乔俏课件-下咽癌靶区勾画

下咽癌放疗靶区勾画中国医科大学附属第一医院乔俏

下咽亦称喉咽，位于口咽与食管之间，是上呼吸道与消化道的最后分歧处。前方为喉，后方为咽后间隙。会厌上缘至环状软骨下缘平面之间，相当于第三至第六颈椎。分为三个区域：梨状窝区（60%~70%）、环后区（5%~10%）、咽后壁区（25%~30%）。下咽癌的概述5年生存率%10

20

304050DeAngelis，LancetOncol,2014;15:23–3425%下咽癌的概述下咽癌占头颈部肿瘤的1.4

%～7%，是头颈部预后最差的恶性肿瘤之一。就诊时多为晚期，Ⅲ～Ⅳ期下咽癌约占77.3%。过度吸烟、饮酒与营养不良是下咽癌的三个主要病因。下咽癌一个显著的特点是沿黏膜下侵犯，可以达到肿瘤肉眼所见边缘1

～2cm以外。黏膜下扩展方式分为三类：第一类是黏膜下扩展具有明显的前缘，第二类黏膜下扩展没有明显的边界；第三类为跳跃式扩展。下咽癌的概述AhhD，KimJH，SohnJH，etal．LaryngealpreservationinstageⅢ/Ⅳresectablelaryngo-hypopharyngealsquamouscellcarcinomafollowingcon-currentchemoradiotherapywithcapecitabine/cisplatin〔J〕．MolClinOn-col，2013;1(4):685-91.

下咽部淋巴引流丰富。就诊时50%～60%的患者出现淋巴结转移。淋巴引流颈部淋巴结转移率：梨状窝癌70%，环后区癌40%，下咽后壁癌50%。引流梨状窝的淋巴管同喉上神经伴行通过甲舌膜至颈深上、中组淋巴结、咽后壁淋巴引流至咽后及颈深上、中组淋巴结。下咽的下部和颈段食管的淋巴引流至气管食管旁淋巴结。

淋巴引流LindbergR.

Distributionofcervicallymphnodemetastasesfromsquamouscellcarcinomaoftheupperrespiratoryanddigestivetracts.Cancer.1972Jun;29(6):1446-9.

分期2002AJCC分期诊断临床症状：咽部异物感、吞咽疼痛、进食哽噎、声音嘶哑、颈部肿块、进食呛咳。咽喉部检查：间接喉镜。观察下咽及喉部，注意声带及杓状软骨活动情况，声带关闭时，梨状窝是否可以开放扩大，注意有无附近黏膜水肿。电子纤维喉镜有利于直接观察病变。

诊断影像学检查：CT：显示肿瘤对甲状软骨和杓状软骨的破坏及其与颈部大血管的关系。MRI：软组织显示较好，尤其是咽后淋巴结。PET：诊断复发具有优势，敏感性86%。病理学检查

诊断DiMartinoE1,NowakB,HassanHA,

etal。ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.2000Dec;126(12):1457-61.Diagnosisandstagingofheadandneckcancer:acomparisonofmodernimagingmodalities(positronemissiontomography,computedtomography,color-codedduplexsonography)withpanendoscopicandhistopathologicfindings.

治疗早期下咽鳞癌手术与放射治疗疗效相当，由于放射治疗可以保留喉的功能，从而提高了患者的生存质量，因此放射治疗较手术治疗更有优势。中晚期需手术、放疗、化疗综合治疗。注意颈部淋巴结的处理。即使临床诊断N0的患者，术后病理淋巴结转移率50%～86%。下咽癌患者常常向咽后淋巴结转移。Amatsu等对82例下咽颈段食管癌患者行咽后淋巴结清扫，发现20%（16/82）患者有咽后淋巴结转移。AmatsuM,MohriM,KinishiM.

Significanceofretropharyngealnodedissectionatradicalsurgeryforcarcinomaofthehypopharynxandcervicalesophagus.Laryngoscope.2001Jun;111(6):1099-103.

