护理系毕业论文-机械通气病人的气管插管管道护理

护理自考本科毕业论文专业护理学姓名论文题目机械通气病人的气管插管管道护理2019年09月01日

目录机械通气患者的气管插管管道护理 1【摘要】 1机械通气患者的气管插管护理 21临床资料 21.1一般资料 21.2方法与结果 22护理 22.1临床观察 22.2保持气管插管的正确位置 32.3气管插管气囊的管理 32.4气道的湿化 42.5吸痰的护理 52.6预防呼吸道感染和呼吸机相关性肺炎 62.7预防非计划性拔管 72.8心理护理 72.9脱离呼吸机时的护理 73.0拔除气管插管的护理 83结论 9【参考文献】 10机械通气患者的气管插管管道护理【摘要】机械通气是抢救和治疗各种原因所致呼吸衰竭的重要措施之一,也是ICU最常用到的呼吸支持疗法,它的应用为抢救病人争取了时间和条件,但是呼吸机的使用不当或护理不到位都会对病人造成危害。随着重症监护病房(ICU)的建立,各种新型多功能呼吸机的引进,使得气管插管机械通气治疗在危重病人中的应用日益广泛。我科ICU自2006年11月成立以来,应用呼吸机机械通气治疗的病人已达300余例,通过气管插管行机械通气治疗挽救了许多患者的生命,现将我对机械通气病人的气管插管护理简述如下:【关键词】机械通气；气管插管；护理

机械通气患者的气管插管管道护理气管插管机械通气是抢救危重患者最常用的一项应急措施,是支持呼吸、改善通气和氧和的一种手段,它的应用在危重病人的急救工作争取了宝贵的时间和条件,但是这些作用只有在全面有效的护理措施的保障下才有实现的可能。因此,气管插管的护理显得尤为重要,护理质量好坏直接影响到患者的生命安危。1临床资料1.1一般资料本组病例中,气管插管机械通气患者本组98例,男72例,女26例,年龄22-78岁,平均年龄52岁,气管插管留置时间2～18天,行机械通气时间最长者29天,最短者为4小时。1.2方法与结果气管插管后应用呼吸机辅助呼吸,除15例气管切开,8例死亡外,其余顺利脱机,平稳转回原科室后治愈出院。2护理2.1临床观察2.1.1气管插管连接呼吸机机械通气时,经常检查气管导管的深度,严格观察潮气量、呼吸频率、每分通气量、病人的呼吸深度及频率,检查两侧胸廓起伏情况是否对称一致。有自主呼吸的病人,检查有无吸气性呼吸困难,自主呼吸与呼吸机辅助呼吸是否同步,有无人机对抗现象,若出现应及时通知医师进行处理。2.1.2严密观察患者的神志、血压、心率、体温、血氧饱和度、出入量等并及时记录。听诊两肺呼吸音,复查血气分析,调整呼吸机参数,保持各项指标在正常范围内,保证管道连接紧密,避免脱落、扭曲,呼吸机一旦出现报警,应立即查找原因并及时处理［1］。2.1.3机械通气效果观察；通气良好情况下则表现神志稳定且逐渐好转,末梢循环良好甲床红润、生命体征稳定、胸廓平稳起伏、血气分析结果正常、人机协调；通气不足情况下则表现神志逐渐恶化,末梢紫绀或面部过度潮红,生命体征波动明显,胸廓起伏不明显或呼吸困难、血气分析结果显示二氧化碳分压升高、氧分压下降、PH降低、人机不协调或出现人机对抗。2.2保持气管插管的正确位置2.2.1经口与经鼻两种,与经鼻气管插管比较,经口气管插管较易操作,可选择较大管径的导管,因而可降低气流阻力和气道压。气管插管后应急时拍胸片,确认导管在隆突上1～2cm（插管前端一般应在第三胸椎下缘或第四胸椎上缘水平）［5］。