重症肌无力(教学及宣教)

重症肌无力疾病概述重症肌无力是一种主要累及神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体(acetylcholinereceptor，AchR)的自身免疫性疾病。临床主要表现为部分或全身骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息和胆碱酯酶抑制剂8～20/1050/10万，我国南方发病率较高。重症重症肌无力发病机制MG被认为是最经典的自身免疫性疾病AchRAchR抗体介导，在细胞免疫和补体参与下突触后膜的AchR被大量破坏，不能产生足够的终板电位，导致突触后膜传递功能障碍而发生肌无力。针对AchR的免疫应答与胸腺有患者中有65%-80%伴发胸腺瘤。胸腺中的“肌样细AchRAchR抗体的产生有促进作用。重症肌无力临床表现20～30岁，男性在50～60岁，临床特征MG患者肌无力的显著特点是每日波动性，肌无力于下午或傍晚劳累后加重，晨起或休息后减轻，此种波动现象称之为“晨轻暮重（包括胸腺切除术、精神紧张、全身疾病等。心肌偶可受累，可引起突然死亡。还可以合并胸腺瘤和胸腺增生以及其他与自身免疫有关的疾病如甲肌炎、类风湿性关节炎和类肌无力综合征-na，。临床分型为了便于分层治疗和预后判断，Osserman将MG分为4个类型，这种分型目前已被广泛接受。Ⅰ型：眼型r。仅上睑提肌和眼外肌受累，约占%。A型：轻度全身型dd。以四肢肌肉轻度无力为主要表现，对药物治。B型：中度全身型edG。较严重的四肢无力，生活不能自理，药物治疗反应欠佳，但无呼吸困难，约占25%。Ⅲ型：急性暴发型acutee。急性起病，半年内迅速出现严重的肌无力症状和呼吸困难，药物治疗反应差，常合并胸腺瘤，死亡率高，约占。Ⅳ型：ee2年以上，III10%。此外，MG母亲的新生儿15%可有出生后一过性肌无力症状，称为新生儿型重症肌无力l6周内自然减轻、痊愈。危象是指MG患者在病程中由于某种原因突然发生的病情急剧恶化，呼吸困难，危及生命的危重现象。根据不同的原因，MG危象通常分成3种类型：因胆碱酯酶抑制剂用量不足所致的肌无力危象，胆碱酯酶抑制剂过量所致的胆碱能危象以及无法判定诱因的反拗性危象。肌无力危象c：大多是由于疾病本身的发展所致。也可因感染、过度胆碱能危象c：见于长期服用较大剂量的胆碱酯酶抑制剂的患者。发反拗危象e：胆碱酯酶抑制剂的剂量未变，但突然对该药失效而出现了严MG以上3实验室检查新斯的明试验1～1.5mg10～15分钟达到2-3小时，即为新斯的明试验阳性。乙酰胆碱受体抗体滴度的检测80%～90%的全身型和60%严重程度并不完全一致。影像学检查CTMRI可以发现胸腺增生或胸腺瘤，必要时应行强化扫描进一步明确。重复电刺激映电位振幅，若患者肌肉电位逐渐衰退，提示神经肌肉接头处病变的可能。单纤维肌电图单纤维肌电图是较重复神经电刺激更为敏感的神经肌肉接头传导异常的检测手段肌无力检查中，灵敏度最高。重症肌无力诊断与鉴别诊断诊断依据MG除MG的可能。重复神经电刺激、单纤维肌电图以及AchR确定的患者提供有价值的实验室诊断依据。鉴别诊断MG需与其他各种原因导致的眼外肌麻痹、吞咽和构音障碍、颈肌无力以及急性或亚急性四肢弛缓性瘫痪进行鉴别。眼外肌麻痹GravesFisher综合征、痛性眼肌麻痹综合征进行鉴别。吞咽困难和构音障碍需与多发性肌炎或皮肌炎、吉兰-巴雷综合征、假性延髓性麻痹、眼咽型肌营养不良、肌萎缩侧索硬化（延髓型）以及脂质沉积性肌病引起的吞咽困难和构音障碍相鉴别。急性或亚急性四肢弛缓性瘫痪Lambert-Eaton(LEMS)巴利综合征、周期性瘫LEMS又称肌无力综合征或类重症肌无力，为一组自身免疫性疾病，与MG为突触前膜病变，其自身抗体的靶抗原为突触前膜和Ach60%以上的LEMS患者血清中可查到抗电压门控的钙通道抗体9：50LEMS还可与MG同时存在。本病LEMS在低频刺激Hz5Hz）CMAP波幅改15%（20Hz以上CMAP100%以上，而MG56%MGLEMSLEMS患者新斯的明试验改善不明显。重症肌无力治疗MG的治疗可以分为两部分，一是对症治疗，不针对病因，仅用于暂时改善肌无力症状。二是针对MG病理生理机制中的不同环节进行干预治疗。对症治疗胆碱酯酶抑制剂可以通过抑制胆碱酯酶的活性来增加突触间隙乙酰胆碱的含量60mg4～61时间，每日最大剂量成人不超过600mg，儿童不超过7mg/kg。对吞咽极度困难而无法口服者可给予硫酸新斯的明1mg病因治疗包括药物治疗、放射治疗和手术治疗。肾上腺皮质激素：是现今国际公认有效的常规疗法。可作为眼肌型I型，轻度全身型（ⅡA）MGⅡB型、Ⅲ型和Ⅳ型患者在选用血浆交换或大剂量免疫球蛋白MG（下楼法）和渐增法（上楼法。对于眼肌型的患者，通常给小剂量强的松治疗以减少副作用，一20～35mg隔日一次。由于激素在MG治疗初期有加重肌无力症状，诱发危象的可能，因此有人主张对病情较重的ⅡB、Ⅲ和IV型患者应用渐增法。可从强的松每天15～20mg/d2～35mg，若无明显加重，一直增至每天50～60mg。待症状恒定天后渐减。长期应用激素者应注意激素的副作用，如：胃溃疡出血、血糖升高、和预防激素治疗导致的一过性肌无力加重现象，可酌情增加溴吡斯的明的剂量和次数。伴有胸腺瘤者。1）1000mg500ml51次，总量达10g以上。现认为冲击疗法的副作用较少，总量越大，疗程越长，其疗效越好，总量30g2）1～3mg/kg150～200mg/d1～10mg～150mg/d维持。本药有白细胞和血小板计数减少、脱发等副作用。3）环孢菌素A：主要影响细胞免疫，能抑制辅助性T细胞的功能，不影响抑制性T细胞的（维持在400～600μg/L）和肾功能情况（176μmol/L以下）23.612MG最根本的方法。随着胸外科手术技术的不断改进，手术的安全性越来越高，几乎所有类型的MG565岁以MG患者，胸腺切除均可作为首选治疗方案，病程越短手胸腺瘤的MGMGMG危象患者生命的关键环节。肌无力危象时应即刻给肌肉-肌肉接头无阻滞作用的抗生素积极控制肺部感染；给予静脉药物治疗如皮质类固醇激素或大剂量丙种球蛋白；必要时采用血浆置换。血浆置换：可清除血浆中的AchR