治疗原则：尽量保喉，同步放化疗提高了喉功能的保留率。中科院肿瘤医院总结的117例下咽及颈段食管癌，术前放疗喉功能保留为45.8%，而单纯手术或术后放疗为28.6%。喉功能保留者3年生存率为63.7%，而喉功能未保留者55.4%。EOＲTC比较保留喉功能的放化疗与手术效果的Ⅲ期随机对照试验，结果显示放化疗效果与手术相当，且可保留部分患者的喉咽功能。LefebvreJL,ChevalierD,LuboinskiB,etal．Larynxpreservationinpyriformsinuscancer:preliminaryresultsofaEuropeanOrganizationforＲesearchandTreatmentofCancerphaseIIItrial．EOＲTCHeadandNeckCancerCooperativeGroup［J］．JNatlCancerInst，1996，88(13):890－899．

治疗

治疗

治疗

治疗

治疗

T1-2期治疗手术治疗适应症：既往头颈部接受过放疗，可能保留器官患者，拒绝放疗患者。器官保留手术禁忌症：肿瘤侵犯声门、软骨受累、声带麻痹、环后区受侵、梨状窝深部及喉外侵犯。放疗根治性放疗用于T1-2期患者，可以保留器官，而且疗效与手术相当。

T1-2期治疗NakamuraK,ShioyamaY,KawashimaM,etal.Multi-institutionalanalysisofearlysquamouscellcarcinomaofthehypopharynxtreatedwithradicalradiotherapy.IntJRadiatOncolBiolPhys.2006Jul15;65(4):1045-50.Epub2006May6.Overallanddisease-specificsurvivalratesfor95patientswithoutsynchronousmalignancies.Progression-freesurvivalratesfor95patientswithoutsynchronousmalignanciesasafunctionoftumorstage.5yearDisease-specificsurvival77.4%5yearoverallsurvival66%5yearDisease-specificsurvivalT195.8%T270.1%T1-2期治疗NakamuraK,ShioyamaY,KawashimaM,etal.Multi-institutionalanalysisofearlysquamouscellcarcinomaofthehypopharynxtreatedwithradicalradiotherapy.IntJRadiatOncolBiolPhys.2006Jul15;65(4):1045-50.Epub2006May6.T1-2期治疗NakamuraK,ShioyamaY,KawashimaM,etal.Multi-institutionalanalysisofearlysquamouscellcarcinomaofthehypopharynxtreatedwithradicalradiotherapy.IntJRadiatOncolBiolPhys.2006Jul15;65(4):1045-50.Epub2006May6.

T1-2期治疗FuKK,PajakTF,TrottiA,etal.ARadiationTherapyOncologyGroup(RTOG)phaseIIIrandomizedstudytocomparehyperfractionationandtwovariantsofacceleratedfractionationtostandardfractionationradiotherapyforheadandnecksquamouscellcarcinomas:firstreportofRTOG9003.IntJRadiatOncolBiolPhys.2000Aug1;48(1):7-16改变分割方法治疗的有效性

RTOG9003研究

入组1113名头颈鳞癌患者，纳入研究1073名。

分组：1）常规放疗2Gy/次，5次/周，70Gy/35次/7周

2）超分割组1.2Gy/次，2次/日，5日/周，81.6Gy/68次/7周

3）超分割间歇组1.6Gy/次，2次/日，5日/周，67.2Gy/42次/6周，38.4Gy后休息2周

4）超分割同步加量组：1.8Gy/次，5日/周，后12次治疗每日两次，局部区域加量1.5Gy/次，72Gy/42次/6周

T1-2期治疗FuKK,PajakTF,TrottiA,etal.ARadiationTherapyOncologyGroup(RTOG)phaseIIIrandomizedstudytocomparehyperfractionationandtwovariantsofacceleratedfractionationtostandardfractionationradiotherapyforheadandnecksquamouscellcarcinomas:firstreportofRTOG9003.IntJRadiatOncolBiolPhys.2000Aug1;48(1):7-16RTOG9003研究

T1-2期治疗FuKK,PajakTF,TrottiA,etal.ARadiationTherapyOncologyGroup(RTOG)phaseIIIrandomizedstudytocomparehyperfractionationandtwovariantsofacceleratedfractionationtostandardfractionationradiotherapyforheadandnecksquamouscellcarcinomas:firstreportofRTOG9003.IntJRadiatOncolBiolPhys.2000Aug1;48(1):7-16RTOG9003研究

