床旁超声技术评价ards机械通气患者肺复张手法效应

安徽省立医院重症医学科副主任医师、副教授安徽医科大学硕士研究生导师周树生Series

PPT

of

Intensive

care

unit（201501028）N

Engl

J

Med.2005

Oct

20;353(16):1685-93.In

a

multicenter,prospective,

cohort

study(多中心、前瞻性、队列研究)atotal

of

773

adult

patients

admitted

to

45

ICUs(773例患者、45个ICU)Crit

Care.2013

Apr4;17(2):R63.急性呼吸窘迫征（ARDS）（婴儿肺，小肺）2010宿州光气中毒事件周树生等.中国危重病急救医学.2012;24(2):116-119.ARDS分期：渗出期(Edema) 24-96h增生期(hyaline

membranes)3-7d纤维化期(interstitial

fibrosis)

7-10dProc

(Bayl

Univ

Med

Cent).2015

Apr;28(2):163-71.A

肺实变区；B

正常肺组织区（“婴儿肺”）；C

肺萎陷区BrJ

Anaesth.2004

Feb;92(2):261-70.ARDS肺组织病变特点JAMA.

2012

Jun

20;307(23):2526-33.1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准

病程：急性起病

低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg

胸片：双肺弥漫性浸润

没有左心房高压的证据，PAWP≤18mmHg病程：急性起病低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg胸片：双肺弥漫性浸润没有左心房高压的证据，PAWP≤18mmHgALI诊断标准：PaO2/FiO2≤300mmHg没有体现ARDS的本质（肺通透性增加，血管外肺水增加，肺炎症反应）Am

JRespir

Crit

Care

Med.1994Mar;149(3Pt1):818-24AECC定义的局限性及柏林修正方法2010年珍妮特(Janet)和马特海(Matthay)等从现有资料、指南推荐和临床实施经验等角度总结归纳了重症ARDS治疗的具体步骤和实施方法(简称“六步法”)Crit

Care

Med.2010

Aug;38(8):1644-50.N

Engl

J

Med.2007

Sep

13;357(11):1113-20.肺复张(RM,recruitment

maneuver)的常用方法Crit

CareMed.2004

Dec;32(12):2371-7Crit

Care.2007;

11(4):

R86.PEEP

titration

(from

26

to

0

cmH2O,

with

a

tidal

volume

of

6

to

7

ml/kg)At

each

PEEP,CT

of

juxta-diaphragmatic

parts

of

the

lower

lobes,in

six

pigletswithALI

induced

by

oleic

acid.Am

J

Respir

Crit

Care

Med.2001

Jul

1;164(1):122-30.Postgrad

Med

J.1996

Sep;72(851):555-6.周树生等.中华急诊医学杂志.2012;21(7);732-735.5例皮下和/或纵膈气肿患者机械通气参数设置情况Anesth

Analg.2004

May;98(5):1432-8肺复张对内脏血流的影响DESIGN:

Prospective

investigation.SETTING:

10-bed

ICU

of

a

university

hospital.PATIENTS:

11

patients

withacute

traumaticor

non-traumaticcerebral

lesionsIntensive

Care

Med.2002

May;28(5):554-8.肺复张对脑氧代谢的影响Acta

Inform

Med.

2012

Jun;20(2):85-9.常用肺复张手法发的评估易于反复进行无射线无创

床边实时快速

简便易学适用范围广胸膜线：位于2根肋骨阴影之间高回声的亮线；A线：从胸膜线开始可以观察到与胸膜线平行、重复的数条高回声线，其间距等于皮肤到胸膜线的距离；“肺滑行”(lung

sliding)：胸膜线上脏层胸膜随着呼吸运动相对壁层胸膜的滑动；B线：也称“彗尾”征(comet

tail

artifact),胸膜线垂直发出的窄条、激光束样的高回声条，直达屏幕边缘。肺部常见的超声征象：Crit

Care

Med.

2005

Jun

33(6):1231以“肺滑行”和“彗星尾”征均消失诊断为气胸。Ann

Intensive

Care.

2011

Mar

21;1(1):4.男性，76岁，AE

COPD患者，表型为心功能不全，A线数=5条周树生,等.中华危重病急救医学.2014;26(8):558-562Ǿ

Ǿ

ǾǾ

Ǿ男性，56岁，急性左心衰竭患者，两肺漫布湿罗音。B线数=5条。周树生,等.中华危重病急救医学.2014;26(8):558-562Crit

CareResPract.

2012;2012:179719FIG.肺部超声检测区域包括区域1、2、3、4、5和6；每个区域左、右是相同的；AAL：腋前线；PAL：腋后线。扫描阳性体征包括：（1）每次扫描区域至少出现3条“B”线，（2）弥漫性阳性改变在每侧超过一个，和（3）双侧阳性。因此，超声检测AIS被定义为多、弥漫性存在的，和双侧的。肺超声检查时间约为15分钟。Am

J

Emerg

Med.

2006

Oct;24(6):689-96.centrifugal

progression

of

the

air

bronchograms

in

inspiratory

time.空气支气管征（

air

bronchograms

）Chest.

