《安全生产事故案例》课堂笔记事故案例

一、大纲要求检验应考人员对典型事故案例的报告、调查、取证、分析、性质认定、责任划分与处理、整改措施与总结的熟悉程度。二、重点、难点：

1、掌握典型安全生产事故的调查、分析和处理方法；2、掌握事故调查、分析、处理、提出整改和预防措施等方面的有关知识。三、内容讲解：案例21

某建筑坍塌事故一、事故经过某市电视台演播中心工程由市电视台投资兴建，某大学建筑设计院设计，某建设监理公司对工程进行监理。该工程在市招标办公室进行公开招投标，该市某建筑公司于1月13日中标，并于3月31日与市电视台签订了施工合同。该建筑公司组建了项目经理部，史某任项目经理，成某任项目副经理。4月1日工程开工，计划竣工日期为第二年7月31日。工地总人数约250人，民工主要来自南方各地。市电视台演播中心工程地下2层、地上18层，建筑面积34

000m2，采用现浇框架剪力墙结构体系。演播中心工程的大演播厅总高38

m(其中地下8．70m，地上29

.30m)，面积为624

m2。7月份开始搭设模板支撑系统支架，支架钢管、扣件等总吨位约290

t，钢管和扣件分别由甲方、市建工局材料供应处、某物资公司提供或租用。原计划9月底前完成屋面混凝土浇筑，预计10月25日16：00完成混凝土浇筑。在大演播厅舞台支撑系统支架搭设前，项目部在没有施工方案的情况下，按搭设顶部模板支撑系统的施工方法，先后完成了三个演播厅、门厅观众厅的搭设模板和浇筑混凝土施工。1月，该建筑公司工程师茅某编制了“上部结构施工组织设计”，并于当月30日经项目副经理成某和分公司副主任工程师赵某批准实施。

7月22日开始搭设施工后时断时续。搭设时设有施工方案，没有图纸，没有进行技术交底。由项目副经理成某决定支架立杆、纵横向水平杆的搭设尺寸按常规(即前五个厅的支架尺寸)进行搭设，由项目部施工员丁某在现场指挥搭设。搭设开始约15天后，分公司副主任工程师赵某将“模板工程施工方案”交给丁某。丁看到施工方案后，向项目副经理成某作了汇报，成答复还按以前的规格搭架子，到最后再加固。模板支撑系统支架由该建筑公司的劳务公司组织进场的朱某工程队进行搭设(朱某是市标牌厂职工，以个人名义挂靠在该建筑公司劳务公司事故发生时朱某工程队共17名民工6月份进入施工工地从事脚手架搭设，其中5人无特种作业人员操作证)，地上25~29

m最上边一段由木工工长孙某负责指挥木工搭设。10月15日完成搭设，支架总面积约624m2，高度38m。搭设支架的全过程中，没有办理自检、互检、交接检、专职检的手续，搭设完毕后未按规定进行整体验收。

10月17日开始进行模板安装，10月24日完成。23日木工工长孙某向项目部副经理成某反映水平杆加固没有到位，成某即安排架子工加固支架，25日浇筑混凝土时仍有6名架子工在继续加固支架。

10月25日06：55开始浇筑混凝土，08：00多，项目部资料质量员姜×才补填混凝土浇捣令，并送监理公司总监韩某签字，韩某将日期签为24日。浇筑现场由项目部混凝土工长邢某负责指挥。该建筑公司的混凝土分公司负责为本工程供应混凝土，为B区屋面浇筑C40混凝土，坍落度16~18

cm，用两台混凝土泵同时向上输送(输送高度约40

m、泵管长度约60

m×2)。浇筑时，现场有混凝土工工长1人，木工8人，架子工8人，钢筋工2人，混凝土工20人，以及电视台3名工作人员(为拍摄现场资料)等。自10月25日06：55分开始至10：10分，输送机械设备一直运行正常。到事故发生止，输送至屋面混凝土约139

m3

10：10，当浇筑混凝土由北向南单向推进，浇至主次梁交叉点区域时，模板支架立杆失稳，引起支撑系统整体倒塌。屋顶模板上正在浇筑混凝土的工人纷纷随塌落的支架和模板坠落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土浆掩埋。事故发生后，该建筑项目经理部向有关部门紧急报告事故情况。闻讯赶到的领导，指挥公安民警、武警战士和现场工人实施了紧急抢险工作，将伤者立即送往医院进行救治。最后，造成正在现场施工的民工和电视台工作人员6人死亡、35人受伤(其中重伤11人)，直接经济损失70

.78万元。二、事故原因

(1)支撑体系搭设不合理。在主次梁交叉点区域的每平方米钢管支撑的立杆数应为6根，实际上只有3根立杆受力，又由于梁底模下木方呈纵向布置，使梁下中间排立杆的受荷过大有的立杆受荷最大达4

t多；有部分立杆底部无扫地杆、步距过大达2.