T1-2期治疗FuKK,PajakTF,TrottiA,etal.ARadiationTherapyOncologyGroup(RTOG)phaseIIIrandomizedstudytocomparehyperfractionationandtwovariantsofacceleratedfractionationtostandardfractionationradiotherapyforheadandnecksquamouscellcarcinomas:firstreportofRTOG9003.IntJRadiatOncolBiolPhys.2000Aug1;48(1):7-16RTOG9003研究

T1-2期治疗FuKK,PajakTF,TrottiA,etal.ARadiationTherapyOncologyGroup(RTOG)phaseIIIrandomizedstudytocomparehyperfractionationandtwovariantsofacceleratedfractionationtostandardfractionationradiotherapyforheadandnecksquamouscellcarcinomas:firstreportofRTOG9003.IntJRadiatOncolBiolPhys.2000Aug1;48(1):7-16RTOG9003研究

T1-2期治疗FuKK,PajakTF,TrottiA,etal.ARadiationTherapyOncologyGroup(RTOG)phaseIIIrandomizedstudytocomparehyperfractionationandtwovariantsofacceleratedfractionationtostandardfractionationradiotherapyforheadandnecksquamouscellcarcinomas:firstreportofRTOG9003.IntJRadiatOncolBiolPhys.2000Aug1;48(1):7-16RTOG9003研究图像扫描要求扫描范围：颅顶-锁骨头下5cm扫描层厚：≤3mmCT与MR融合勾画靶区（推荐采用相同体位）T1-2期放疗靶区勾画

治疗

治疗下咽癌单纯放疗原发肿瘤、转移淋巴结靶区勾画GTV原发肿瘤：大体肿瘤（喉镜和影像学检查包括CT、MRI和PET检查等）淋巴结：阳性淋巴结（影像学检查包括CT、MRI和PET检查等，多数认为CT/MR检查最大横断面的最大短径≥1cm，PET检查≥6mm)CTV

GTV外扩0-5mm（通常不外扩）PTV

原发肿瘤（CTV外扩3-8mm）（下咽靶区移动度大，不推荐过小PTV外扩标准，若边界临近脊髓或应用IGRT技术PTV外扩可适当缩小）转移淋巴结（CTV外扩3-5mm）剂量

69.96Gy，2.12Gy/次或70Gy，2Gy/次同期后程加速放疗72Gy/6w加速超分割81.6Gy/7wT1-2期放疗靶区勾画无颈淋巴结转移下咽癌的单纯放疗-高危亚临床病灶靶区勾画CTV1

包括下咽原发肿瘤CTV（外扩≥10mm）、全喉及相邻脂肪间隙（包括会厌前间隙、椎前筋膜）T1-2患者不需将双侧颈淋巴结引流区作为高危区PTV1

CTV1外扩3-5mm剂量

60Gy，1.8-2.0Gy/次T1-2期放疗靶区勾画无颈淋巴结转移下咽癌的单纯放疗-低危亚临床病灶靶区勾画CTV2T1-2患者包括双侧淋巴引流区Ⅱ～Ⅳ，咽后淋巴结（上界至C1即可）；PTV2

CTV2外扩3-5mm剂量

50-54Gy，1.8-2.0Gy/次T1-2期放疗靶区勾画病例1：单纯放疗靶区勾画StageⅡ(T2,N0,M0)下咽癌（梨状窝区）患者以“进食哽噎，进行性加重”就诊，行电子喉镜检查示不光滑新生物位于右侧梨状窝内外侧壁，左侧梨状窝及会厌谷黏膜光滑。病变累及右侧环杓后肌，与右侧杓状软骨关系密切。双侧声带运动可。右侧梨状窝病变取病理示鳞癌。行单纯放疗。靶区设定GTV=66-70Gy，2.0-2.2Gy/次；CTV1=60Gy，1.8-2.0Gy/次；CTV2（双侧Ⅱ-Ⅳ淋巴引流区）=50Gy，1.8-2.0Gy/次

