CTV及MRV对深静脉血栓形成

、从近年来国内外研究的进展，已明确认为肺血栓栓塞（PTE）及深静脉血栓形成（DVT）这两种病变是一种病理过程的不同表现（Kakker,Ferretti等）。总称为静脉血栓栓塞症。（Venousthromboembolism.VTE）本文档共82页；当前第1页；编辑于星期五\21点46分据统计PTE发生率为60-70例/10万人口（引自BTSGuidelines，2003年6月）。在德国每年30万人发病（EurRadiol，2002）；美国统计DVT及PTE的发病为30-60万人；DVT的发病人数为每年500万。而Monvel(Chest，1992)认为60%的DVT病人可导致PTE，而90%的PTE是来自DVT。本文档共82页；当前第2页；编辑于星期五\21点46分早期诊断早期治疗显著改善了病人伴有血栓栓塞性疾病予后，尤其是及时诊断及防止静脉血栓形成，以避免形成PE，是摆在我们面前很重要的问题。

本文档共82页；当前第3页；编辑于星期五\21点46分DVT影像学诊断，如CTV及MRV对DVT的非创伤性诊断，是非常有意义的。而在本文中，我们特别推荐及讨论了间接性静脉造影术对DVT的诊断价值。本文档共82页；当前第4页；编辑于星期五\21点46分一、下肢静脉系统的X线解剖

下肢静脉解剖：分为深静脉组及浅静脉组。深静脉与动脉伴行，下肢深静脉包括股静脉总干、股深静脉、股浅静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉及腓静脉。大隐静脉为最大的浅静脉，位于大腿内侧注入股静脉，小隐静脉在腿的外侧注入腘静脉，少数可在大腿下三分之一注入大隐静脉。本文档共82页；当前第5页；编辑于星期五\21点46分二、CT静脉造影术

（一）直接CT静脉造影术（CTV）

直接CTV为了下腔静脉及全腿静脉很好显示，直接从足部静脉注入CT造影剂（CTV），造影用非离子碘如ultravist,omnipaque40ml，用200ml盐水稀释，2ml/sec，注入完毕后延迟35秒，扫描长度100cm。从踝部到下腔静脉，单层螺旋pitch为2，多层SCT可用1:6，120kv，250mA，5mm层厚。可以扫描后三维MIP重建或用VR（VolumeRendering）。本文档共82页；当前第6页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第7页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第8页；编辑于星期五\21点46分（二）间接性CT静脉造影术

（IndirectCTvenography）或称CT静脉造影术及肺动脉造影术（CTvenographyandpulmonaryangiography,CTVPA）本文档共82页；当前第9页；编辑于星期五\21点46分

该方法是由Loud氏于1998年首先提出，是一种诊断的方法，可以同时获得PTE及DVT的情况，是应用CTPA而不另加造影剂及无需另外的静脉注入造影剂，使下肢静脉、盆腔静脉及下腔静脉可以迅速显影，而发现有血栓形成。该造影术是将血栓栓塞视为一整体性疾病，使用一种快速单一的检查方法，找出病因（静脉）及靶器官（肺动脉）的血栓拴塞。

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我们从2003年3月至2003年10月共有肺栓塞病例61人，均进行了间接法静脉造影术，下肢深静脉血栓37例，占该组病例60.8%。

本文档共82页；当前第11页；编辑于星期五\21点46分间接性静脉造影术，先行肺动脉造影，其方法如下：本文档共82页；当前第12页；编辑于星期五\21点46分1、单层螺旋CT诊断

肺动脉栓塞的技术条件与方法本文档共82页；当前第13页；编辑于星期五\21点46分扫描机型：

Philips产TomoscanAVE-1螺旋CT机扫描范围：

从主动脉弓到膈上水平，包括亚段肺动脉，由头侧向足侧或从足侧向头侧扫描，共长约120-150mm扫描参数：螺距：1.7-2.0

层厚：3mm，层厚薄易于显示亚段肺动脉及分支扫描时间：1秒。矩阵：512×512或320×320FOV：33×33-35×35cm电压：120KV电流：200mA本文档共82页；当前第14页；编辑于星期五\21点46分

造影剂：

非离子碘对比剂，优维显(Ultravist，300mgI/ml)或欧乃派克(Omnipaque300mgI/ml)等

注射方式：

采用高压注射器注入注入部位：

左或右侧肘静脉造影剂总量：

100-120ml流速：

3.5-4.0ml/秒

延迟时间：

12-15秒本文档共82页；当前第15页；编辑于星期五\21点46分2、多层螺旋CT诊断肺动脉栓塞的技术条件与方法本文档共82页；当前第16页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第17页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第18页；编辑于星期五\21点46分