6

m，造成立杆弯曲，加之输送混凝土管的冲击和振动等影响，使节点区域的中间单立杆首先失稳并随之带动相邻立杆失稳；

(2)模板支撑与周围结构连结点不足，在浇筑混凝土时造成了顶部晃动，加快了支撑失稳的速度。

(3)未按《建筑法》的要求，对专业性较强的分项工程——现浇混凝土屋面板的模板支撑体系的施工编制专项施工方案；施工过程中，有了施工方案后也未按要求进行搭设。

(4)没有按照规范的要求，对扣件或钢管支撑进行设计和计算，因此，在后补的施工方案中模板支架设计方案过于简单，且无计算书，缺乏必要的细部构造大样圈和相关的详细说明。即使按照施工方案施工，现场搭设时也是无规范可循。

(5)监理公司驻工地总监理工程师无监理资质，工程监理组没有对支架搭设过程严格把关，在没有对模板支撑系统的施工方案审查认可的情况下同意施工，没有监督对模板支撑系统的验收，就签发了浇捣令，工作严重失职，导致工人在存在重大事故隐患的模板支撑系统上进行混凝土浇筑施工，是造成这起事故的重要原因。

(6)在上部浇筑屋盖混凝土情况下，民工在模板支撑下部进行支架加固是造成事故伤亡人员扩大的原因之一。

(7)该建筑公司领导安全生产意识淡薄，个别领导不深入基层，对各项规章制度执行情况监督管理不力，对重点部位的施工技术管理不严，有法有规不依。施工现场用工管理混乱，部分特种作业人员无证上岗作业，对民工未进行三级安全教育。

(8)施工现场支架钢管和扣件在采购、租赁过程中质量管理把关不严，部分钢管和扣件不符合质量标准。

(9)建筑安全管理部门对该建筑工程执法监督和检查指导不力；对监理公司的监督管理不到位。三、事故责任划分及处理

(1)该建筑公司项目部副经理成某，具体负责大演播厅舞台工程，在未见到施工方案的情况下，决定按常规搭设顶部模板支架，在知道支撑系统的立杆、纵横向水平杆的尺寸与施工方案不符时，不与工程技术人员商量，擅自决定继续按原尺寸施工，盲目自信，对事故的发生应负主要责任，送交司法机关追究其刑事责任。

(2)监理公司驻工地总监韩某，违反“市项目监理实施程序”中的规定没有对施工方案进行审查认可，没有监督对模板支撑系统的验收，对施工方的违规行为没有下达停工令，无监理工程师资格证书上岗，对事故的发生应负主要责任，送交司法机关追究其刑事责任。