CTV2GTVCTV1CTV2GTVCTV1CTV2GTVCTV1

T1/T2,N0患者淋巴引流区Ⅱ～Ⅳ可作为低危区,咽后淋巴结上界C1-C2水平，下界至锁骨头上1.5cm即可有颈淋巴结转移下咽癌的单纯放疗-高危亚临床病灶靶区勾画CTV1包括下咽原发肿瘤CTV（外扩≥10mm）、转移淋巴结（外扩≥3mm）、全喉及相邻脂肪间隙（包括会厌前间隙、椎前筋膜）N1-2b患者同侧淋巴引

流区Ⅱ～Ⅴ及咽后淋巴结区N2c-3患者需包括双侧淋巴引流区Ⅱ～Ⅴ及咽后淋巴结咽后淋巴结需包括颅底颈动脉管，Ⅱ区上界包括径突后间隙、且高于二腹肌后腹与颈静脉中部交界水平若为环后区和咽后壁肿瘤临近中线结构，需包括双侧淋巴结；下部下咽癌及食管上段受侵者需包括环后区及上纵隔气管旁淋巴结PTV1：CTV1外扩3-5mm剂量：60Gy，1.8-2.0Gy/次T1-2期放疗靶区勾画有颈淋巴结转移下咽癌的单纯放疗-低危亚临床病灶靶区勾画CTV2

N1-2b患者包括对侧淋巴引流区Ⅱ～Ⅳ，咽后淋巴结（上界至C1

即可）；PTV2

CTV2外扩3-5mm剂量

50-54Gy，1.8-2.0Gy/次T1-2期放疗靶区勾画病例2：单纯放疗靶区勾画StageⅢ(T2,N1,M0)下咽癌（梨状窝型）患者以“右颈包块就诊”。行电子喉镜检查见：不光滑新生物位于

右侧梨状窝内外侧壁，双侧室带、双侧杓区及双侧杓会厌襞黏膜光

滑，双侧口咽会厌襞、左侧梨状窝及会厌谷黏膜光滑。双侧声带运

动可，声门闭合不严。

右侧梨状窝病变取病理示鳞癌。

给予放疗+西妥昔单抗靶向治疗（既往基础疾病史不适宜手术及化疗）。靶区设定GTV、GTVnd=66-70Gy，2.0-2.2Gy/次；CTV1（右侧Ⅱ～Ⅴ）=60Gy，1.8-2.0Gy/次；CTV2（左侧Ⅱ～Ⅳ）=50Gy，1.8-2.0Gy/次

GTVCTV2GTVndCTV1GTVCTV2GTVndCTV1GTVCTV2GTVndCTV1对于N+患者咽后淋巴结需包括颅底颈动脉管GTVCTV2GTVndCTV1

T3-4期治疗CooperJS,PajakTF,ForastiereAA,etal.Postoperativeconcurrentradiotherapyandchemotherapyforhigh-risksquamous-cellcarcinomaoftheheadandneck.NEnglJMed.2004May6;350(19):1937-44.CooperJS,ZhangQ,PajakTF,etal.Long-termfollow-upoftheRTOG9501/intergroupphaseIIItrial:postoperativeconcurrentradiationtherapyandchemotherapyinhigh-risksquamouscellcarcinomaoftheheadandneck.IntJRadiatOncolBiolPhys.2012Dec1;84(5):1198-205手术治疗：在梨状窝上方，可行声门上全喉切除或使用游离瓣重建垂直半喉切除。术后放疗适应症：T4原发灶、切缘较近、软骨或骨破坏、>1个颈部淋巴结转移或包膜外受侵。淋巴结包膜外受侵患者推荐术后同期放化疗。

T3-4期治疗CooperJS,ZhangQ,PajakTF,etal.Long-termfollow-upoftheRTOG9501/intergroupphaseIIItrial:postoperativeconcurrentradiationtherapyandchemotherapyinhigh-risksquamouscellcarcinomaoftheheadandneck.IntJRadiatOncolBiolPhys.2012Dec1;84(5):1198-205