2009

Jun;135(6):1421-5.肺部超声检查的基本征象0=无挫伤1=部分区域挫伤2=全部区域挫伤A

LUS

score

of

6

-16

was

the

bestthreshold

topredict

ARDS,with

a

58

%

[95

%

CI

36–77]

sensitivity

anda

96%[95%CI76–100]specificity.Intensive

Care

Med.2014

Oct;40(10):1468-74.LUS可早期预测ARDS发生前胸的胸膜下实变；肺滑动减弱或消失；与异常肺实质相邻存在正常的肺实质；胸膜线的异常（不规则增粗片段状的胸膜线）；分布不均齐的B线。Intensive

CareMed.

2012

Apr;38(4):577-91.以下超声征象提示ARDS诊断Intensive

Care

Med.2013Jan;39(1):74-84.LUS可评估肺水LUS可鉴别ARDS与APECardiovasc

Ultrasound.

2008

Apr29;6:16.肺岛:present

in

ARDS

(panel

A),absent

in

APE

(panel

B).LUS可鉴别ARDS与APECardiovasc

Ultrasound.

2008

Apr29;6:16.Lung

consolidations

with

air

bronchograms

in

posterior

lung

fields

in

ARDSLUS可鉴别ARDS与APE胸膜线:altered

in

ARDS

(panel

A),normal

in

APE

(panel

B).Cardiovasc

Ultrasound.

2008

Apr29;6:16.LUS可鉴别ARDS与APECardiovasc

Ultrasound.

2008

Apr29;6:16.Small

胸膜下肺实变:present

in

ARDS

(panel

A),absent

in

APE

(panel

B).LUS可鉴别ARDS与APECardiovasc

Ultrasound.

2008

Apr29;6:16.胸腔积液:small

pleural

effusion

in

ARDS

(panel

A),larger

pleural

effusion

in

APE

(panel

B).LUS可鉴别ARDS与APECardiovasc

Ultrasound.

2008

Apr29;6:16.LUS如何评估ARDS肺复张Emerg

Radiol.2009May;16(3):219-21.The

probe’s

position

in

the

腋后线perpendicular

to

the

skin

without

angulation.The

position

ismarked

on

the

skin

to

ensure

reproducibility.Crit

Care.

2011

Aug

4;15(4):R185.无通气面积动脉氧分压Crit

Care.

2011

Aug

4;15(4):R185.目的:Our

goal

was

to

compare

the

PV

curve

method

with

LUS

for

assessing

PEEP-inducedlung

recruitment

with

ARDS.方法:30

patients

with

ARDS

and

10

patients

with

ALI

were

prospectively

studied.PV

curvesand

LUS

were

performed

in

PEEP

0

and

PEEP

15

cm

H2O.Am

J

Respir

Crit

Care

Med.2011

Feb

1;183(3):341-7.将肺脏超声影像表现分为四类：1.正常通气(N)：可见A线，少见B线；2.肺部通气减少(B1)：可见大量清晰的B线；3.肺部通气严重减少(B2)：大量融合的B线：4.肺实变(C)：可见动态支气管充气影。Am

J

Respir

Crit

Care

Med.2011

Feb

1;183(3):341-7.对480

个区域进行进一步分析，排除11个包括有胸管的区域，共有469

个区域纳入最后的观察。结果发现PEEP的效应表现为B线消失和使实变区转变为B线区域，且这种效应主要出现在前和侧胸面而胸部后部的实变改善不明显。Am

J

Respir

Crit

Care

Med.2011

Feb

1;183(3):341-7.超声引导下PEEP肺复张图解图：左：肺实变（C）和高回声管状图像（*，对应动态支气管充气征）可以看到。右：15cm

H2OPEEP后，同一肺区出现正常充气。胸膜线（白色箭头）可以看到多个水平线A线（细箭头）。Am

J

Respir

Crit

Care

Med.2011

Feb

1;183(3):341-7.超声引导下PEEP肺复张图解图：左：肺实变（C）和高回声点状图像（*）。右：15cmH2OPEEP后，该肺区的特点是由多个融合的B线（B2线），证明气体内渗透到实变区内。胸膜线是可见（白色箭头），以及融合的B线（*）从胸膜线发出并扩展到屏幕的边缘。Am

J

Respir

Crit

Care

Med.2011

Feb

1;183(3):341-7.超声引导下PEEP肺复张图解图：左：肺泡间质综合征。融合的B线（B2线）从胸膜线发出（白色箭头）。右：15cmH2O

PEEP后，同肺区出现正常充气。胸膜线（白色箭头）可以看到一个孤立的B线（*）Am

J

Respir

Crit

Care

Med.2011

Feb

1;183(3):341-7.超声引导下PEEP肺复张图解图：左：肺炎区。融合的B线（B2线）从胸膜线发出（白色箭头和*）。右：15cmH2OPEEP后，同肺区出现多个明确的和不规则的间隔B线（B1线），表明额外的气体渗透肺区内。（B3-B7）Am

J

Respir

Crit

Care

Med.2011

Feb

1;183(3):341-7.PV曲线法测量PEEP诱导的肺复张和超声肺再通气指数的相关性好（Fig

A）；肺部通气显著增加时，用超声肺再通气指数可以进行准确