(3)该建筑公司项目部施工员丁某，在未见到施工方案的情况下，违章指挥民工搭设支架，对事故的发生应负重要责任，送交司法机关追究其刑事责任。(4)朱某，违反国家关于特种作业人员必须持证上岗的规定，私招乱雇部分无上岗证的民工搭设支架，对事故的发生应负直接责任，送交司法机关追究其刑事责任。(5)该建筑分公司兼项目部经理史某，负责电视台演播中心工程的全面工作，对该工程的安全生产负总责，对工程的模板支撑系统重视不够，未组织有关工程技术人员对施工方案进行认真的审查，对施工现场用工混乱等管理不力．对这起事故的发生应负直接领导责任，给予史某行政撤职处分。(6)监理公司总经理张某，违反建设部“监理工程师资格考试和注册试行办法”(第18号令)的规定，严重不负责任，委任没有监理工程师资格证书的韩某担任电视台演播中心工程的总监理工程师；对驻工地监理组监管不力，工作严重失职，应负有监理方的领导责任。有关部门按行业管理规定对该监理公司给予在某市停止承接任务1年的处罚和相应的经济处罚。(7)该建筑公司总工程师郎某，负责公司的技术质量全面工作，并在公司领导内部分工负责电视台演播中心工程，深人工地解决具体的施工和技术问题不够，对大型或复杂重要的混凝土工程施工缺乏技术管理，监督管理不力，对事故的发生应负主要领导责任，给予行政记大过处分。(8)该建筑公司安技处处长李某，负责公司的安全生产具体工作，对施工现场安全监督检查不力，安全管理不到位，对事故的发生应负安全管理上的直接责任，给予行政记大过处分。(9)该建筑公司某分公司副总工程师赵某，负责分公司技术和质量工作，对模板支撑系统的施工方案的审查不严，缺少计算说明书、构造示意图和具体操作步骤，未按正常手续对施工方案进行交接，对事故的发生应负技术上的直接领导责任，给予行政记过处分。(10)项目经理部项目工程师茅某，负责工程项目的具体技术工作，未按规定认真编制模板工程施工方案，施工方案中未对“施工组织设计”进行细化，未按规定组织模板支架的验收工作，对事故的发生应负技术上重要责任，给予行政记过处分。(11)该建筑公司副总经理万某，负责该建筑公司的施工生产和安全工作，深入基层不够，对现场施工混乱、违反施工程序缺乏管理，对事故的发生应负领导责任，给予行政记过处分。(12)该建筑公司总经理刘某，负责公司的全面工作，对公司安全生产负总责，对施工管理和技术管理力度不够，对事故的发生应负领导责任，给予行政警告处分。四、事故整改措施与对策1.组织措施(1)决定召开全市大会，通报事故情况，公布对责任者的处理意见，对全市建筑行业下一步安全生产工作提出具体明确的要求。(2)市建工局、市建委认真吸取事故教训，举一反三，按国家行业管理的各项法律法规的要求，强化行业管理，采取有力措施，加强技术管理工作，针对薄弱环节和存在的问题，完善各项规章制度和责任制。(3)加强对施工企业的管理力度，规范企业的施工现场管理、技术管理、用工管理，坚决制止私招乱雇现象；新工人入场，必须进行严格的三级安全教育；特别是对特种作业人员持证上岗情况，一定要严格履行必要的验证手续，如审查备案证书的原件；对农民工应加强对施工现场危险危害因素和紧急救援、逃生方面知识的教育。(4)加强对监理单位的管理工作，严格规范建设监理市场，严禁无证监理；禁止将监理业务转包或分包；监理人员必须持证上岗；监理公司应充实安全技术专业监理人员，对施工过程中的每个环节，特别是对技术性强、工艺复杂、危险性较大的项目一定要监理工作到位。2．技术措施(1)按照《建筑法》的规定，对专业性较强的分部分项工程，必须编制专项施工方案，在施工中遵照执行。(2)专项施工方案必须具有按规范规定的计算方法的设计计算书，具有符合实际的、有可操作性的构造图及保证安全的实施措施。(3)对特殊、复杂、技术含量高的工程，技术部门要严格审查、把关；健全检查、验收制度，提高防范事故的能力。(4)严格履行现场施工技术管理程序，认真执行签字、验收责任制度，依法追究责任。(5)在购买和使用建筑用材料、设备时，必须有产品合格证、检测报告书、生产许可证(若需要时)等，签订购置、租赁合同时要明确产品质量责任。必要时委托有资质的单位进行检验。案例22

停电事故某年5月18日，某省某市220

kV甲变电站因人员违章作业，造成主变跳闸，事发后未向中调如实汇报；随后雷击线路发生接地故障，因甲变电站主变退出，该地区电网的零序阻抗和零序电流的分布和大小发生了极大的变化。继电保护装置不能正常动作，导致7个110

kV变电站停电，该省南部电网瓦解，该市全市停电48min，波及庚市、己县停电，某电厂甩负荷解列。一、事故经过事故发生前两日，甲变电站主变瓦斯继电器渗油，轻瓦斯发信号。事发当日副站长陈某向变电工区汇报，工区主任张某、副主任李某和电修班班长韩某在该站副站长陈某的配合下，没有办理第二种工作票，就在主变瓦斯继电器处检查和处理渗油。09：32，220

kV甲主变三侧开关跳闸，副站长向中调汇报：“没有任何保护动作信号”；09：37：21，110

kV戊丙线遭雷击发生A相接地短路，110

kV乙变电站乙甲线开关跳闸(零序I段保护)；电厂至甲变电站线路开关跳闸(零序不灵敏I段)，110

kV戊站戊丙线开关跳闸(零序不灵敏II段)；主变两侧开关跳闸(零序电流II段)；110

kV庚站通三线开关跳闸(零序电流II段)，随后电厂机组因线路故障跳闸后负荷过少(约1MW)，造成超速高频保护动作跳闸。由于甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等7个变电站全部停电，从而导致南部电网大面积停电的重大事故。