2.2.2记录外漏长度:经口插管者应从门齿测量至插管外口约5～6厘米,经鼻插管者从外鼻孔测量至插管外口,一般外漏长约3～4厘米。经口插管过长时,要剪掉部分外漏的插管,以减少死腔量。2.2.3固定好插管位置:气管插管应妥善固定,避免随呼吸运动使导管上下滑动而损伤气管粘膜,或在挪动病人与呼吸机时导管脱出或滑入一侧支气管。选用适当的牙垫,避免病人将导管咬扁。固定套管的固定带松紧适度,以能伸进小指为适度,做到班班交接。患者的体位要保持头部居中,以平卧位或半卧位为宜,避免颈部伸展或屈曲导致插管移位、扭曲。2.2.4经口插管,防止对口腔黏膜造成损伤,并经常检查牙垫的位置是否合适,固定的胶布每日更换,并固定牢固。流出的口水及时用负压吸干净,再用面巾纸轻轻按压擦干,经鼻插管的患者要防止压迫上唇。我们在固定导管时采用胶布与绷带共同的固定方法。具体方法：在气管插管的两侧,放置一牙垫与气管插管固定到一起,然后用两条胶布交叉固定于病人的面颊部,最后用绷带将牙垫气管系紧后绕于颈后固定好。2.3气管插管气囊的管理2.3.1气囊的充气:气管毛细血管灌注压约30厘米水柱,若气囊压力大于此压力则可致缺血性损伤或组织坏死。目前所用的气管导管均采用低压高容气囊,气囊充气后呈圆柱状,与气管接触面积,因而压强小,且充气后囊内压多不超过25厘米水柱,不易造成气管黏膜损伤［1］。刘英玲等［2］提出利用气囊测压表科学地为机械通气病人进行气囊的充气与放气,可保证护理工作的准确无误。2.3.2气囊的放气:既往认为气囊应定时放气,以免充气时间过长压迫气管壁导致并发症,一般放气间隔为4-6h,每次3-5min。目前临床上使用的是一次性硅胶气管导管,气囊不需要定时放气,因为该气囊是高容量低压气囊,对气管内壁压迫不大,压力不高,对气管黏膜不会造成损伤［4］。2.3.3气囊压力的选择;理想的气囊压力为既能保持有效封闭气囊与气管间隙的最小压力,又可防止气囊对黏膜的压迫性损伤,最适宜的气囊压力为18.4~21.8mmHg［4］。2.4气道的湿化2.4.1气道湿化的重要性:气管插管后,气流绕过大部分的上呼吸道,而直接进入气管,失去了口鼻腔的温化湿化作用,故应加强湿化。经常检查呼吸机上湿化器是否工作正常,调节加热器使气道口气体温度维持在35℃～37℃,气流进入呼吸道后,渐升至体温水平,可使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求,不宜超过40℃［5］。如高于此水平,即可能发生液体过度负荷和病人感觉不适。2.4.2气道湿化的方法(1)蒸汽加温加湿:一般呼吸机上均带有加湿器,调节温度显示35-37℃。调节呼吸机管路,使接水瓶处于垂直状态,位于管路的最低处。注意随时添加湿化罐内蒸馏水,使其处于适宜水位。(2)雾化加湿;现在多功能呼吸机上带有雾化装置,利用射流原理,将水滴撞击成微小颗粒,并送入气道内,雾滴直径大小决定雾滴在气道内沉积的部位。(3)气道内直接滴注加湿在呼吸机加温湿化、雾化加湿仍达不到满意湿化效果的情况下,常加用气道内直接滴注加湿。可采用间断或连续的方法。间断方法,一般1～2小时/次或吸痰后,在患者吸气时将1～2ｍl湿化液缓慢注入气道内。(4)人工鼻：又称热湿交换器。当呼气时,呼出气内的热、水分被人工鼻保留下来,当气体再次通过人工鼻进入气道时热、水分重新进入气道内,使用时应24小时更换人工鼻。