临床医学胸部查体

胸部及肺检查

内容提纲：胸部的体表标志胸壁、胸廓与乳房胸外器官的检查

视诊触诊肺和胸膜胸内器官的检查视诊触诊叩诊听诊骨骼标志〔自然标志〕垂直线标志〔人为划线〕自然陷窝和解剖区域〔自然标志〕肺和胸膜的界限〔人为划线〕胸部的体表标志

①骨骼标志胸骨上切迹：胸骨柄：胸骨角：〔柄/体的连接〕第2肋骨/气管分叉、心房上缘、上下纵隔、第4胸锥下缘四个标志腹上角：〔胸骨下角。7～10肋软骨连接〕70～110°剑突：肋骨：肋间隙：肩胛下角：第7或8肋骨、第8胸椎水平的标志第七颈椎棘突：后正中线，计数胸椎标志肋脊角：③自然陷窝和解剖区域

腋窝肺尖：肺上界：肺下界：肺外侧界：肺内侧界：叶间肺界：

胸膜：

④肺和胸膜的界限肺的界限－①肺尖突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的胸骨端，达第1胸椎的水平，距锁骨上缘约3cm。肺上界于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线。始于胸锁关节向上至第1胸椎水平，然后转折向下至锁骨中、内1／3交界处。肺下界前胸部的肺下界始于第6肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处达第6肋间隙，至腋中线处达第8肋间隙。后胸壁的肺下界几乎呈一水平线，于肩胛线处位于第10肋骨水平。肺的界限－②肺外侧界由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内部表面相接触。肺内侧界上部：自胸锁关节处下行，于胸骨角水平处左右两肺的前内界几乎相遇。然后分别沿前正中线两旁下行，至第4肋软骨水平处分开。下部：右侧几乎呈直线继续向下，至第6肋软骨水平处转折向右，下行与右肺下界连接。左侧于第4肋软骨水平处向左达第4肋骨前端，沿第4～6肋骨的前面向下，至第6肋软骨水平处再向左，下行与左肺下界连接。肺的界限－③叶间肺界叶间隙：两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开。斜裂：右肺上叶和中叶与下叶之间的叶间隙和左肺上、下叶之间的叶间隙。两者均始于后正中线第3胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋骨与肋软骨的连接处。右肺下叶的前上面则与中叶的下面相接触。水平裂：右肺上叶与中叶的分界，水平位。始于腋后线

第4肋骨，终于第3肋间隙的胸骨右缘。胸壁、胸廓的检查①胸壁静脉：皮下气肿：胸壁压痛：肋间隙：静脉上、下腔静脉阻塞〔肺癌上腔静脉综合征〕皮下气肿肺、气管、胸膜破损产气杆菌感染胸壁压痛

神经、软骨、软组织炎症肋骨骨折白血病肋间隙回缩大气道阻塞膨隆大量胸水、气胸、肺气肿局部膨隆肿瘤心脏扩大②胸廓正常胸廓两侧对称，椭圆形，前后径：左右径＝1：1.5异常胸廓扁平胸扁平，前后径常短于左右横径的一半。慢性消耗性疾病（如肺结核）；瘦长体型者。桶状胸桶形，前后径增长、与左右径同，肋间隙宽。肺气肿；老年人和矮胖体型者。佝偻病胸佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸。儿童。一侧变形大量胸腔积液、气胸；肺不张、肺纤维化、广泛胸膜增厚。局部隆起心脏肿大、心包积液、主动脉瘤、胸壁肿瘤、肋骨骨折等。脊柱畸形脊柱严重前凸、后凸或侧凸。脊柱结核等。正常胸廓

两侧对称，椭圆形，前后径：左右径

1：1.5

异常胸廓：扁平胸扁平，前后径常短于左右横径的一半瘦长体型者慢性消耗性疾病肺结核。异常胸廓：桶状胸 桶形前后径增长与左右径同肋间隙宽肺气肿老年人矮胖体型者异常胸廓：佝偻病胸佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸一侧变形 膨隆：大量胸腔积液、气胸塌陷：肺不张、肺纤维化、广泛胸膜增厚局部隆起 心脏肿大、心包积液、主动脉瘤、胸壁肿瘤、肋骨骨折等。脊柱畸形 脊柱严重前凸、后凸或侧凸。脊柱结核等。异常胸廓

肺和胸膜本卷须知体位:取坐位、仰卧位充分暴露保暖：舒适温度光线：光线充足呼吸运动呼吸频率呼吸节律①视诊呼吸运动正常静息状态下稳定而有节律体液浅高碳酸血症抑制快低氧血症兴奋深慢酸中毒神经〔牵张反射〕浅快肺炎心衰腹式呼吸〔男性、儿童〕和胸式呼吸〔女性〕胸式呼吸减弱肺炎胸膜炎胸壁痛肋骨骨折腹式呼吸减弱腹膜炎大量腹水腹部肿瘤妊娠呼吸困难：吸气性〔三凹征〕上呼吸道阻塞呼气性小气道阻塞哮喘阻塞性肺气肿按照与体位的关系分类：端坐呼吸:左心衰哮喘肺气肿转卧呼吸:左心衰平卧呼吸:低血容量哮喘左心衰气胸呼吸困难表现各有特点呼吸频率

呼吸频率①正常：成人静息为12～20次/分，新生儿44次/分。②异常：过快〔>24次/分〕：发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰过缓〔<12次/分〕：镇静剂、麻醉剂过量、颅内压高浅快：肺炎、胸膜炎、严重鼓肠、腹水深度变化深快：剧烈运动、紧张深慢：〔Kussmaul呼吸〕严重代谢性酸中毒

