽-45℃,赤足泡药中，浸过踝部，双足互搓，每次30分钟，每天1次，10次为1疗程，间隔3天，做第二疗程。2.耳穴压豆（1）常用穴：耳背沟、肝、心、交感、肾上腺：备用穴：耳神门、耳尖、肾。常用穴每次取3∽4穴，酌加备用穴，以7mmX7mm的胶布，将王不留行籽贴于所选之穴，贴紧后并稍加压力，使患者感胀痛及耳廓发热。每隔2天换贴1次，每次一耳，双耳交替，15次为一疗程。（2）肾精不足证、肝阳上亢证、气血亏虚证选用肾、枕、皮质下；痰浊中阻证、瘀血阻窍证选用脾、枕、皮质下。耳穴定位：肾：在对耳轮下脚下缘：枕：在对耳屏后上方；皮质下：在对耳屏的内侧面；脾点：耳甲腔后上方，在耳轮脚消失处与轮屏切迹连线的中点。（3）操作流程：①将胶布剪成0.5cmXO.5cm的小方块，将磁珠粒或生王不留行子或白芥子或六神丸贴在胶布中央各用。②然后用75%酒精棉球消毒耳廓，将贴有药子的胶布对准穴位贴压。③贴压后用手指按压穴位半分钟，嘱患者每天自行按压5次，每次10分钟，局部微热微痛为宜。④每次贴一只耳朵，下次轮换对侧，症状较重者可双耳同时贴。4.穴位敷贴（1）肾精不足证：吴茱萸散（吴茱萸1份，清醋1份）涌泉、太溪、太冲穴贴敷。痰湿奎盛证：吴茱萸散内关、丰隆、解溪穴贴敷。肝阳上亢证：清肝散（吴茱萸1份，黄连6份，清醋1份）涌泉、太溪、太冲穴贴敷。肝阳上亢伴有头晕者，以吴茱萸、川穹题粒剂各3g，混匀，白醋调成糊状，每天晚间临睡前贴敷双侧涌泉穴，2周为1个疗程；肝阳上亢伴头痛明显者，以决明子log焙干研末，以绿茶水调成糊状，贴敷两侧太阳穴，干后更换。（2）生大黄2g、生石决明5g、午膝5g、冰片0.5g诸药为末，过600目筛，适量凡士林调为糊状，等分4份，均匀涂于自粘性无菌敷料上，贴于双侧穴位上，每日1次，每次贴6小时，次日对时更换，15日为1疗程，可以连续2个疗程或以上。肝阳上亢证：曲池、风池、合谷、太冲；痰浊中阻证：曲池、合谷、丰隆、太溪；肾精不足证：曲池、合谷、足三里、三阴交；气血亏虚证：曲池、足三里、气海、涌泉；瘀血阻窍证：曲池、合谷、气海、丰隆。5.穴位埋线（穿刺针埋线）在太冲穴、三阴交、足三里等选定穴位埋藏医用铬制羊肠线，其最初起到刺激穴位的机械作用，以后肠线液化、吸收所产生的化学刺激，作用持久而温和，兼有穴位刺激疗法和组织疗法的共同作用。操作方法：患者取卧位或坐位，医生选取专用埋线针1支，前端置入已消毒羊肠线1.5cm长，常规消毒局部皮肤，左手拇、食指绷紧或提起进针部位皮肤，右手持针对准选定双侧太冲穴位（位于人体足背侧，当第1骨间隙的后方凹陷处），快速进针过皮，送针至一定深度，当出现针感后即酸、麻、胀等后，缓慢退针。边退针，边推针芯，将羊肠线埋植在穴位内，针孔涂以碘酒，盖上消毒纱布。注意事项：(1)严格无菌操作，防止感染。(2）埋线最好在皮下组织与肌肉之间，羊肠线头不可暴露在皮肤外面。(3）注意术后反应，一种属于正常反应，由于刺激损伤及羊肠线刺激，在1∽5天内，局部出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应。少数病例反应较重，切口处有少量渗出液，亦属正常现象，一般不需要处理，若渗液较多凸出皮肤表面时，可将乳白色渗液挤出，用70％酒精棉球擦去，覆盖消毒纱布。(4)少数病人因治疗中无菌操作不严或伤口保护不好，造成感染，一般中治疗后3∽4天出现局部红肿，疼痛加剧，并可伴有发热，应予局部热敷及抗感染处理。（5）个别病人对羊肠线对敏，治疗后出现局部红肿、瘙痒、发热等反应，应适当作抗过敏处理。20天为一个疗程，共3个疗程。6其他疗法：根据患者情况，可选用耳穴放血疗法。生活干预：包括修体态、节饮食、适劳逸、畅情志、忌烟酒等养生调摄法措施目标1.修体态减重：减少热量，膳食平衡。增加运动，体质指数保持20∽24kg/m22.节饮食膳食食盐：北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。减少膳食脂肪：总脂肪﹤总热量的30%，饱和脂肪﹤10%，增加新鲜蔬菜400∽500g/d，水果100g，肉类50∽100g，鱼虾蛋50g，蛋类每周3∽4个，奶类250g/d，少吃糖类和甜食。3.适劳逸增加及保持适当体力活动；一般每周运动3∽5次，每次持续20∽60分钟。如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动力量和运动方式合适。4.畅情志保持乐观心态，提高应急能力：通过宣传和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育、绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。5.忌烟酒戒烟；限酒：不提倡饮酒（特别是高度烈性酒），尽可能戒酒；如饮酒，男性每日饮酒精量不超过25g，即葡萄酒﹤100∽150ml，或啤酒﹤25