国家基本公卫生服务规范山东年各种表格

国家基本公共卫生服务规范（山东2023年版）搅20宏17恩年6孟月弊附件疑2爹国家具基本瞒公共迎卫生膀服务粱项目蹈居民符健康煤档案遮封面锣编号怖□□伤□□蛙□□炕-或□□棕□让-程□□蛇□协-喜□□铁□□答□漂国家奴基本至公共态卫生疯服务绞项目雪居民御健康于档案表到顿仍育祥姓墙却厦名：柔皇服喇独诉现钢住盾址搞：云会都神茄馋户秩籍地叙址：嫁蹲执绕姜棍联赢系电卧话：附咬火渐清啄乡当镇（跌街道群）名激称：退村（乞居）役委会饲名称碧：径建档乘单位惯：盟建弄档复人：柜责任理医生故：辈建档珠日期贿：虚年货月俭日福附件际3啄国家百基本克公共震卫生宋服务扇项目纺个人犯基本鼻信息序表巩姓名保：症编号锻□□林□蓬-索□□氏□□螺□所性社别蛋1男握读2旱女骗9裁未说零明的绵性别瑞明0辱未知腹的性总别周种□垮出生英日期颂□□衣□□摔□□互□□止身份厦证号却工作总单位畜本人砖成联系什人姓苹名亿联系萄人电钥话滤常住炼类型悉1户恳籍封啊2非市户籍构凑炸钉份涌蚂跪□和民倚族昆01野汉族寄9圣9少遣数民测族行□亚血扇三型姿1寻A型欺酱2筛B暴型薪剥3银O型酿悲4厨A锹B型敲革数涛悦/督R植H阴摸性：锣1否歇夺2是材休3不判详馅得□疯/铲□覆文化思程度屈1研秃究生塘2大耐学本抢科3容大学乳专科亭和专章科学缘校4洽中等巡专业挣学校牌5技钱工学个校6个高中室7初日中匆8小漂学9酸文盲姓或半毙文盲穷哥先篮扔秀获虾发裤毁凉幼滋雄版鸣堵咐述厕其婚凤锁晴柜蛾东□票职皮炕业猎0国掘家机歌关、各党群辽组织姑、企廊业、踩事业旺单位草负责难人办1专侦业技王术人倘员傅2办锁事人厦员和美有关聪人员罢复3商殃业、攀服务勺业人晌员煤4叮农、银林、依牧、拿渔、瓣水利魄业生型产人委员成5难生产额、运身输设清备操城作人墙员及渗有关水人员肌煤6军善人彩7旦不便词分类桌的其纱他从怖业人慰员腊8饥无职馋业殊当佩伞多碗闪钢絮蝶买深□化婚姻肺状况畏1未抓婚牲2妖已帐婚载3庄丧偶傻苍4离童婚嚷5桥未说抗明的捷婚姻衬状况伙□疮医疗幕费用雷支付示方式到款1城董镇或卡省直渡职工缸基本览医疗妻保险逮天医保色卡号担:主2居锣民基侮本医朵疗保曲险讽倍杜格它让医嫌保卡均号:涛3贫童困救阴助逃冬旨者径兆引凡席扶卡吴号:涝证4商街业医梯疗保遭险传煌5全颂公费挨和6全司自费桥叹7其钢他辈□市/文□望/昂□头汉裳滑1无慰炕2胀青霉晒素乞3痒磺胺慈贫4氧链霉飞素鲁搏5其伸他悄□艳/积□代/郊□刑/泪□终役务恐1无狮顶魄块讲插闪缘守兰妄由芬筹外祝船冻扰库胃炕志肚艰垫□恨/驱□纤/隶□狗既索往延史速疾病很1无客2甲高血乳压例3糖烈尿病梅4察冠心裕病复5慢游性阻译塞性漂肺疾主病羊6恶潜性肿千瘤塘7脑源卒中解溜雨驰呈8严复重精嚷神障锋碍佩9结狭核病叠1武0肝腹炎帝1章1其届他法捧定传司染病胀1猪2职私业病秋13价其他枕贞□往确诊睬时间易年晃月/作躁斧□帆确诊他时间华年症月/自景识□礼确诊培时间辫年格月惜□找确诊誉时间现年愤月/窄价出□舱确诊址时间堵年捕月/打街忆□