09：40，中调令合上220kV甲主变220

kV侧开关；09：59，合上主变110

kV侧开关；10：20合上110

kV甲丙线开关，恢复对该市供电。这次事故造成全市停电48

min，事故损失电量5.48万kWh。二、事故原因分析1

.220

kV甲变电站主变三侧跳闸原因(1)电修班班长韩某，在变电工区主任张某、副主任李某和变电站副站长陈某的带领及监护下，处理瓦斯继电器漏油。没有办理第2种工作票，也没有做好安全措施，未退出重瓦斯保护压板，违章作业，监护人李某没有起到监护作业，韩某在处理重瓦斯手动探针胶垫渗油时，因保护帽挡住，扳手不能操作，拧开重瓦斯探针保护帽时误碰该探针而跳闸，造成事故。

(2)事故发生后，值班长陈某没有看清楚跳闸保护信号，即按复归信号按钮，向副站长汇报三侧跳闸没有任何信号，副站长陈某没有如实向中调汇报在瓦斯继电器处工作情况，只汇报没有任何保护信号，给中调运行值班员判断事故带来困难，延误送电。事故调查中，现场工作人员隐瞒当天的违章作业，直至第十二天才承认当时处理瓦斯继电器渗油。

2.

110

kV戊丙线线路故障原因

(1)由于甲站主变跳闸没有恢复运行，造成南网失去甲站主变中性点的接地点；110

kV戊丙线遭雷击，A相接地短路，甲站主变跳闸后，该地区电磁环网解环，该市电网的零序阻抗及短路的零序电流在各线路上的分布及大小均发生极大的变化。110kV戊丙线戊侧短路电流667

A增加为793

A(零序11段定值330

A，1

s)，而丙侧短路由3243

A减少为1758

A(零序I段定值2340

A，0

s)，达不到定值，开关没有跳闸；110

kV甲丙线甲侧短路电流由3175

A减少为1636A(零序II段定值2520

A，0.5

s)，也没有达到开关跳闸值；110

kV乙甲线乙侧短路电流由414

A增大至1047

A(零序1段定值1176

A，0

s)．110

kV南甲线南侧短路电流也由233

A增大至589

A(零序I段定值660

A，0

s)而跳闸，最后110

kV庚丙线庚侧开关切断小水电电源，造成事故扩大。

(2)110

kV戊站主变零序电流保护时间继电器调整接点接错，造成戊站主变跳闸，扩大停电范围。三、事故责任划分

(1)变电工区电修班班长韩某，对瓦斯继电器的作用了解不深，造成工作中误碰跳闸，应负甲站主变三侧跳闸事故的直接责任。

(2)变电站副站长陈某在现场配合，检修人员不办理工作票就同意工作，不做任何安全措施，甲站主变三侧跳闸后，又首先隐瞒违章作业真相，没有如实向中调汇报主变瓦斯继电器有人工作的情况，造成中调值班员不能快速准确判断故障，拖延了事故的处理和恢复送电时间，留下甲站主变中性点不接地的隐患，致使110

kV戊丙线故障，保护越级跳闸，扩大停电范围。在故障调查中又不如实反映情况，多次欺骗调查组说5月18日没有检修人员工作，给事故调查带来很多困难，对甲站主变三侧跳闸和扩大停电事故负主要责任。

(3)变电工区副主任李某(分管检修)，带队检修不严格执行工作票制度，不办理工作票，不交代安全措施，对检修人员监护不力；5月21日的调查分析会上调查组指出主便跳闸和线路事故是两次事故后，仍不交代在主变瓦斯继电器工作的真实情况。应负违章作业的主要责任。