多层SCT（MSCT）是近年来发展的CT新技术，较单层SCT有许多优点,是将常规CT的制约因素：薄层，速度，覆盖面三方面进行有机的结合。(1)、亚秒扫描，目前最快已达0.37s.采集信息快，每次可扫描4层－16层。目前已增至32-40层.(2)、MSCT提高了低密度对比分辨力和空间分辨力，与单层螺旋CT相同的低对比分辨力可降低30%毫安量，空间分辨力提高一倍。本文档共82页；当前第19页；编辑于星期五\21点46分(3)、自动设定螺距的扫描技术：一次可长距离扫描，因此可得到大容量信息，用于各种重建及后处理功能，由于多个探测器快速采集，增加了诊断小肺动脉栓塞的可能性，一次屏息16.9秒可获125层1.25mm厚的肺动脉图像。本文档共82页；当前第20页；编辑于星期五\21点46分(4)、计算机后处理功能强，减少图像噪音，可以获得良好的二维重建和三维CTA图像，如表面遮蔽显示(SSD)、最大密度投影(MIP)、容积再现(VR)等，亦可进行SCT血管内窥镜，可以在几十秒钟内完成。(5)、增强扫描时，节省造影剂。

(6)、速度提高2~4倍。本文档共82页；当前第21页；编辑于星期五\21点46分扫描范围：

从主动脉弓到膈上水平，包括亚段肺动脉，由头侧向足侧或足向头侧扫描共长约120-150mm扫描参数：距阵：512×512

层厚：

1.25—2.5mm，易于显示亚段肺动脉及分支

螺距：3:1（HighQuality，HQ），如病人屏气困难则采用6:1（HighSpeed，HS）FOV：

32—35cm电压：

120KV

电流：

220—280mA旋转时间：

0.5-0.8秒

（部分病人可加心电门控扫描）扫描机型：GE公司产LightspeedPlus4层CT机本文档共82页；当前第22页；编辑于星期五\21点46分

造影剂：

非离子碘水溶液，优维显(Ultravist，300mgI/ml)欧乃派克(Omnipaque300mgI/ml)

注射方式：

采用高压注射器注入注入部位：

左或右侧肘静脉造影剂总量：

100ml流速：

3.5-4.0ml/秒

延迟时间：

12-15秒总扫描时间：9-20秒本文档共82页；当前第23页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第24页；编辑于星期五\21点46分

造影剂：

非离子碘水溶液，优维显(Ultravist，300mgI/ml)欧乃派克(Omnipaque300mgI/ml)

注射方式：

采用高压注射器注入注入部位：

左或右侧肘静脉造影剂总量：80-

100ml流速：

3.5-4.0ml/秒

延迟时间：

12-15秒

总扫描时间：15-16秒本文档共82页；当前第25页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第26页；编辑于星期五\21点46分

3、间接性CT静脉造影术是非常有用的方法，即在SCT肺动脉造影术后，不用添加造影剂，延迟2分半钟至3分钟后行轴位扫描，使下腔静脉、髂静脉、股静脉、腘静脉等显影的方法。其技术技术条件与方法如下:本文档共82页；当前第27页；编辑于星期五\21点46分

扫描方法：病人仰卧于检查台上，应用单层或多层SCT技术（见上述）,在完成SCT肺动脉造影术后，不用再添加造影剂，在原来注入造影剂基础上延迟2分半至3分钟（150-180秒）后行横轴位扫描。

扫描范围：从小腿腓肠肌上缘至膈肌下缘，

扫描层厚：5mm层距：30mm层数：一般为25-30层，视病人的身高而定

注意：扫描前将足跟用毛毯或枕头垫好，以避免腓肠肌静脉受压迫而显影不佳。本文档共82页；当前第28页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第29页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第30页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第31页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第32页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第33页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第34页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第35页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第36页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第37页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第38页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第39页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第40页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第41页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第42页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第43页；编辑于星期五\21点46分多层螺旋CT在下腔静脉血栓诊断及滤器置入术后随访中的应用本文档共82页；当前第44页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第45页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第46页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第47页；编辑于星期五\21点46分在评价静脉显影情况可分为四级：1、很好：静脉如股总静脉显影的浓度，大于邻近肌肉，与股动脉显影相等。2、好：静脉如股总静脉显影的浓度，大于邻近肌肉，而低于股动脉显影。、

3、较好：静脉如股总静脉显影的浓度，等于邻近肌肉，与股动脉显影相等。4、较差：股总静脉显影的浓度低于邻近肌肉及股总动脉。本文档共82页；当前第48页；编辑于星期五\21点46分