T3-4期治疗下咽癌的术后放疗-高危亚临床病灶靶区勾画适应症：T4、切缘阳性、肿瘤明显残存、软骨或骨受侵、一个以上淋巴结转移、淋巴结包膜外受侵CTV1手术术腔；N0-2b患者同侧淋巴引流区Ⅱ～Ⅴ；N2c-3患者双侧淋巴引流区Ⅱ～Ⅴ；切缘阳性、淋巴结包膜外侵患者，同侧淋巴引流区Ⅱ～Ⅴ（上界颅底、下界锁骨下缘）PTV1：CTV1外扩3-5mm剂量：60-66Gy，2.0Gy/次（切缘阳性、肿瘤明显残存患者肿瘤区可加量至70Gy）T3-4期术后放疗靶区勾画有颈淋巴结转移下咽癌的术后放疗-低危靶区勾画CTV2

N0-2b患者对侧淋巴引流区Ⅱ-ⅤPTV2

CTV2外扩3-5mm剂量

50-54Gy，1.8-2.0Gy/次注：建议术后放疗与手术间隔时间≤6周T3-4期术后放疗靶区勾画病例3：术后放疗靶区勾画StageⅢ(T3,N1,M0)下咽癌（咽后壁型）患者以“咽部疼痛，进食加重，左颈肿物”就诊。行电子喉镜检查见：

溃疡伴坏死样不光滑新生物主体位于左侧梨状窝内外侧壁，左侧下咽侧壁。左侧声带旁正中位固定，右侧声带运动可，声门闭合不严。

给予气管切开、半喉半咽切除，左颈廓清术。

术中见病变菜花状，主体位于左侧梨状窝内壁和外壁，左侧下咽侧壁，

环后区，5.5╳5.0cm大小，侵及左半喉、左声门旁间隙。左颈淋巴结1.6*1.2cm，破膜，转移。

术后病理示（梨状窝病变）鳞癌，切缘未见癌，淋巴结转移癌。靶区设定CTV1（术腔+病变侧Ⅱ-Ⅴ区淋巴引流区）=66Gy，2.0Gy/次；CTV2（病变对侧Ⅱ-Ⅴ区淋巴引流区）=50Gy，1.8-2.0Gy/次

CTV2CTV1CTV2CTV1CTV2CTV1CTV2CTV1

T3-4期治疗根治性放疗同步使用铂类可以提高8%的生存率作者病例选择试验组结果Merlano(1996)UnresectableRT+CFVSRT24%v10%(p=0.01)Wendt (1998)UnresectableN=130RT+PFL 3yrOS48v24%(p<0.0003） Budach (2001) “advanced”OPX,HPXN=384HFRT+5FU/MMC 2yrOS49%v39%(p=0.05)Adelstein(2003)unresectable

N=295DDP/5FU3yrOS37%VS23%P=.0143yrDFS51%vs33%P=.01

T3-4期治疗PignonJP,BourhisJ,DomengeC,etal.Chemotherapyaddedtolocoregionaltreatmentforheadandnecksquamous-cellcarcinoma:threemeta-analysesofupdatedindividualdata.MACH-NCCollaborativeGroup.Meta-AnalysisofChemotherapyonHeadandNeckCancer.Lancet.2000Mar18;355(9208):949-55.

T3-4期治疗

T3-4期治疗无颈淋巴结转移下咽癌的单纯放疗-高危亚临床病灶靶区勾画CTV1

包括下咽原发肿瘤CTV（外扩≥10mm）、全喉及相邻脂肪间隙（包括会厌前间隙、椎前筋膜）T3-4

患者需包括同侧Ⅱ～Ⅴ区淋巴引流区；若为环后区和咽后壁肿瘤临近中线结构，需包括双侧淋巴结；下部下咽癌及食管上段受侵者需包括环后区及上纵隔气管旁淋巴结PTV1

CTV1外扩3-5mm剂量

60Gy，1.8-2.0Gy/次T3-4期术后放疗靶区勾画无颈淋巴结转移下咽癌的单纯放疗-低危亚临床病灶靶区勾画CTV2T3-4

患者（梨状窝区）需包括对侧淋巴引流区Ⅱ～Ⅴ及咽后淋巴结PTV2

CTV2外扩3-5mm剂量

50-54Gy，1.8-2.0Gy/次T3-4期术后放疗靶区勾画病例4：T3-4期根治性放疗靶区勾画StageⅣ(T4a,N0,M0)下咽癌（环后区）患者以“进食哽噎，进行性加重”就诊。行电子喉镜检查见：溃疡