(4)变电工区副主任张某，在检修现场，对不办票违章作业，没有制止，负有监督不力的领导责任。×月21日调查分析会上被询问当天是否有检修工作时，仍不交待，隐瞒在主变瓦斯继电器工作的真实情况，在事故调查中对隐瞒违章作业应负主要责任。

(5)运行值班长陈某，在发生事故后，现场管理混乱，不懂检查保护，保护信号也不看清楚，就复归了重瓦斯信号。向副站长汇报没有任何保护信号，也给中调值班员判断事故带来一定的困难，影响了事故的处理和恢复送电时间。事故调查中，仍隐瞒说自己没有按复归按钮。应对甲站主变三侧跳闸后扩大停电负重要责任。

(6)甲变电站站长罗某，擅自离开工作岗位，工作责任感不强，管理不到位，发生事故时没有及时赶回展处理事故。事故发生后，又不认真组织对事故进行调查分析，应对这次事故负有重要责任。

(7)市电业公司领导，事故发生后，不认真查找甲站主变三侧跳事故原因．不深入细致地了解甲站主变工作情况，对事故的严重性认识不足，在省公司领导重视和调查组不断深入工作的情况下，12天才了解到变电站当前有人工作，查出现场工作人员隐瞒违章作业，对职工安全生产责任心教育不够，违章作业无票操作的习惯性违章依然存在，对这次南网大面积停电应负有领导责任。四、处理意见

(1)变电工区副主任李某

(分管检修)和电修班班长韩某，不严格执行两票三制，不办票工作，违章作业，是主变跳闸的主要责任者和直接责任者。事故调查中，隐瞒违章作业，不反映真实情况，拖了12天才承认，性质严重，决定撤销李某变电工区副主任的职务，给予韩某行政记过处分。(2)副站长陈某，在现场配合检修人员处理瓦斯继电器渗油，先违章同意检修人员工作，甲站主变三侧跳闸后又首先隐瞒违章作业真相，没有如实向中调汇报有人在主变瓦斯继电器工作的情况，拖延了事故的处理和恢复送电时间，造成大面积停电，事故调查中又不如实反映情况，多次欺骗检查组说×月18日没有检修人员工作，给事故调查带来了很多困难，对甲站主变三侧跳闸和扩大停电事故负主要责任，给予陈某行政记大过处分。

(3)变电工区主任张某，身为工区一把手，在检修现场，检修人员不办票工作不给予制止，监督不力，管理不严；在事故调查中，又不交代真情，调查组5月21日分析主变跳闸和线路故障是两次事故后，仍继续隐瞒违章作业，12天后，领导找其谈话才承认，情节严重，给予张某行政记过处分。

(4)值班长陈某，事故发生后，对事故现场管理混乱，事故处理失误，没有看清保护信号的情况下，慌忙复归按钮，业务素质差，影响了恢复送电时间，给予行政记过处分。

(5)给予甲变电站站长罗某警告、降级处分。

(6)给予市电业公司经理陈某和副经理田某(分管生产)警告处分。五、事故教训及整改措施

(1)此起南部电网大面积停电事故，起因是违章作业，扩大是现场工作人员没有如实向中调汇报。如果有关人员如实向中调汇报，重新合上甲主变220

kV和110

kV开关闭环，完全可以避免事故扩大。但是，甲站副站长隐瞒违章作业，导致事故扩大，使南网大面积停电。要以此事故教育全体职工，兢兢业业，忠诚老实，决不能隐瞒违章作业，否则一旦发现将按规定严加查处。

(2)这起事故暴露了职工思想松懈，安全生产责任心不强的问题，要认真吸取事故教训，对全体职工加强安全教育，提高广大职工的责任感，领导更要带头自觉执行规程制度，才能确保电网安全运行。

(3)组织全体职工学习《电业安全工作规程》，对工作负责人、工作票签发人、工作监护人及工作许可人进行安规考试，严格执行两票三制。

(4)加强设备运行管理和提高设备维护水平，对蓄电池、二次保护、故障录波器制定出管理制度，定时检查，定时维护。

(5)加强线路巡视检查，对不合格的瓷瓶，要及时更换，清理线路走廊的树木，确保线路安全供电。

(6)变电站值班人员要认真做好运行记录和设备巡视检查。进入变电站工作，必须严格办理变电站第一、二种工作票。

(7)收集齐全变电站设备资料、图纸，修编现场运行规程，加强培训和反事故教育。(8)这起事故各变电站汇报的开关跳闸时间及调度值班人员记录的时间混乱，对分析事故极为不利，如此次线路A相接地故障，中调记录是乙站09：31，戊站09：45，电厂09：43，最多相差14