(5)空气湿化:保持病房室内的温度22℃,相对湿度60%,也是一种间接的湿化方法。2.4.3湿化液的选用:传统的湿化液为0.9%生理盐水,但最新研究显示,生理盐水不能有效稀释痰液,0.9%生理盐水进入支气管肺内,水分蒸发后,盐份沉积在肺泡支气管形成高渗状态,易引起支气管水肿,不利于气体交换,而且还会造成细支气管阻塞和感染,因此选用无菌蒸馏水或0.46%盐水更符合生理要求。故对于分泌物多且粘稠,需积极排痰患者,宜用无菌蒸馏水,蒸馏水稀释痰液作用较强,用于维持呼吸道湿润和排痰功能,因其对气道粘膜的刺激性较小,效果较为满意［3］。2.4.4湿化液量:成人每天200～250ml,确切的湿化量必须视室温、空气湿度、通气量大小、体温、病人的出入量多少、痰液的量和性质作适当的调整。痰液粘稠度和吸引是否通畅是衡量湿化的可靠指标,如分泌物稀薄,能顺利通过吸引管,没有结痂或粘液块咳出,说明湿化满意,如果痰液过分稀薄,而且咳嗽频繁,听诊肺部和气管内痰鸣音多,需经常吸痰,提示湿化过渡,应酌情减少。2.5吸痰的护理2.5.1严格无菌操作:由于人工气道的建立,破坏了正常呼吸的生理性保护功能,加之危重病人抵抗力下降,无疑增加了感染的机会,因此我们在工作中更要严格执行无菌操作,认真执行“七步洗手法”,戴口罩,一次性吸痰管要每次更换,防止医源性肺部感染。2.5.2选择合适的吸痰管;根据气管导管的内径大小选用吸痰管,其外径不超过气管导管内径的1/2。若吸痰管过粗,产生的吸引负压过大,可造成肺内负压,而使肺泡陷闭,若过细则吸痰不畅,成人一般以10～12号吸痰管,长度40～50cm为宜,以保证气道深部痰液的引流。2.5.3正确判断吸痰时机:吸痰是一项重要的护理操作,以往常规2ｈ吸痰1次。目前认为吸痰间隔时间应视病情而定,如病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度(SpO2)下降,或患者要求吸痰等情况时再行吸痰。当改变体位、雾化治疗、气管导管或套管护理、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数时应判断是否需要吸痰,也可根据患者痰液的性质判断吸痰的时机,采用非定时即适时吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症,如粘膜损伤、气管痉挛等,减轻患者的痛苦。2.5.4采用正确的吸痰方法;吸痰前向患者说明吸痰的重要性及必要性,以取得配合。吸痰时动作要轻柔、迅速,边旋转边吸引,痰液多时忌长时间吸引,必要时间隔3min以上再吸引。在吸引气管分泌物时,应鼓励病人咳嗽以吸出深部分泌物,每次吸痰时间不超过15s,吸引负压以不超过50mmHg为宜。目前认为雾、拍、吸的吸痰方法是最好的排痰方法,即雾化吸入、翻身拍背、吸痰。吸痰前后应给予高浓度氧气或纯氧吸入1～5分钟。吸痰前评估病人缺氧的耐受性,吸痰后及时做肺部听诊,评价吸痰效果,观察痰的颜色、症状、气味及量,及时抽取痰液做细菌培养。单人操作吸痰前吸纯氧吸入1～2分钟,双人操作用简易呼吸气囊在氧流量6～8L/min下膨肺1～2分钟,可有效预防缺氧［3］。2.5.5预防吸痰可能的并发症例如低氧血症、支气管痉挛、心律失常等。