2-儿童康复临床思维（李素）

1热烈欢迎儿童康复各位同道！2儿童康复临床思维

新沂市铁路医院康复医学科李素思考我们需要怎么做才是一名合格的康复工作者?康复临床思维！！!1、理论基础2、评估基础3、策略理论基础随着神经科学的巨大进展，神经康复在神经生理学的理论和方法的基础上发展到脑的可塑性和大脑功能重组的理论和方法。

理论基础20世纪的基本训练方法都是利用神经生理学的方法和遵循神经发育学的规律：

利用或控制联合反应、共同运动、异常姿势反射、痉挛等神经生理学机制。无论是成人还是儿童康复的程序基本参考儿童神经发育的程序。理论基础但是，“脑的十年”（1991-2000）中神经科学取得了巨大的进展

脑的可塑性和大脑的功能重组；随意运动调控的机制；

痉挛的机制及其系统的处理；

神经生长因子和神经干细胞等。

神经康复思维从理论到实践都有了有了新观念。理论基础大脑功能重组的基本规律和特点

（可在损伤区周围、对侧或远隔部位）

学习或训练的规律1．主动性2．实践性3．重复性-“时间依赖性”4．适量性-“强度依赖性”5．刺激的丰富性理论基础21世纪初神经的康复从神经生理学的基础上发展到大脑功能重组（BrainFunctionalReorganization，BFRO）的理论和方法上来。评估基础康复评定方法上，从单纯的身体水平的评定发展为身体-活动-参与三个水平的评定。ICF国际功能、残疾和健康分类的出台为我们提供了评估的理论基础。评估基础2001年5月22日，WHO正式通过了“国际功能、残疾和健康分类”(ICF及ICF-CY),目的是要提供一种国际上统一和标准的语言和框架来描述健康状况和与健康有关的状况。它定义了健康的成分（如功能、残疾）和一些与健康状况有关的成分（如背景因素）。它的表述方式如下：如下：评估基础

健康情况（障碍或疾病）

healthcondition（disorder/disease）

身体功能和结构活动参与

bodyfunctionandactivityparticipation

structurehealth

功正常正常正常健康

能损伤活动受限参与局限性残疾

functioningimpairmentactivitylimitationparticipationrestrictiondisability

环境因素个人因素

environmentalpersonal

factorsfactors

WHO关于功能-残疾-健康描述的模式示意图（2001）评估基础1、何谓“身体”、“活动”和“参与”

“身体”的构成成分在这里包括身体的“结构”和“功能”。

“身体结构”用b表示，是指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分。它包括神经系统、眼耳和有关结构、发声和言语的结构、心血管-免疫-呼吸系统、消化-代谢-内分泌系统、泌尿和生殖系统、运动系统、皮肤和有关结构等共8项。

“身体功能”用s表上，是指身体各系统的生理功能（包括心理功能）。它包括精神功能、感觉功能和疼痛、发声和言语功能、心血管-免疫-呼吸系统功能、消化-代谢-内分泌系统功能、泌尿和生殖功能、神经肌肉骨骼和运动功能、皮肤和有关结构功能等共8项。

评估基础“活动与参与”用d表示“活动”是指个体执行一项任务和行动，如学习和应用知识的能力、完成一般任务和要求的能力、交流的能力、个体的活动能力、生活自理能力等共5项。

“参与”指的是投入到一种生活情景中，如家庭生活的能力、人际交往和相处关系的能力、接受教育和工作就业的能力、参与社会和社区生活的能力等共4项。

评估基础背景性因素用e表示，包括“环境因素”和（如社会的产品和技术、自然环境、家庭和社会的支持、社会上各种人的态度、社会提供的服务、社会体制、政策等）“个人因素”（如性别、年龄、其他健康情况、生活方式、习惯、教养、应对方式、社会背景、教育水平、职业、过去和现在的经验、整体的行为方式、个体的心理素质和其他特征等）。评估基础限定值：用于显示健康水平的程度，或出现问题的严重程度，ICF编码只有在加上一个限定值后才算完整。限定值是小数点后的一位、两位或多位数进行编码。使用任何编码应该至少加上一位限定值，没有限定值的编码没有意义。b限定值：一级表示损伤程度（0-4，8、9），s限定值：一级表示身体结构损伤程度（0-4，8、9），二级表示身体结构有关方面改变的性质（0-9）三级表示损伤部位。评估基础d限定值：一级表示在现实环境中活动出现的困难程度（可以使用辅助具）二级表示无任何辅助情况下的参与活动所遇到的困难程度e限定值：一级表示负性不利因素的影响程度