min。各厂站必须定时与调度核对时钟，并将事故录波屏的基准时间调整准确。案例23

特大吊装事故一、事故经过某年某月某日上午08：00左右，在某市造船厂船坞工地，由某公司、某中心等单位承担安装600

t起重量、跨度为170

m的巨型龙门起重机，在吊装主梁过程中发生倒塌，造成36人死亡的特大事故。

1.起重机吊装过程事故前3个月，该工程公司施工人员进入造船厂开始进行龙门起重机结构吊装工程，2个月后，完成了刚性腿整体吊装竖立工作。事故前12日，该中心进行主梁预提升，通过60负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。事故前4日，该中心将主梁提程式离开地面，然后分阶段逐步提升，至事故前一日19：00，主梁被提升至47.

6

m高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。该公司施工现场指挥考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长留下局面工作安排，明确事故当日早晨放松刚性腿内侧缆风绳，为该中心08：00正式提升主梁做好准备。

2.事故发生经过事故当日07：00，公司施工人员按现场指挥的布置，通过陆侧(远离江河一侧)和江侧(靠近江河一侧)卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志(调整时，控制靶位标志内外允许摆动20

mm)，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态并已被推出上小车机房顶棚。此后，又使用相同方法和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态，约07：55，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，还有现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜，直到刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。

3．人员伤亡和经济损失情况事故造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。死亡人员中，公司4人，中心9人(其中有副教授1人，博士后2人，在职博士1人)，造船厂23人。事故造成经济损失约l亿元，其中直接经济损失8

000多万元。二、事故原因事故发生后，党和国家十分重视。国家安全生产监督管理局立即组成调查组赶赴现场进行调查处理。

1．刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因事故调查组在听取工程情况介绍、现场勘查、查阅有关各方提供的技术文件和图纸、收集有关物证和陈述笔录的基础上，对事故原因作了认真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失稳、支承刚性腿的轨道基础沉陷移位、刚性腿结构本体失稳破坏、刚性腿缆风绳超载断裂或地锚拔起、荷载状态下的提升承重装置突然破坏断裂及不可抗力(地震、飓风等)的影响等可能引起事故的多种其他原因后，重点对刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡问题进行了深入分析，经过有关专家对吊装主梁过程中刚性腿处的力学机理分析及受力计算，提出了《市某特大事故技术原因调查报告》，认定造成这起事故的直接原因是：在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。

2.施工作业中违规指挥是事故的主要原因该公司施工现场指挥在发生主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定。未按程序编制修改局面作业指令和逐级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的两根缆风绳，导致事故发生。

3.吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因由该公司编制，其上级公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对造船厂600t龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710mm后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到47．6

m时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。吊装工程方案及作业指导书编制后，虽经规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。

4.施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因

(1)施工现场组织协商不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙三方立体交叉作业，但没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。在主梁提升前10日成立的“600t龙门起重机提升组织体系”，由于机构职责不明、分工不清，并没有起到施工现场总体的调度及协调作用，致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案，决定放松缆风绳后，未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施；甲方也未明确将事故当日的作业具体情况告知乙方。导致造船厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。

(2)安全措施不具体、不落实。事故发生前1个多月，由工程各方参加的“确保主梁、柔性腿吊装安全”专题安全工作会议，在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况由各方进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关安全要求中既投有对各单位在现场必要人员作出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实。例如，为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实。综上所述，此起特大事故是一起由于吊装施工方案不完善，吊装过程中违规指挥、操作，并缺乏统一严格的现场管理而导致的重大责任事故。三、事故责任划分及处理这起事故发生的主要原因是施工作业中的违规指挥所致。起重机结构吊装施工现场由该公司担负指挥和施工现场指挥。在发生主梁上小车碰到缆风绳情况时，未修改局面作业指令和执行逐级报批程序，违章指挥导致事故发生，该公司应负主要方面责任。

(1)该公司职工，600

t龙门起重机吊装工程事故当日施工现场指挥。作为当日的施工现场指挥，不按施工规定进行作业，对于主梁受阻问题，自行决定，在没采取任何安全措施的情况下，就安排人放松刚性腿内侧缆风绳，导致事故发生。是造成这次事故的直接责任者，犯有重大工程安全事故罪，给予开除公职处分，交司法机关依法处理。