*呼吸节律①正常：均匀而整齐。②异常：潮式呼吸：一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后又开始如上暂停式周期性呼吸。

呼吸中枢受抑、大脑损伤间停呼吸：变现为有规律呼吸几次后突然停止一段时间又开始呼吸。

呼吸中枢受抑、大脑损伤抑制性呼吸：呼吸运动短暂的突然受到抑制。

急性胸膜炎、肺肿瘤、肋骨骨折叹气样呼吸：一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸并常伴有叹气声。

神经衰弱、精神紧张

②触诊

胸廓扩张度语音震颤胸膜摩擦感

*测定方法关键手法观察指标①前胸廓扩张度

①拇指（肋缘）；指尖对称性指向剑突；②手掌深呼吸运动时，两手的动度是否一致②后胸廓扩张度①拇指（与后中线平行、约第十肋骨水平）；②手掌胸廓扩张度胸廓扩张度〔呼吸动度〕一侧扩张受限：大量胸腔积液气胸胸膜肥厚肺不张

定义：声波起源于喉部、气管、支气管及肺胸壁共鸣振动。操作：手掌尺侧或掌面两侧胸壁自上而下从内到外两侧交叉比照患者以同等强度重复发“yi〞。语音震颤〔触觉震颤、语颤〕：*语颤强弱的因素：气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。最强：肩胛间区、胸骨旁第1、2肋间最弱：肺底

生理差异：男性＞女性成人＞儿童消瘦＞肥胖病理：

减弱：①肺泡含气过多肺气肿②支气管阻塞阻塞性肺不张③大量胸腔积液或气胸④严重胸膜增厚粘连⑤胸壁皮下气肿增强：①肺组织炎症或实变大叶性肺炎实变期大片肺梗死②巨大近胸膜空腔肺脓肿空洞型肺结核胸膜摩擦感定义当胸膜被炎症或肿瘤浸润时，脏、壁层胸膜外表粗糙，呼吸时脏、壁层胸膜相互摩擦，检查者可触到摩擦感。特点时相吸气末最强部位前下胸侧部，腋中线第5、6肋间胸壁肺叩诊方法：

间接叩诊法：一手中指的第1、2指节叩诊板另一手中指叩诊

直接叩诊法：中指掌侧、手指并拢的指尖

影响叩诊音的因素：胸壁厚度、胸腔积液量、肺含气量

③叩诊要点：肋骨平行、力量均匀、轻重适宜、第2指节前端、2～3下/次、腕关节；

顺序：前胸、侧胸、后胸；〔左右、上下、内外比照〕

叩诊音分类：类型强度音调时限性质鼓音空响过清音回响清音鼓响样浊音重击声实音极钝正常胸部叩诊音：类型部位解剖部位清音正常肺部

浊音与实质脏器重叠部分胸壁肌肉厚实部位；右侧第5～6肋间隙以下为肝浊音区；左侧前胸部第3～4肋间隙因近心脏叩诊音稍浊。鼓音胃泡区左侧第5～6肋间隙以下为胃泡鼓音区肺界的叩诊：肺上界：狭窄浊音肺结核变宽过清音肺气肿肺前界：相当于心脏的绝对浊音界。心浊音界缩小肺气肿增大心脏扩大心包积液主动脉瘤淋巴结肺下界：平静呼吸锁骨中线6腋中线8肩胛线10

下移肺气肿腹腔脏器下垂上升肺不张鼓肠腹水气腹腹腔肿瘤肝脾肿大膈麻痹肺下界的移动范围操作方法：最低点最高点肺下界的移动范围：正常值：6～8cm肩胛线、锁骨中线、腋中线〔最大〕肺下界移动度减弱：肺组织弹性差

肺气肿肺组织萎缩肺不张肺纤维化肺炎肺水肿

胸膜粘连胸水、气胸膈神经麻痹肺、胸膜、膈肌或胸壁病变，可使正常清音出现以下改变：浊音或实音：肺炎肺不张肺结核；肺肿瘤；胸腔积液胸膜厚鼓音：气胸、近壁空洞过清音：肺气肿浊鼓音：肺膨胀不全肺炎充血期消散期肺水肿盲区：胸壁下4cm、直径小于3cm范围的病灶胸部异常叩诊音顺序：从上到下，从内到外，两侧比照前胸、侧胸、背部内容：正常呼吸音：异常呼吸音：罗音：语音传导：胸膜摩擦音：④听诊正常呼吸音分类性质（吸:呼）听诊区域气管呼吸音粗糙（1:1）胸外气管支气管呼吸音管样（1:3）“ha”胸骨柄、颈6-7、胸1-2支气管肺泡呼吸音沙沙声（1:1）胸骨两侧1～2肋间；肩胛间区、肺尖肺泡呼吸音轻柔沙沙声（3:1）“fu”大部分肺野（乳房下部，肩胛下部及腋下）

定义：呼吸音之外的附加音。非呼吸音的改变，正常情况不存在。按照性质分类：湿罗音干罗音啰音

语音共振定义：产生方式与语音震颤根本相同。由听诊器听及。正常情况下共振言词不响亮和清晰，音节模糊难辩。减弱：支气管堵塞、肺气肿、胸腔积液增强：支气管语音强度和清晰度增加肺实变胸语音强度增加、言词清晰、近耳大范围肺实变羊鸣音强度增加、性质变（鼻音、羊叫声：yia）积液上被压的肺组织耳语音患者用耳语调发音肺实变定义：当胸膜发生炎症时，外表粗糙，可随呼吸运动产生两层摩擦的声音，称胸膜摩擦音。好象两手背互相摩擦时所产生的声音，呼气吸气均可听到，屏气时消失；深呼吸时声音可