我们体会间接性静脉造影术的优点是：1、

造影剂是应用肺动脉造影循环至静脉内的造影剂。不用另加造影剂。2、

当肺动脉造影增强适度时，可以最大限度的增强盆腔及下肢静脉。3、

仅增加3-4分钟检查时间。4、

一次检查可获得DVT及PE情况，以制定治疗指导方针。下肢股、腘静脉的DVT的诊断敏感性97%，特异性100%，阳性预测值为100%，阴性预测值99%。本文档共82页；当前第49页；编辑于星期五\21点46分．肺动脉显影情况与静脉显影的好坏有关，故必须肺动脉显影CT值在200Hu以上，才能使静脉显影为好本文档共82页；当前第50页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第51页；编辑于星期五\21点46分磁共振静脉造影术（MRveuography，MRV）（一）TOFMRV（TimeofFlight）时间飞逝法的MRV技术，是利用流动血液的信号增强幅度而成像，用2DTOF法本文档共82页；当前第52页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第53页；编辑于星期五\21点46分（二）造影增强MRV：

直接3DCEMRV法

2、应用Clariscan30

1、应用Gd—DTPA

本文档共82页；当前第54页；编辑于星期五\21点46分DCEMRA应用Clariscan30冠状位像本文档共82页；当前第55页；编辑于星期五\21点46分DCEMRA应用Clariscan30轴位像本文档共82页；当前第56页；编辑于星期五\21点46分（三）动脉减影法静脉增强MR静脉造影术（VenousenhancedsubstractedPeakarterialMRV，VESPAMRV）该方法由Fraser提出（2003年）并与普通静脉造影相对比，敏感性与特殊性为100%，本文档共82页；当前第57页；编辑于星期五\21点46分应用了两次减影方法，应用3DFGR系列（GE公司，1.5T）TR/TE=6/1.3，,层厚3.5mm，512x256，26层/35s.频率方向垂直于横断面，单个扫描野方向垂直于横断面，单个扫描野500mm，包括下腔静脉下部5—10cm至髂静脉及股静脉，，应用Gd—DTPA20mg，以1ml/sec的速度注入肘前静脉，在首次采集后15秒注入；然后用20ml盐水冲洗，共扫描8次，获取8幅图像，一次扫描时间为30s,扫描前用气囊60X9cm，放在膝关节处、腓肠肌处及腿部，充气后固定局部，应用双减影系列减去动脉影及背景信号，而存留静脉影之总和。用MIP法冠状面成像，采集时间及后处理本文档共82页；当前第58页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第59页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第60页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第61页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第62页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第63页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第64页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第65页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第66页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第67页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第68页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第69页；编辑于星期五\21点46分（四）非血流依赖性小腿MR静脉造影术（FlowIndependentMagneticResonanceVenographyofthecalf）

由Gallix2003年提出，利用血流内在的MR特性，使血管与周围组织信号分开，显示周围静脉尤其是小的慢血流的肢体血管，并可见小静脉丛。

本文档共82页；当前第70页；编辑于星期五\21点46分是利用T1、T2及化学位移压制静脉周围组织的背景，我们用的机器是GE1.5TSigna,技术条件是TR=3000ms,TE=60ms,TI=150ms,层厚7mm，256X512，30cm以上用饱和抑制，16层，NEX=3，置一气囊于大腿部，可充气至50mmHg，冠状采集，用MIP重建。然后放开气囊再重复一次。本文档共82页；当前第71页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第72页；编辑于星期五\21点46分本文档共82页；当前第73页；编辑于星期五\21点46分二、DVT的MRV表现可见血栓形成的低信号充盈缺损，个别血栓也可呈高信号，必须在造影前发现，亦可见静脉分支不充盈而突然中断，并可见侧枝循环形成，浅静脉可见曲张。

本文档共82页；当前第74页；编辑于星期五\21点46分几种检查方法的比较影像学：1.

超声检查：下肢超声检查对发现DVT是具有重要意义，血管超声检已成为彩色Doppler血流显像的一个重要部分，可获得血栓，血管壁，血管腔，和血管周围结构的二维图像，可判断血栓部位，确确定病变范围。US诊断下肢DVT，适用于膝关节以上，腹股沟以下的深静脉，而对下腔静脉及小腿静脉显示不佳超声检查的敏感性88-98%，特异性97%-100%。但在肥胖病人及腿部水肿的病人显影不佳。本文档共82页；当前第75页；编辑于星期五\21点46分2.下肢静脉造影术：在DSA下进行，是一种创伤性方法，可以有并发症，如过敏反应，肾毒性及静脉炎本文档共82页；当前第76页；编辑于星期五\21点46分3．直接性CT静脉造影术与间接性CT静脉造影术比较，该方法为有创伤性，