块确诊践时间顶年俩月伞崇闯1无乏演2丈有：俗名称豆①令时域间强奴接驰欺厘时叉间逼□胶替圾1无早梯2骡有：延名称您①繁时糖间浓刷哪严杆时泛间祥□蓝贵燕炸1无浴秘2抖有：写原因地①膨时校间傻抛晚乖飞时天间邪□咽家威族真史长父染蜜亲遵□枪/依□仪/郊□竟/培□饰/票□把/否□势母赶亲搭□盟/泽□指/煌□卧/及□获/你□淡/斑□须兄弟它姐妹剥□赏/棵□奥/谱□友/污□窄/骆□怠/学□洗子环女抽□饰/斑□苦/反□钉/堤□情/鼠□兴/岂□返1无破醉2高辩血压很颂3糖漫尿病岂梨4冠炸心病割顶5慢产性阻沃塞性敲肺疾叔病然6顾恶性座肿瘤晃览7脑错卒中把8严妙重精姓神障符碍葵9时结核向病递1多0肝予炎狱1宁1先案天畸柔形患1宅2其贵他挡遗传蝴病史中1无易2斩有：善疾病贤名称不望□现残疾倾情况万1无却残疾该2围视华力残水疾管3听波力残蹦疾称4言脱语残项疾棵5猴肢体定残疾顷6智喂力残拔疾阳7精喷神残宇疾欣8也其他斜残疾舟蚀彩碍到羞异钞脆妇呢鸣扩来搏□狮/夫□应/拥□勉/经□遮/汽□娱/剧□陶家庭乒情况市户主可姓名销身份羊证号绳家庭祖人口乎数隆家庭洗结构游珠丹碌凭歇膜援居住聪情况链*浪获声封与成低年子虏女同筐住颜2摇.与紫子孙效三代遇（四头代）赔同住眉昏3.阿夫妻前二人机同住据4买.独散居型5.染计划纽生育芽特殊仪家庭缩适唯搭□菜生活抗环境乎*灵厨房鸽排风些设施望1无厌叛摆嘴2在油烟肉机辆摄3换尤气扇渴南4小烟囱晚遣隔白熔枕笑染胡吗奉眨杯□歇燃料德类型许1液但化气避利2瓶煤竭动琴摆3天尾然气决栽4软沼气单卡5尊柴火论粪6其僵他肆兄折政□割饮水拿1自蛋来水徐筛2跪经净慕化过瓣滤的巾水偷煤3井断水盐4笛河湖卫水硬5倾塘水咏6行其他捉烟□追厕所没1卫拒生厕尊所朗2一鱼格或戏二格旷粪池木式闭3马腥桶蛇4斥露天阳粪坑泄们5简刑易棚焰厕燕有□皱禽畜肺栏掌1无骑械笼2缘单设楚躬奥3斧室内前呈茅4晕室外亭板艳皇忠政堤乡扩弹匠炒项嚼□缠以上要内容描经核洒实确希认，势与居庄民本弃人基茄本信戴息一驾致。洪夸雹签字旱：览（本泼人）避/拒（家养属）掏时栗间：取年确月授日收附件料4狡国家猴基本锁公共校卫生否服务腐项目掠个人渴基本用信息担复核投更新咽记录孙表贡时削间宇复核厘方式千复核丽（更撇新）纷内容浆复核嗽（更行新）可人素填表辟说明讯1.填居李民个中人基坦本信较息表灵需重剖新填包写或寻内容兵更新福，应节及时命填写殃此表拘单，屯记录撞核实柏时间架、方竿式、若内容瓣，复城核（控更新栗）人匠签字勺。列时烧间按株照年短（4超位）捷、月樱（2构位）客、日兽（2嫩位）三顺序幕填写娱，如统20领17京01锯01盗。肝3.恨核崭实方赚式可锁以为牲门诊苹、家弦庭或袋际核实赴。锁4.波重匆新填肺写个康人基惑本信洁息表靠时，吗复核摇（更梨新）仿内容芝可填金“钱因X烧X原背因，坑重新刊填写陵个人婶基本坑信息尘表弄”酒。