急性胃粘膜病变

急性胃粘膜病变各种严重应激因素引起的消化道粘膜病变，包括糜烂、溃疡、出血等急性胃粘膜病变、应激性胃糜烂、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃十二指肠溃疡、急性应激性出血、应激性胃肠道坏死综合征、应激相关性胃粘膜损伤……发病机制多因素综合作用的结果神经内分泌失调胃粘膜保护机制削弱胃粘膜损伤因素作用相对增强神经内分泌失调神经中枢：下丘脑、室旁核、边缘系统中枢神经介质：TRH、DA、5-HT、儿茶酚胺、CRF等

传导途径：植物神经系统下丘脑-垂体-肾上腺轴胃粘膜保护机制削弱微循环障碍胃粘液屏障功能异常胃粘膜屏障功能异常胃粘膜上皮更新异常LES张力降低及食管廓清功能障碍胃粘膜内细胞保护性物质代谢变化胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞胃粘液-粘膜屏障胃粘膜损伤因素作用相对增强胃酸损伤作用增强胃十二指肠动力紊乱胆汁反流炎性介质产生增加全身酸碱平衡失调临床常见应激因素严重创伤、大手术、脑外伤休克感染、败血症多脏器功能不全严重精神应激SRMD的常见病因（应激源）中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志2002;82:1000-1001多种疾病均可导致SRMD的发生，ICU中的常见疾患多为SRMD的应激源:MODS/MOF严重烧伤重型颅脑外伤严重心理应激全身严重感染休克、心肺脑复苏术后严重创伤、大手术心脑血管意外SRMD应激性黏膜病变(SRMD)的发生机制

SilenW.HospPract.1980;15(3):93-100.机械通气>48小时是SRMD出血的首位因素呼吸衰竭需要机械通气>48小时凝血障碍血小板计数<50,000/uL国际标准化比值(INR)>1.5

PT时间>2倍对照值脓毒血症低血压肝脏衰竭肾衰竭大创伤深度烧伤(>25%的体表面积)颅高压四肢瘫痪NEngJMed1994;330:377-381Chest2001;119:1222-1241现有证据表明呼衰并机械通气48小时和凝血障碍的出血风险最高，应该接受预防性治疗应激性溃疡的临床特点发病率高死亡率高发病时间相对集中：多在3-5天内无明显前驱症状：易被忽视主要临床表现：上消化道出血（5-10%）大量出血（2-5%，5天后）各种应激状态下上消化道出血发生率基础疾病胃十二指肠出血发生率(%)手术

3.2∽10.9颅脑创伤

10.4∽73.6大面积烧伤

18.9∽37.0脑血管意外

14.7∽55.6多脏器功能衰竭

43.5∽85.0内镜特点病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔临床表现

呕血与黑粪失血性周围循环衰竭氮质血症血像变化发热诊断＊鼻胃管抽吸胃内容物＊紧急内镜检查：诊断、镜下止血

注意禁忌症＊X线检查：出血停止7—10天后进行＊选择性动脉造影：诊断、治疗应激性溃疡的预防与治疗积极处理原发病加强胃肠监护抑酸与抗酸胃粘膜保护改善微循环治疗

一般治疗

药物治疗

内镜下局部止血一般治疗

卧床休息观测生命体征饮食吸氧输血输液（量）抢救＊一般措施：

BP、P、建立静脉通路、交叉配血、血常规、PT、BUN＊显性出血的判断*不可靠*受基础情况影响

抢救＊血容量补足的参考指标

*P快、弱—正常有力*四肢末端转温、红润*收缩压接近正常或正常*脉压差>4kpa(30mmHg)*尿量>25ml/h*中心静脉压恢复正常药物治疗

止血剂抑酸剂止血药物

维生素K1安络血抗纤溶药物立止血凝血酶去甲肾上腺素等抑酸药

H2受体拮抗剂质子泵抑制剂洛赛克其它酸相关性疾病治疗的进化H2RAs西米替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁罗沙替丁1980’sPPIs奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑1990’s2000’s埃索美拉唑?????????GeorgeSachs.EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology2001,Vol.13(suppl.1)注射用洛赛克静脉注射用