(2)公司副经理，作为600

t龙门起重机吊装工程项目经理，忽视现场管理，未制定明确、具体的现场安全措施；明知7月17日要放刚性腿内侧缆风绳，也未提出采取有效保护措施，且事发时不在现场。对事故负有主要领导责任，犯有重大工程安全事故罪，给予开除公职、开除党籍处分，交司法机关依法处理。

(3)对其他12名特大事故相关责任人，根据职务、职责，分别给以开除党籍、留党察看、党内严重警告、撤销党内职务等党纪处分和开除公职、行政撤职、行政降级、行政记过、行政警告处分等行政处罚，对涉嫌犯有重大工程安全事故罪的，移交司法机关依法处理。责成该三个单位的行政主管部门依据调查结论对与事故有关的其他责任人给予严肃处理。四、事故教训及整改措施

(1)工程施工必须坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥、凭经验办事和侥幸心理。此次事故的主要原因是现场施工违规指挥所致，而施工单位在制定、审批吊装方案和实施过程中都未对600t。龙门起重机刚性腿的设计特点给予充分的重视，只凭以往在大吨位门吊施工中曾采用过的放松缆风绳的“经验”处理这次缆风绳的干涉问题。对未采取任何安全保障措施就完全放松刚性腿内侧缆风绳的做法，现场有关人员均未提出异议，致使该公司现场指挥人员的违规指挥得不到及时纠正。此次事故的教训证明，安全规章制度是长期实践经验的总结，是用鲜血和生命换来的，在实际工作中，必须进一步完善安全生产的规章制度，并坚决贯彻执行，以改变那种纪律松弛、管理不严、有章不循的情况。不按科学态度和规定的程序办事，有法不依、有章不循，想当然、凭经验、靠侥幸是安全生产的大敌。今后在进行起重吊装等危险性较大的工程施工时，应当明确禁止其他与吊装工程无关的交叉作业，无关人员不得进入现场，以确保施工安全。

(2)必须落实建设项目各方的安全责任，强化建设工程中外来施工队伍和劳动力的管理。这次事故的最大教训是以包代管。为此，在工程的承发包中，要坚决杜绝以包代管、包而不管的现象。首先是严格市场的准人制度，对承包单位必须进行严格的资质审查。在多单位承包的工程中，发包单位应当对安全生产工作进行统一协调管理。在工程合同的有关内容中必须对业主及施工各方的安全责任做出明确的规定，并建立相应的管理和制约机制，以保证其在实际工作中得到落实。同时，在社会主义市场经济条件下，由于多种经济成分共同发展，出现利益主体多元化、劳动用工多样化趋势。特别是在建设工程中目前大量使用外来劳动力，增加了安全管理的难度。为此，一定要重视对外来施工队伍及临时用工的安全管理和培训教育，必须坚持严格的审批程序；必须坚持先培训后上岗的制度，对特种作业人员要严格培训考核、发证，做到持证上岗。此外，中央管理企业在进行重大施工之前，应主动向所在地安全生产监督管理机构备案，各级安全生产监督管理机构应当加强监督检查。

(3)要重视和规范高等院校参加工程施工时的安全管理，使产、学、研相结合走上健康发展的轨道。在高等院校科技成果向产业化转移过程中，高等院校以多种形式参加工程项目技术咨询、服务或直接承接工程的现象越来越多。但从这次调查发现的问题来看，高等院校教职员工介入工程时一般都存在工程管理及现场施工管理经验不足，不能全面掌握有关安全规定，施工风险意识、自我保护意识差等问题，而一旦发生事故，善后处理难度最大，极易成为引发社会不稳定的因素。有关部门应加强对高等院校所属单位承接工程的资质审核，在安全管理方面加强培训；高等院校要对参加工程的单位加强领导，加强安全方面的培训和管理，要求其按照有关工程管理及安全生产的法规和规章制订完善的安全规章制度，并实行严格管理，以确保施工安全。《案例》乌鲁木齐石油化工总厂热电厂“2•25”特别重大事故

