提高老年患者手术耐受度的技巧

随着手术技术和麻醉处理的进步，老年患者的治疗和预后得以改善。年龄相关的机体退行性变和并存疾病都影响老年患者对手术的耐受程度，加之手术本身作为应激，可能带来永久性损害或其它不良结局，因此如何使老年患者适宜手术显得尤为重要。有研究表明术前康复训练有助于患者在术后尽早达到机体最佳功能状态。康复训练包括体格和心理评估，可连贯性应用于围术期老年患者。医护人员根据评估结果确定患者机体功能基线水平，初步识别风险，尽早于术前实行目标性预防干预措施，改善患者全身状况。根据图1曲线，康复训练有助于使患者在术后尽早达到机体最佳功能状态，降低手术并发症发生率和死亡率，缩短住院时间和康复疗程，同时降低再入院率。更有效的康复训练可能使起初不宜手术的患者在接受康复治疗后，达到手术要求。实质上，康复训练帮助患者从被动等待手术变为主动选择手术。EventTime图1.对高危体弱老年患者，术前尽早接受连贯性康复治疗有助于患者在术后尽早达到机体最佳功能状态。适应手术应激和提高生理储备能力是康复训练的重要概念。心肺运动试验（CPET）能够评估患者心肺功能，与手术预后密切相关。心肺功能越差，术后死亡率及手术相关发病率越高。握力是术前衡量患者全身肌肉状态的指标，与非心脏手术的术后不良预后相关。此外，康复训练有助于构建主动护理模式，尤其在家庭或急性医疗照顾环境中，保证低危或高危患者尽可能达到机体最佳状态。呼吸系统患者围术期呼吸系统主要受手术切口位置、麻醉和镇痛的影响，观察指标包括肺容量、膈肌功能、呼吸肌力量、通气模式等。呼吸肌力量减弱（持续多达12周）是老年患者术后出现肺部并发症的高危因素，因此于术前采取措施增强呼吸肌力量，能够降低术后肺部并发症发生率和医疗成本。目前提倡采用呼吸肌训练（IMT），通过增加阻力负荷提髙呼吸肌力量和耐力达到训练效果。心血管系统体力活动是心血管疾病的保护因素，缺乏体力活动与心血管系统耐受力降低相关，其潜在机制已得到证明。心肌对缺乏体力活动的反应与骨骼肌类似，可出现心肌萎缩、心搏出量减少（多达30%）、静息心率增快、活动心率增快等表现。压力感受器功能障碍所导致的直立不耐受在老年患者或有潜在心血管病变的患者中更易出现，严重的直立不耐受、肌肉力量减弱、高血压、高血脂等是心血管疾病的危险因素，与术后死亡率和并发症发生率相关。对老年患者，应尽早进行常规耐力训练，渐进提高心血管系统耐力。骨骼肌肉系统肌肉占人体重量近45%，骨骼肌对维持机体健康和功能有重要作用。缺乏体力活动时，骨骼肌萎缩，同时收缩力减弱。严格卧床休息时，骨骼肌力量每天约减少1-1.5%。不同肌肉群、肌肉类型的骨骼肌力量减少有一定差异，如慢肌纤维减少将引起抗重力肌的选择性萎缩。肌肉的选择性萎缩取决于肌肉的位置、功能和日常使用情况，当患者缺乏运动或处于卧床状态时，部分肌肉力量很快减弱，因此医护人员在转运患者和救护车运送过程中要加以注意。一项针对全身骨骼肌肉系统的康复训练（有氧和/或对抗性训练，最好在家庭或居住环境中）的研究结果表明，康复训练能改善围术期患者的机体功能，尤其是高危患者，术后疼痛减轻，住院日缩短，相比未接受康复训练的对照组，更快达到机体基线功能状态。连贯性医疗护理服务人口老龄化的进程将导致该群体手术需求增加，老年患者多器官生理功能及储备能力逐渐下降，尤其是体弱、久坐、有合并症或接受新辅助化疗的老年患者。研究表明老年患者的认知功能、步态平衡、营养水平、及某些功能性损伤与围术期高风险相关，因此术前除常规体格检查外，有必要对常见的老年疾病进行详细的系统筛查和评估，部分易施行的功能性试验（如起立-行走测试，爬楼梯试验或往返行走测试）能有效筛选高危患者。康复训练一定程度上能够预防呼吸、心血管或肌肉骨骼系统的机能退化，降低术后并发