1

瓶冻干粉40mg/瓶钠盐冻干粉,NaOH

1安瓿特殊溶媒10ml溶媒溶液pH值9

静脉滴注用

5

瓶冻干粉

40mg/瓶钠盐冻干粉,NaOH

用100ml生理盐水溶解

溶液pH值10

用100ml葡萄糖溶液溶解溶液pH值9

静脉滴注用洛赛克不需特殊溶媒用100mlNS或100ml5%GS溶解（40mg)用NS稀释的溶液pH接近10，必须在12小时内用完用GS稀释的溶液pH接近9，必须在6小时内用完一般不少于20－30分钟，在急救中，如果病人情况允许可在5－10分钟内滴完。重症病人可以用80mg剂量。洛赛克®80mg+8mg/h可以升高并维持

24h胃内pH>6的时间达到20h左右耐信®针剂一种剂型，两种用法，适应临床不同需求静脉注射：注射液的制备是通过加入5ml的0.9%氯化钠溶液至本品小瓶中供静脉使用。静脉滴注：滴注液的制备是通过将1支本品用0.9%氯化钠溶液溶解至100ml，供静脉使用。配制后的注射用或滴注用液体均是无色至极微黄色的澄清溶液，应在12小时内使用，保存在30℃以下。从微生物学的角度考虑最好立即使用。Anderssonetal1991;Hassan-Alinetal2000耐信R-异构体100%64%耐信奥美拉唑100%38%无活性的代谢物肝脏第一天质子泵抑制剂（PPI）的代谢途径埃索美拉唑人体内的代谢途径ÄbelöetalDrugMetabDispos.2000,28:966-972.代谢产物砜5-羟基5-O-去甲基27%27%2C193A446%94%

4%3A42C19R-PPIs

2%埃索美拉唑细胞色素P450酶细胞色素P450酶埃索美拉唑Clint

明显低于其他PPIsClint

(慢消除)(快消除)耐信®代谢和生物利用度与奥美拉唑不同，

抑酸效果更出色代谢优势内在清除率↓CYP3A4途径代谢↑CYP2C19途径代谢↓血药峰浓度↑维持时间↑药时曲线下面积↑（AUC）抑酸更出色个体间差异↓临床疗效更稳定LindT,RydbergL,KylebäckA,etal.AlimentPharmacolTher.2000;14:861-867.耐信®针剂药时曲线下面积(AUC)显著大于奥美拉唑针剂，抑酸更出色AstraZenecadataonfile.03691215第1天第5天**AUC(μmol•h/L)奥美拉唑iv40mg*p<0.001耐信®iv40mg用药后第1天，耐信®针剂胃内pH>4的时间较泮托拉唑显著延长3小时泮托拉唑iv40mg静脉滴注qd耐信®iv40mg静脉滴注qdn=25024681012141618202224胃内pH>4的时间（h）8.3H5.3H第1天，24小时P<0.001Wilder-SmithC,Röhss.K,BondarovP,etal.AlimentPharmacolTher.2004;

20(10),1099–1104.

用药后第5天，耐信®针剂胃内pH>4的时间较泮托拉唑显著延长5小时泮托拉唑iv40mg静脉注射qd耐信®iv40mg静脉注射qdn=25024681012141618202224胃内pH>4的时间（h）13.9H9.0H第5天，24小时P<0.0001Wilder-SmithC,Röhss.K,BondarovP,etal.AlimentPharmacolTher.2004;

20(10),1099–1104.