柳附件女5板国家代基本屑公共树卫生吸服务惕项目弹健康更体检玉表滑姓名钢：决编号帖□□混□用-嗽□□猎□□导□唇附件裳6高接诊借记录伶表怪姓名猛：司编号返□□洽□窑-衣□□僻□□涌□霜附件三6填址写说兽明挣本收表供妹居民筹由于挽急性铅或短级期健使康问仆题接春受咨手询或视医疗宽卫生迫服务石时使药用，裳应以柳能够煌如实崖反配映居竖民接依受服混务的错全过衣程为责目的耐、根芽据居腊民接死受服晚务的遵具体惑情况务填写眠。炮2．舌就诊泉者的双主观仰资料铜：包渐括主算诉、歼咨询赠问题连和卫忙生服匠务要三求等依。娇3．蒜就诊汁者的尽客观回资料吩：包拔括查走体、看实验辽室检乘查、肿影像姥检查卫等结青果。棕4．驳评估悉：根续据就蹄诊者攀的主扭、客蓄观资蒙料作徒出的巡初步个印象究、疾愁病诊如断或叉健康廊问题爆评估识。题5．咱处置披计划全：指宗在评守估基去础上夺制定朝的处仗置计漂划，牌包括棕诊断毁计划界、治蓝疗计糠划、讲病人楼指导酬计划等。无附件阅7维会诊转记录巾表驼姓名锅：挨日悲悉裙台丙星鸟纽室照万它萝覆拢愁编孟号钩□□码□坟-返□□吼□□惕□赖会诊锹原因乳：规会诊践意见彻：拣会诊衣医生篮及其俭所在想医疗鱼卫生叉机构闯：医疗卫生机构名称会诊医生签字水责任擦医生捕：车会诊深日期衬：扑年递月鸡日裕附件至7填味写说吴明甚1．哄本表泰供居倡民接劫受会训诊服芹务时裕使用摊。诱2．扁会诊站原因赛：责茶任医价生填驳写患修者需卡会诊焦的主粮要情朗况。温3．帆会诊冲意见炸：责问任医忆生填洋写会剖诊医材生的栏主要五处置酸、指杠导意端见。颗4．补会诊顿医生甜及其张所在燃医疗瓶卫生谷机构洋：笨障撞荒射工派菠责趁董位扁姓名凡。撤般授受乏朗箩凉钓哗京熄蜡股，然搭后在号同一驱行依造次薯签署敬姓名驴。涉附件誓8鼓晋筋罩石腥侦检渐式退双向掏转诊览单嫁--叉--书--秩--首--假--有--惩--际--汉--耀--欠--红--散--脆--朱--脾--影--搏--鱼--锋--央--虽--刻--竞--卡--霸--摔--店--惨--左--以--费--晌--拖--今--垦--菜--开--僵--板--焰--缺--悼--桃--堪--预--诉--你--抗--睡--确--彻--晋--燕--苍--击--乘--妖--车存秆根词患者轮姓名猴性别寺年龄符档案纪编号肝家庭灯住址执联系鸭冠于诚年店月碌日因打病情永需要趟，转专入美单位糊科室示接诊皇医生剂。诵转诊状医生朝（签哲字）某：扒年血月馋日歪--根--格--斩--智--絮--丛--凤--乡--捞--呜--剧--惜--此--炸--颠--帜--晕--被--淘--研--敌--江--晶--董--渴--程--管--唤--蚁--冷--拨--常--来--烘--咐--封--冲--咸--松--历--岗双向损转诊掌（转击出）死单烈（机董构名剥称）有：柳现有崇患者占性别屯年龄矩因病食情需粪要，牵需转筑入贵墓单位谊，请闲予以叨接诊扇。僵初步湖印象眉：席主要岁现病眠史（坛转出参原因木）：砍主要晓既往获史：暴治疗刘经过译：器转盼诊医亏生（笑签字躲）：程联系膛果：洽（机蕉构名庆称）暴年敢月刑日胞--眠--扯--歉--菌--手--氧--按--尿--迅--裙--白--韵--轧--棕--开--校--汇--竟--罢--匹--歇--倚--暗--泛--饼--店--本--虚--巷--弯--攀--盏--坚--礼--沉--粒--时--钱--陕--糠--百填写柜说明咸1．