基本医疗保险医疗服务合同

基本医疗保险医疗服务合同甲方：（以下简称“医疗机构”）地址：法定代表人：联系电话：乙方：（以下简称“被保险人”）身份证号码：联系电话：根据《中华人民共和国基本医疗保险法》、《基本医疗保险经办细则》的规定，甲方与乙方就基本医疗保险医疗服务达成如下协议，共同遵守：第一条服务内容1.甲方应根据国家基本医疗保险目录规定的范围内，为乙方提供基本医疗保险医疗服务。2.本合同所涉及的基本医疗保险医疗服务内容和标准，以基本医疗保险目录为准。如目录中未列明相关服务项目，按照医疗机构规定执行。3.乙方享有基本医疗保险范围内所提供的医疗服务，以及医疗机构通过续医加号适当延长治疗周期并取得经费支付同意、医保定点购药、规范化用药等基本医疗保险外的增值服务。第二条服务的费用及支付方式1.甲方医疗服务费用，按照国家基本医疗保险规定的价格结算。如乙方在就医过程中选择更高档次的诊疗项目，应承担相应的费用差额。2.乙方在本合同有效期内持有有效的基本医疗保险卡，并对甲方提供的基本医疗保险医疗服务进行个人自付费用的支付。乙方支付比例为自负比例（医保报销比例）。3.甲方应当及时开具乙方的基本医疗保险医疗服务费用明细清单，并在收到乙方支付个人自付费用后及时开具发票，并提供给乙方。第三条知情同意1.在接受甲方的基本医疗保险医疗服务前，乙方应当对所接受的医疗服务进行知情同意。2.对于可能存在的风险、并发症、不良反应等，甲方医疗人员应向乙方进行详细解释，并将涉及的事项告知乙方。3.乙方如拒绝或中途终止医疗服务，应承担因此产生的后果及相关费用。第四条保密义务1.甲方在提供医疗服务期间，应尊重乙方的个人隐私权，对乙方的个人信息进行保密。2.未经乙方同意，甲方不得向其他单位或个人泄露乙方的个人信息。第五条法律责任1.甲方应当按照《基本医疗保险法》、《基本医疗保险经办细则》等相关法律法规的规定，提供基本医疗保险医疗服务。2.如甲方未能按照规定提供基本医疗保险医疗服务，或者乙方在接受医疗服务过程中受到了损害，甲方应当承担相应的法律责任。3.乙方应当按照本合同约定的规定履行各项义务。如乙方违反本合同约定的规定，甲方有权对乙方进行相应的处理。第六条合同变更和解除1.在本合同期间，如有需要对合同内容进行变更的，应当由双方共同协商一致，并签署书面协议。2.在本合同期间，如出现以下情况之一，双方可协商解除本合同：（1）乙方死亡或者被宣告死亡，或与乙方约定的保险期限届满；（2）乙方达到国家规定的退保年龄；（3）本合同规定的其他解除情形。3.如乙方未按照本合同的规定履行各项义务，甲方有权解除本合同。第七条争议解决1.双方在执行本合同过程中发生争议的，应当协商解决。2.协商不成的，任何一方可向基本医疗保险经办机构申请仲裁。第八条其他1.本合同自双方签字盖章之日起生效，有效期至合同约定的结束日期。2.乙方如未能按照本合同规定的时间支付医疗服务费用，甲方有权暂停或终止对乙方的医疗服务。3.本合同不得转让、出售或转让。4.本合同未尽事宜，可由双方协商解决，并在书面协议中确定。5.本合同一式两份，甲、乙双方各执一份。甲方：地址：联系电话：签字盖章：乙方：联系电