耐信®针剂——强效抑酸，全面保护起效更快速--用药1小时即能达到胃内pH>4作用更持久--胃内pH>4的时间较泮托拉唑显著延长3－5小时抑酸能力更强--AUC显著大于奥美拉唑针剂，抑酸更出色安全性好，使用灵活一种剂型，两种用法，适应临床不同需求抑制胃酸治疗上消化道出血

部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效使胃内pH持续维持在6以上胃内pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH6.0以下 血小板解聚CT延长4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解pH与人胃蛋白酶活性

可溶解纤维蛋白血栓

pH>=4时活性明显降低

pH>6时活性完全丧失不同pH下血小板的聚集率01324770204060801007.36.86.15.9血小板聚集率（%）中国指南推荐使用抑酸药预防和治疗SRMD及其出血严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注奥美拉唑40毫克每日2次，使胃内pH迅速上升至4以上应激性溃疡并发消化道出血的治疗迅速提高胃内pH，使之上升至6以上，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要条件推荐的用药是PPI针剂（如，奥美拉唑）中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志2002;82:1000-1001pH值SRMD防治的重要性胃内pH>4是预防应激性溃疡的关键保持pH>6是非静脉曲张性上消化道出血的治疗关键CritCareMed2002;30(suppl6):S351-S355,中华内科杂志.2005；44，Gastroenterology.1978;74:38-43荟萃分析显示止血环酸（抗纤溶药物）不能降低再出血率可减少手术趋势降低死亡趋势PalmarKR.GuidelineGut

2002推荐PPI，快速升高pH＞6.0，并能持续维持（而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0）多项多中心研究证实：静脉注射或口服大剂量PPI可可降低再出血率，输血量，住院天数及死亡率英国消化内镜学会制定的出血诊疗指南：内镜下药物治疗

局部喷洒止血药：孟氏液冰去甲肾上腺素液（8mg/100ml),1:1万肾上腺素，立止血，凝血酶局部注射药物：凝血酶

机制

：促使纤维蛋白原变为纤维蛋白，在出血处形成血凝块，促进上皮细胞生长，加速创伤愈合。

用法：2000-4000u口服或胃管内注入，每4－6h一次

注意点：首次剂量加倍；尽量抽空胃液；变换体位；勿静脉注射。孟氏液（碱式硫酸铁）

机制：强烈收敛，促进血凝，闭塞出血血管

用法：口服5%，20-30ml/次，q6h,NaHCO3漱口；口腔糜烂、溃疡者禁服

副作用：恶心呕吐，食管痉挛

胃管内注：10%-20%，20-30ml/次，q6h

高渗盐水付肾素注射：付肾素收缩血管，高渗盐水延长付肾素作用时间，使周围组织膨胀，血管纤维变性，血栓形成。

局部注射药物氩离子血浆凝固术（APC)

是一种新的非接触性经内镜电凝固技术，可用于消化性溃疡、血管畸形及肿瘤出血。内镜治疗微波止血：

以很小范围的高温达到凝固治疗目的，可使2mm动静脉完全闭塞。热电极止血：

热电极（140-150℃）使组织脱水，蛋白凝固，血管萎缩。

谢谢光临TEL:1332545036818991232428E-mail:zj2@急性中毒的救治中毒的定义中毒（poisoning）：化学物质作用人体造成全身性损害，称之为中毒分为：急性中毒和慢性中毒毒物来源中毒的救治特点多数中毒临床表现类似于其他系统疾病，临床检验直接提示中毒为数不多。中毒的治疗，除去病因治疗以外，多数情况下实行综合、对症、支持治疗。急性中毒的治疗，反映急救医学的特点。中毒患者的体检要点针对性体检，明确与中毒相关体征：1、皮肤黏膜2、呼吸功能3、心血管功能4、神经功能5、消化功能6、急性肾功能衰竭7、血液系统8、瞳孔变化中毒患者的处理要点应高度重视生命特征的变化及时准确判断威胁患者生命的主要矛盾，及时处理并联系相关专科会诊，选择最佳的救治方案交代病情认真、准确，并及时准确记录。中毒患者病情危重的指标中枢神经系统抑制肺水肿严重的心律失常心脏骤停严重缺氧（紫绀）急性溶血性贫血，血红蛋白尿急性肾衰竭中毒性脑病急救处理措施1、终止接触毒物2、加强生命支持3、清除尚未吸收的毒物催吐、导泻、洗胃4、促进已吸收毒物的排泄