要观察病人的心率、血压及SpO2情况,当SpO2<90%时,应及时吸氧,直至心率、血压及SpO2恢复到吸痰前的水平,对严重缺氧者,应尽可能缩短吸痰时间,可由两人共同完成吸痰操作。断开呼吸机吸痰时,吸痰间歇应给予机械通气,避免气道粘膜损伤。吸痰时注意导管插入是否顺利,遇有阻力时要分析原因,不要强行操作。吸痰管遇到阻力时,后退吸痰管0.5cm后开放负压,可预防气管损伤。2.6预防呼吸道感染和呼吸机相关性肺炎2.6.1气管插管机械通气时,气道无正常生理防卫屏障,加之病人高分解代谢,其抵抗力低下,预防下呼吸道感染极为重要,因此各种呼吸治疗装置如模拟肺,流量传感器,呼吸机管路的清洁和消毒是有必要的。当管路污染和有故障时应及时更换,建议每周更换一次。2.6.2防止误吸:口咽部寄殖菌误吸是机械通气病人合并下呼吸道感染最主要的感染源,病人保持平卧位是引起误吸的最危险因素。采取正确的卧位,病情许可应给予低半卧位或半卧位,尤其是鼻饲的病人,鼻饲前应将气囊维持充气状态,抬高床头30～45以避免误吸。2.6.3注意口腔清洁:口腔护理2～3次/天,根据口腔pH值选用口腔清洗液。有报道应用呼吸机24ｈ内88%的吸气管路被来自病人咽部的细菌寄殖,并随某些操作进入下呼吸道,成为肺部感染的原因之一。2.6.4加强体疗工作,一般每1-2小时翻身一次,在翻身的同时,护士用手掌叩拍病人的胸背,自下而上,自边缘到中央循序进行。若病人能配合,可同时让其咳嗽,利于痰液排出。参照病人的X线结果,若发生肺叶不张等,且病人情况允许,可采用一些特殊体位配合扣击。为减轻呼吸机对病人的不良影响,应加强床上活动,保持气管通畅,以利于痰液引流排出。当病情允许时,及时协助被动、主动活动。2.6.5呼吸机相关性肺炎(VentilatorAcquiredpneumomia,VAP)是接受呼吸机治疗比较常见的、严重的并发症,其发病率为9%～70%,病死率为50%～70%。文献报道,10%-65%的机械通气患者可发生VAP,VAP患者的死亡率超过为37.2%,而没有VAP的发生的机械通气患者死亡率为8.5%。观察表明,呼吸机管路冷凝水是发生呼吸机相关肺炎（VAP）的高危因素［6］。2.6.6在ICUVAP患者的治疗中,除了临床有效的抗生素应用外,护理工作中的呼吸机管道管理工作极为重要,除了有效的体疗、吸痰外,严格消毒措施,及时检查并保持呼吸机管道及接水瓶的清洁无菌是防治VAP的一个重要环节。2.7预防非计划性拔管2.7.1非计划性拔管是指在任何情况下,人工气道在非“拔管”操作时,导管近端脱出患者声门。其发生率为0.7%--25%,非计划性拔管延长机械通气的时间增加在ICU住院天数和总住院天数,增加病人经济负担,并增加护理工作量。2.7.2高发于镇静程度较轻,镇静不到位,未给有效固定的人群。危害程度轻者出现气道痉挛和气管损伤,重者可发生呼吸、心跳骤停。2.7.3处理措施：评估患者情况,判断导管是否脱出声门,立即通知医生并做好重新气管插管准备,测出距离≤6—8CM吸净患者口鼻及气囊分泌物,放出气囊内气体将导管插回原深度,在进一步确认导管位置。测出距离≥6—8CM,立即放出气囊气体并拔除气管插管。同时判断有无自主呼吸,严密观察呼吸频率、血氧饱和度、生命体征,备齐抢救物品。有自主呼吸者,给予高流量吸氧,必要时吸痰,清醒病人做好心理护理。无自主呼吸者,保持呼吸道通畅,呼吸囊辅助呼吸,配合医生处理,协助气管插管。