松本表锡供居焰民双乡向转姻诊转礼出时讯使用饼，由慨转诊糖医生福填写绪。岁2．拖初步回印象昨：转态诊医比生根盾据患偶者病浸情做追出的著初步肤判断汁。佛3．逮主要袭现病邻史：钓患者刃转诊宴时存肯在的腊主要畅临床要问题告。块4．厕主要慨既往蒜史：箱患者伸既往歇存在姿的主验要疾境病史术。鼓5．贩治疗迹经过粪：经驾治医学生对趴患者乐实施重的主应要诊宇治措轮施。呈双向进转诊深单饲--梅--侵--帮--窗--丙--弊--乘--你--卖--卧--叔--努--弟--茶--辈--艇--忆--捆--天--蚂--命--脖--疫--论--贺--心--母--新--座--药--帅--定--保--秘--柴--任--基--育--达--馋--视--峡--灭--彩--层--亏--惕--洞--葬--贷--地--炎--贵--受--乞--究--案--地--存根锯患者蓄姓名谈性别拦年龄允病案愁号训家庭挑住址菠联系学刮于碰年奋月统日因赌病情滴需要半，转转回巡单位论接诊抬医生吐。闲转诊凭医生奶（签商字）巧：窗年奔月边日表--宇--虎--猫--跃--抢--晓--罚--怠--逗--颤--萍--未--费--百--栽--俩--胜--纠--屑--伐--颤--页--时--献--原--见--缝--稿--贫--邮--稼--轿--繁--屯--也--逮--犁--藏--阵-训双向咸转诊辟（回靠转）表单哨（机腊构名苦称）竟：颜现有滚患者蝇因病咽情需辞要，池现转扮回贵贵单位旦，请牺予以抄接诊纠。焦诊断驱结果昨住院蛮病案悔号趣主要腰检查西结果辞：挡治疗屑经过窄、下洲一步论治疗饭方案拨及康介复建继议：城转霜诊医朵生（帖签字拨）：邪联系赢肚：血（机贸构名苏称）军年渡月附日疫--杠--炕--派--育--签--塌--裤--资--欲--倘--浩--球--担--纪--肿--弱--最--恰--顿--手--技--美--域--弟--赔--忘--伞--封--浸--遮--防--摸--怀--网--练--有--烫--暗--挡-星填表年说明顿1．喊本表瓜供居离民双道向转撕诊回杯转时晚使用务，由工转诊取医生还填写伪。顿2．弓主要麦检查莫结果奸：填牺写患湿者接却受检液查的擦主要叶结果慎。矿3．贺治疗侨经过寺：经筹治医菜生对良患者亩实施惊的主炕要诊底治措规施。桐4．饮康复宪建议培：填上写经烫治医既生对抽患者激转出体后需父要进诱一步叫治疗厦及康跃复提厕出的秤指导穴建议念。环附件牙9总国家映基本誓公共券卫生垄服务娃项目寻居民裹健康驳档案椅信息河卡撞姓名惨性别敲出生拼日期概年染月患日刑身份食证号伐□□刻□□善□□棵□□肠□□职□□阔□□寿□□率□□敢健康庆档案华编号图□□桥□劫-爸□□衣□□刮□奉参保还类型古:朗城镇架或省爆直职仗工基孩本觉医疗这保险吗父忘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