二级表示正性有利因素的影响程度评估基础看懂ICF编码的含义s75021.242S表示身体结构，75021指的是s中第7（运动有关结构）章中的第50下肢的结构中2踝和足的结构中的1踝足关节）.242中小数点后第一个2表示中度损伤，4表示损害的性质：异常维度，小数点后第三位2表示左侧整体含义：左侧踝足关节处于异常维度，程度为中度损伤（左侧马蹄足）康复策略ICF的理论框架下的评价基本包括患者的存在的所有问题，但是这只是初步评估，只能制定康复治疗的大概方向，要想具体制定各专业具体治疗方案还需要更为细致精准的评定。例如运动学评价、运动要素分析、语言认知及感知觉分析，各要素对患者现阶段主要矛盾的影响等等，有了精准的分析才能制定出精准的治疗方案总结--康复流程

诊断与鉴别诊断、初步评估、制定治疗原则

各专业精准评估、抓住主要矛盾制定精准康复方案执行康复方案、观察、评估、调整方案、再执行、再评估、如此循环康复医师康复治疗师康复训练儿童康复以上所有的理论基础、评估基础及策略的演变体现了人类医学观念的真正转变，真正从生物医学模式转变成生物—心理—社会医学模式。儿童的身体、社会和心理发展过程中经历与成人不一样重大的变化，这些变化决定了婴儿、幼儿、儿童、和青少年期间与成人康复的是有着明显的区别，ICF-CY的诞生也说明了这一点。儿童康复的思考儿童康复医者的思考？第一思维：儿童康复理论基础儿童脑的发育性、未熟性为我们儿童康复提供了更为广阔的天地，儿童的大脑和身体各器官在不断地成熟和分化，具有较成人无法比拟的可塑性。早期治疗往往获得很好的康复效果，正确的运动模式诱发不仅能促进中枢神经网络正常建立，改善异常姿势和运动，抑制异常反射，还可促进身体个器官的正常发育。第一思维：儿童康复理论基础因此神经发育学理论是儿童康复的主要理论基础，同时脑功能的重塑理论及ICF-CY理论框架给儿童康复注入了新的思维模式。孩子较老人更需要融入社会，康复目标随着年龄的增大而改变，3岁以上的认知康复所占比例相对更大。25第二思维：儿童康复范畴所有引起儿童的运动、认知、语言、感知觉障碍及精神心理发育异常的疾病都是我们康复治疗的范畴。我们儿童康复主要涉及以下几类疾病：第二思维：儿童康复范畴1、发育性障碍：包括先天和后天的自身因素引起发育中的器官组织发育停滞或缓慢，比如脑皮质发育不全、先天性脑穿通畸形、先天性脑缺失性脑积水症、胼胝体发育不全

、脑脊液系统发育障碍及其他颅脊畸形、出生前后各种原因导致的缺氧缺血性脑病、胆红素性脑病、单纯性视听障碍、单纯肌张力障碍等等第二思维：儿童康复范畴2、遗传性和代谢性神经肌肉疾病：此类疾病多出现神经系统异常症状，智能落后、肌力肌张力障碍、语言障碍及癫痫发作等康复科常见唐氏综合症、苯丙酮尿症、戊二酸血症等等（敏路思代谢疾病检测）3、获得性儿童残疾：外伤、感染及其他外源因素导致的骨骼肌肉神经的损伤引起的功能残疾第二思维：儿童康复范畴4、重度致残性疾病：婴幼儿脊髓进行肌萎缩症、脑白质营养不良等等5、精神心理疾患：孤独症谱系障碍、多动症抽动症及其他精神心理障碍性疾病第三思维：原发病诊断遗传代谢性疾病、基因缺陷性疾病、先天性发育畸形的康复预后不佳；但是正确早期识别许多代谢性疾病，发育早期就给予正确的饮食疗法或药物治疗孩子将会拥有完全不同的人生。某些先天骨关节及肌肉韧带发育异常疾病如能早期诊断，其治疗干预的方式明显在改变（先天性髋关节脱位、先天性寰枢椎脱位等等）第一思维：原发病诊断GA1筛查