伴坏死样不光滑新生物位于环后食道入口，左侧梨状窝外侧壁。双

侧室带、双侧杓区及双侧杓会厌襞黏膜光滑，双侧咽会厌襞、右侧

梨状窝及会厌谷黏膜光滑。左侧声带旁正中位固定，右侧声带运动

可，声门闭合不严。

环后食道入口病变取病理示鳞癌。

给予同期放化疗。靶区设定：GTV=70Gy，2.0-2.2Gy/次；CTV1（双侧Ⅱ～Ⅴ及上纵隔淋巴引流区）=60Gy，1.8-2.0Gy/次

GTVCTV1GTVCTV1GTVCTV1T4环后型下咽癌为中线肿瘤，双侧淋巴结引流区均为高危区；食管入口受侵患者淋巴引流区需包括上纵隔淋巴结GTVCTV1口腔右侧下颌骨右侧腮腺脊髓左侧下颌骨左侧腮腺危及器官勾画危及器官勾画右甲状腺左甲状腺臂丛神经勾画危及器官（OAR）的勾画脑干DMax<54Gy或PRVD1<60Gy脊髓DMax<45Gy或PRVD1cc<50Gy下颌骨或下颌关节DMax<70Gy或PRVD1cc<75Gy臂丛神经DMax<65Gy腮腺一侧DMean≤26Gy或D50≤30Gy

或双侧D20cc<20Gy口腔DMean≤30Gy(occationally40Gy)(可选择)喉DMax<50Gy或DMax<66Gy，V50<27%甲状腺DMax<50Gy颌下腺一侧DMean≤39Gy(可选择)

鼻咽部是否行预防照射李群,徐韬,胡伟汉等.对下咽鳞癌是否常规预防照射鼻咽部的探讨.

《癌症》2009,28(5):515-519.全组患者接受过放疗的147例患者中鼻咽部预防照射组78例，鼻咽部未预防照射组69例。鼻咽部预防照射组患者５年总生存率为24.4％，鼻咽部未预防照射组患者５年总生存率为20.68％，两组差异无统计学意义（P=0.62）。随访到的６７例复发的患者中，均未发现有鼻咽部复发。

Ang

等认为下咽鳞癌尤其是梨状窝癌在靶区勾画时，开始的预防照射野上界应包括颈静脉链上组和咽旁的淋巴结，即照射靶区包括颈部Ⅱ～Ⅲ区淋巴结，因此照射范围也包括了部分颅底，但没有常规包括鼻咽部。下咽鳞癌的原发灶照射范围没有必要常规包括鼻咽部，只有当原发病灶累及咽旁间隙或／和口咽，全咽部的照射才显得有必要。AngKK，Gardem

AS.Radiotherapyforheadandneckcancer.Sixthedition,Baltimore:LippincottWilliams&Wilkins,2006:135-142.

鼻咽部是否行预防照射下咽癌合并第二消化道原发肿瘤的治疗下咽癌患者常同时或继发第二原发肿瘤。Morimoto等报道41%下咽癌患者同时或继发食管癌，而Kohmura等报道18%的下咽癌患者将在3年内出现食管癌，并高发于局部晚期患者。本科室2010-2014收治的30例头颈部鳞癌合并同时性食管癌患者下咽癌合并食管癌23例，占全组患者的77％。MorimotoM，NishiyamaK，NakamuraS，etal．Significanceofendoscopicscreeningandendoscopicresectionforesophagealcancerinpatientswithhypopharyngealcancer［J］．JpnJClinOncol，2010，40(10):938－943.

KohmuraT，HasegawaY，MatsuuraH，etal．Clinicalanalysisofmultipleprimarymalignanciesofthehypopharynxandesophagus［J］．AmJOtolaryngol，2001，22(2):107