3月份个案查房

血肿科三月份个案查房

汪赛

患者基本信息床号：03床姓名：葛先群性别：女年龄：74岁文化程度：小学住院号：201206691入院时间：2012年3月8日诊断：胆囊癌IV期

肝转移癌

腹腔淋巴结转移癌

高血压病3级（极高危）入院时生命体征：T:36.4℃P：84次/分R：20次/分BP:120/70mmHg病史介绍：患者系“右上腹疼痛5月，加重3天”入院患者6个月前出现腹痛，腹部CT提示：胆囊占位，考虑胆囊癌可能；肝右后叶囊性占位，考虑转移癌可能，后行多次化疗后病情尚稳定。近3日症状加重，入院进一步治疗。阳性体征：右上腹可及一约6*8cm质硬包块

压痛（+），活动度差；肝区叩

痛（+）。

既往史：发现高血压病3月余。化验结果:3.9血常规提示：红细胞：2.49*10^12/L

血红蛋白：68g/L

血生化提示：白蛋白：27.7g/L3.14血常规提示：红细胞：2.65*10^12/L

血红蛋白：72g/L主要治疗：抗肿瘤：艾迪、参附、鸦胆子止痛：奥施康定营养：维生素c、维生素B6、复方氨基酸促进排便：酚酞片、开塞露目前存在的主要护理问题：3.8P1疼痛—与肿瘤侵犯有关。I11.遵医嘱积极治疗原发病2.遵医嘱按时应用止痛药3.疼痛时协助患者取舒适的体位4.指导患者疼痛时听音乐或者翻阅报

刊转移注意力

5.给予患者心理安慰O1.患者疼痛控制尚可。

3.8P2有感染的危险—有留置PICC导管有关I21.置管过程中严格执行无菌操作技术2.定时给予更换贴膜3.嘱患者保持穿刺点周围皮肤的清洁干燥

告知患者留置导管期间的注意事项4.输液前后用生理盐水冲管5.定期给予更换导管正压接头6.班班交接观察患者穿刺点周围皮肤情况3.20O2患者住院期间无感染的发生。3.9P3营养失调，低于机体需要量（Hb68g/L）—与进食少有关I31.嘱患者进食高蛋白，营养饮食2.注意食物色、香、味的搭配，增进患者

的食欲3.遵医嘱给予静脉营养支持3.1403患者血红蛋白为72g/L。

3.9P4便秘—与活动量少，药物副作用有关I41.遵医嘱应用导泻药物2.保证饮食中纤维素的含量和充足的水分

摄入。

3.给予适当的腹部按摩，顺结肠走形方向

环形按摩，刺激肠蠕动。

4.鼓励患者适当的活动。

5.密切观察服用止疼药后排便情况，并及时反馈给

床位医生。3.9 04：患者排便一次，便秘症状较前好转。3.9P5有皮肤完整性受损的危险—与体能虚弱，

长期卧床有关。I5⒈保持床单位清洁、平整、干燥，穿棉质

宽松衣物

⒉避免局部长期受压，协助患者勤更换位⒊翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮

肤擦伤。⒋鼓励患者适当下床活动。⒌嘱患者营养饮食，遵医嘱给予静养支持3.20.05：在院期间患者皮肤完整。3.9P6活动无耐力—与疾病消耗、长期卧床有关。I6⒈积极治疗原发病⒉增加营养，嘱患者进食高蛋白营养易消

化饮食⒊遵医嘱予静脉营养支持⒋鼓励患者适当活动，逐渐增加活动量⒌做好安全宣教，予床边护栏应用。⒍协助患者做好日常生活护理3.2006患者可下床活动，情况较前好转。3.9P7知识缺乏—与不了解疾病相关知识，担心

预后有关。I71.多与患者及家属沟通交流，告知疾病的

相关知识2.向患者及家属举例同病种患者治疗好转

的案例，增强战胜疾病的信心