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个人工伤认定书格式〔标准合同范文〕甲方：XXXX公司或者个人乙方：XXXX公司或者个人签订日期： 签订地点： 个人工伤认定书格式申请人： ，性别 ， 年 月 日出生，民族 ，籍贯，住 市 街，身份证号码： ，是 公司职工。联系电话 。被申请人： 公司，地址： 。法定代表人： ，任 职务联系电话： 请求事项：请求依法认定申请人在 （时间）受伤为工伤。事实与理由：申请人是 公司职工，于 年 月被进入该公司，在 岗位工作。在 年 月 日上班时间，发生 工作事故，致使申请人 部位受到严重伤害。申请人受伤后，在 市 医院治疗，诊断为 ，现已住院治疗 个月，花费医药费 元。根据《工伤保险条例》第 条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致 县（市）劳动和社会保障局申请人（签字）： 年 月 日

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