GA1无筛查

GA1筛查

GA-1—戊二酸血症I型第三思维：原发病诊断上述疾病不同程度的都存在运动语言认知感知上的障碍、每一种疾病又存在他们特有的症状体征，准确的诊断不仅能快速选择合适的治疗方案，而且对疾病的预后做出较为合理的判断，告知家长疾病的大概预后和治疗方案选择是对我们作为康复医生最基本的要求，准确的诊断是我们和家长沟通的前提。如果不能明确诊断和康复治疗，我们能给家长们指引一个什么样的就诊方向也体现我们康复医生的知识面的广度。第三思维：原发病诊断康复医师接诊思维：1、快速观察孩子的表象；2、快速询问家长就诊缘由及既往就诊情况；3、查看既往辅助检查及就诊记录，追问出生史、家族史及发病情况；4、快速做出初步诊断，第三思维：原发病诊断5、还需补充那些辅助检查以确定诊断6、该疾病是进行性还是非进行性？是遗传性还是非遗传性？是损伤性疾病还是还是基因性疾病？7、鉴别诊断（实验室酶学检查影像学检查及染色体基因检查等等）8、该疾病是否是康复治疗的适应症？是—住院or门诊全面康复评估，不是—随诊or指引就诊方向34第四思维之一：康复评估--ICF-CY理论

我们要以ICF-CY理论作为指导进行全方位的初评，找出孩子所有障碍，分析障碍形成要素，抓住主要要素逐个突破，达到我们的共同目标。第四思维之二：生命系统的评估注重生命系统的评估：生命力的强弱对我们康复方案的制定非常重要，也就是ICF-CY的身体结构和功能中各个系统是否存在器官或功能上的问题，如有，程度如何?第四思维之三：发育里程碑注重发育里程碑：发育性是儿童发展的最大特点，判断各项功能是否发育落后，必须掌握正常同龄儿童的发育里程碑。37第四思维之四：异常姿势与反射关注异常姿势与反射异常姿势的出现标志这脑发育迟缓和运动功能区的损伤，也是肌力、肌张力异常的表现，姿势发育与神经发育平行，姿势异常也与中枢病变直接相关，因此，可通过小儿姿势检查评价神经发育及早期发现脑损伤。第四思维之五：言语认知发育关注语言认知的发育：主要表现为语言发育迟缓，构音障碍（语音、语调及吐字不清）听力语言障碍；在认知方面：主要表现为注意力、定向力、记忆力、模仿（行为动作与语言）以及解决问题的能力等方面，日常的物理治疗和作业治疗中必需把上述障碍列入目标才能获得事半功倍的效果。有条件者可专门开设认知训练。39第四思维之六：精神心理发育

关注孩子的精神心理发育状况

注重孩子的表情行为及眼神交流，及早发现ADS等一些常见的精神心理疾患，做到超早期干预。

第四思维之七：感知觉发育

关注孩子的感知觉发育：其中视听觉（视野诗敏、视敏度、眼球运动控制、听力及听觉）障碍较易发现；但前庭障碍（凝视固定、姿态平衡、空间位置觉）、本体觉（关节位置觉）、知觉障碍（体像障碍、图形障碍、空间关系障碍、单侧忽略、失用及失认等）较容易被忽略。而此类感觉障碍的早期诊断早期干预对孩子整体发育起着不可估量的作用，而感觉统合训练是提高感知觉功能必不可少的项目。

第四思维之七：选择具有针对性的评估量表必要时选择针对性的评估量表：量表要具有全面性，必要时可选择两三个量表评估以补充其全面性，要选择定量或半定量量表更有利于具体问题的发现。临床上我们医生常用的是Gessell（儿心量表）peabody发育量表，门诊常用快速筛查的远程式、NBNA等，另外ABC、CARS等自闭症筛查评估量表等具有针对性。42

第五思维：确定目标制定康复治疗原则1、通过评估找出问题所在，然后分析问题，找出主要问题设定一个近期总目标2、根据近期总目标制定现价段康复原则选择PT/OT/ST/认知/语言/感统训练/行为矫正/视觉训练/听觉语训/理疗/中医/药物/矫形器/手术等所需治疗项目，医生写好治疗单交与护士安排到各相关治疗师。

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主要针对各专业的任务选择更为精细精准的评估量表：GMFM\FMFM\S-S\构音障碍评价表\婴幼儿行为量表\婴幼儿认知评估\PEP3评估量表\感觉统合评估表\视觉测评卡\听觉测听等等第六思维：治疗师的精准评估第七思维：制定合理的短期目标

合理的短期目标：根据现阶段的主要问题制定小目标，每一个专业的小目标的制定都要为医生制定的总的近期目标服务，因为各项的功能改善是相辅相成的，相互促进的。孩子运动功能的改善直接影响日常生活自理能力，认知语言及感知觉的直接影响运动功能的进步。另外要考虑“短期”二字，一般短期目标时间设在1个月左右；第二要考虑“