1999年2月25日凌晨1时40分左右，中国石油乌鲁木齐石油化工总厂(以下简称乌石化)热电厂3号发电机——变压器组污闪，3号汽轮发电机组甩负荷。在当班操作人员进行事故处理时，发生汽轮机超速飞车的设备事故，同时发电机及机组油系统着火。事故无人员伤亡，设备直接经济损失l

916万元。乌石化热电厂3号汽轮发电机组的汽轮机为哈尔滨有限责任公司生产的CC50—8.83／4.02／1.27型高压双缸双抽冷凝式汽轮机，发电机为哈尔滨电机厂生产的QF—60—2型发电机，总成设计为西北电力设计院，安装、调试由新疆电力安装公司承担，投产日期为1997年1月30。1998年5月12日至6月18日进行了鉴定性大修。事故发生后，新疆维吾尔自治区副主席吾甫尔•阿不都拉、中国石油天然气集团公司总经理马富才同志于当日赶赴现场，对防止事故扩大、尽快恢复生产和组织事故调查提出要求。国家经贸委安全生产局也派人赶赴现场，对事故调查作出具体安排。【事故经过】：1999年2月25日，乌石化热电厂汽机车间主任薛良、副主任顾宗军与汽机车间15名工人当班，其中3号汽机组由司机曹磊、副司机黄汉添和马新俊值班。凌晨1时37分48秒，3号发电机——变压器组发生污闪，使3号发电机组跳闸，3号机组电功率从4lMW甩到零。汽轮机抽汽逆止阀水压联锁保护动作，各段抽汽逆止阀关闭。转速飞升到3159r／min后下降。曹磊令黄汉添到现场确认自动主汽门是否关闭，并确认转速。后又令马新俊启动交流润滑油泵检查。薛良赶到3号机机头，看到黄汉添在调整同步器。薛良检查机组振动正常，自动主汽门和调速汽门关闭，转速2960r／min，认为是污闪造成机组甩负荷，就命令黄汉添复位调压器，自己去复位同步器。由办公室赶至3号机控制室的顾宗军，在看到3号控制屏光字牌后(3号机控制盘上光字牌显示“发电机差动保护动作”和“自动主汽门关闭”)，向曹磊询问有关情况，同意维持空转、开启主汽门，并将汽机热工联锁保护总开关切至“退除”位置。随后顾宗军又赶到

3号机机头，看到黄汉添正在退中压调压器，就令黄汉添去复位低压调压器，自己则复位中压调压器。黄汉添在复位低压调压器时，出现机组加速，机头颤动，汽轮机声音越来越大等异常情况(事后调查证实是由于低压抽汽逆止阀不起作用，造成外管网蒸汽倒流引起汽轮机超速的)。薛良看到机组转速上升到3

300r／min时，立即手打危急遮断器按钮，关闭自动主汽门，同时将同步器复位，但机组转速仍继续上升。薛良和马新俊义数次手打危急遮断器按钮，但转速依然飞速上升，在转速达到3

800r／min时，薛良下令撤离，马新俊在撤退中，看见的转速为4500r／min。约l时40分左右，3号机组发生超速飞车。随即一声巨响，机组中部有物体飞出，保温棉渣四处散落，汽机下方及冷油器处起火。乌石化和热电厂领导迅速赶至现场组织事故抢险，并采取紧急措施对热电厂的运行设备和系统进行隔离。于凌晨4：20将火扑灭，此时，汽轮机本体仍继续向外喷出大量蒸汽，当将1.27MPa抽汽供外网的电动门关闭后，蒸汽喷射随即停止。【事故原因】：经调查，这是一起由于关键设备存在隐患及事故应急处理时无序操作导致飞车的责任事故。主要原因如下：

(一)1．2.7MPa抽汽逆止阀阀碟铰制孔螺栓断裂使阀碟脱落，抽汽逆止阀无法关闭，是机组超速飞车的主要直接原因。通过调查表明，3号机发生超速飞车是在按正常程序恢复生产，复位低压调压器时，由于外管网低压蒸汽倒流进入汽轮机所引起的。根据对1.27MPa抽汽逆止阀解体检查和鉴定结果证实，造成低压蒸汽倒流的原因是：抽汽逆止阀铰制孔螺栓断裂，阀碟脱落，致使该逆止阀无法关闭。(二)运行人员在发电机差动保护动作后，应先关闭抽汽电动门后解列调压器。但依据制造厂资料编制的规