血液净化：血液透析、血液灌流、血浆置换5、特殊解毒剂6、对症支持治疗呼吸支持、循环支持、抗生素、高压氧疗洗胃一般主张在服毒后6小时之内洗胃。近年来研究表明：洗胃并不能有效的排除中毒药物。洗胃的过程应注意并发症的发生，可能对病人的预后产生一定的影响。并发症：食管破裂、吸入性肺炎、脂质性肺炎血液净化用于中毒抢救的指证严重中毒，内科保守治疗无效，病情进行性恶化重度中毒导致脑功能障碍、呼吸功能障碍主要脏器功能不全药物、毒物正常排泄途径受损产生毒性代谢产物或延迟毒性的药物中毒（甲醇中毒、百草枯中毒）血液净化的禁忌症严重感染严重贫血严重心功能不全严重出血倾向严重高血压有机磷中毒救治的若干问题急性有机磷中毒（AOPP）的救治中热点：中间综合征（IMS）

临床上口服中毒患者中，IMS发生率为20%，临床表现多样性，严重者常需机械通气治疗。目前认为有机磷诱导的肌病参与了IMS的发生，两者因果关系尚难以确定。

IMS发病机制可能包括：遗传因素、解毒药物用量不足等等有机磷中毒的药物治疗（一）在AOPP中毒早期，及时足量的使用阿托品可解除中枢抑制，为洗胃、复能剂的应用争取时间。原则上，复能剂应用足量后，阿托品应适量减量。阿托品化后维持治疗，直至ChE恢复60%以上，阿托品逐渐减量。长托宁不同于阿托品，对胆碱能受体（M受体）亚型有选择性阻断作用，比阿托品的毒副作用小，有效剂量小，持续作用时间长。长托宁的使用不以瞳孔扩大、心率加快作为判断疗效的指标有机磷中毒的药物治疗（二）AOPP复能剂常用药物有解磷定、氯解磷定等。WHO使用推荐：先予氯解磷定30mg/kg的负荷剂量，然后以每小时8mg/kg的速度静脉持续用药。AOPP产生的磷酰化胆碱酯酶“老化”（脱烷基反应），时间为24~36小时，所以复能剂应在48小时之内使用。AOPP部分研究进展基础研究显示：丁酰胆碱酯酶（BChE）、对氧磷酶（PonE）是机体内参与有机磷解毒的羧基酯酶。BChE有间接解毒作用，PonE直接解毒作用。有研究表明该羧基酯酶的基因多态性与接触有机磷的敏感性有关。谷胱甘肽硫转移酶M1（GSTM1）缺失基因型可能是AOPP的IMS易感性生物标志物之一。百草枯中毒救治（一）百草枯对人畜属于中等度毒物，人口服致死量约为3g（50mg/kg），也有口服1g致死的报道中毒机制尚不完全清楚，一般认为百草枯是一种电子受体，中毒产生超氧自由基，化学级联反应消耗大量的氧化还原物质，脂质过氧化导致肺纤维化（呼吸衰竭）。基因水平的研究表明：胶原酶活性激活与上皮细胞的死亡参与肺纤维化过程。尽管大量研究百草枯中毒机制和潜在的有效治疗，如今只有早期胃肠道清除毒物的措施和一些支持治疗得到认可。百草枯中毒救治（二）洗胃：白陶土洗胃碱性液体洗胃效果较佳血液净化治疗肺移植手术近年来主张后期肺移植百草枯中毒预后的有关因素：1服毒量2是否空腹3白细胞计数wbc>10×109/L或N>85%4肾功能