2.8心理护理在机械通气期间,由于气管插管导致病人暂时性失语,不能用言语表达自己的不适和需求,使护患沟通障碍,病人躁动、焦虑、甚至自行拔管,拒绝治疗,因此我们应该主动关心病人,了解他们的心态。98例病人中80例为意识清楚的病人,通过护理人员细致的向病人解释说明机械通气的目的及需要配合的方法,询问患者的自觉感受,用手势、点头或摇头、睁闭眼等方法交流,经常和患者握手,让有书写能力的病人把自己的感觉写出来,必要时请家属和病人交流,取得了良好的效果。2.9脱离呼吸机时的护理2.9.1帮助患者树立信心,解除其不安心理。由于病人依靠呼吸机呼吸,减轻了自身负担,特别是带机时间长的病人,一旦脱机,会有呼吸乏力、恐惧、疲劳感。因此需要对病人进行耐心细致的解释,使其认识到脱机的重要性和必要性,对病人的良好表现予以鼓励以增强自信心。同时,脱机时护理人员应守护在床旁,教导病人正确的呼吸方法。如病人呼吸浅而促时,可指导病人抬起胸廓进行深而慢的呼吸运动；如由于心理因素而不敢呼吸时,可打开呼吸机模拟肺,呼吸机的声音能使大部分病人症状缓解。2.9.2通过营养支持治疗增加呼吸肌力,提高机体免疫力,合理的营养支持是顺利脱机的重要保证。患者每日摄入的总热量保证在1500—2500Kcal.我们一般于机械通气当天或第二天给予静脉营养支持,胃肠道持续负压吸引2～3天后增加胃肠内营养支持。2.9.3根据患者的病情选择恰当的脱机技术：上机时间短者可根据病情直接脱机,时间长者可先逐步改变呼吸模式（A/C,SIMV,CPAPPSV）,采用循序渐进的方法白天脱机,晚上带机让病人休息,逐渐延长停机时间和增加机脱次数,最后才考虑夜间脱机。SIMV与PSV的组合方式为临床上最常用的撤机手段,该方法集两种模式的优点,既有利于呼吸肌的锻炼(SIMV法),又可以防止呼吸肌疲劳(PSV法)。对于长期机械通气患者,采用此方法有较好的效果。2.9.4脱机后的临床观察:(1)呼吸监测脱机后给予插管内吸氧2～5L/min,如病人安静,末梢红润,肢体温暖,无汗,胸廓起伏状态良好,呼吸平稳,可继续停机。否则,应重新带机,以避免呼吸肌群过度疲劳导致呼吸衰竭。(2)密切监测患者的意识状态、末梢循环、呼吸、血压、心率、SpO2等情况。如动脉收缩压变化>20mmHg,舒张压变化>10mmHg;脉搏>110次/分钟,或每分钟增加20次以上；自主呼吸频率>30次/分钟,或每分钟增加10次以上；出现严重心律失常；可重新机带机。(3)血流动力学监测连续监测BP、SpO2,若BP升高及呼吸加快可提示PCO2增高,若SpO2<90%时,应立即行动脉血气分析示PaO2<60mmHg,PaCO2>55mmHg,pH<7.35时,应恢复机械通气。3.0拔除气管插管的护理3.0.1拔管前的准备:(1)气管插管一般可置3～7天,超过者应行气管切开。如患者意识清醒,握手有力,生命体征平稳,心肺脑肾的功能均已恢复正常,原发病得到有效控制,内环境稳定,心理状态良好,脱机半个小时以上复查血气分析正常者可予拔除气管插管［5］。(2)拔管前先向患者做好解释,减轻病人的恐惧心理；拔管前4小时停用镇静药、肌松剂以及鼻饲,充分吸净气管内及口鼻腔内的分泌物、胃内空气及胃液,防止拔管时胃内容物反流至病人误吸,继发感染。(3)抽尽气管插管套囊内的空气,防止拔管时套囊损伤气道黏膜,然后解开固定导管的胶布、寸带,将吸痰管插入气管导管内至气管,再将气囊放气,一边吸引一边拔出导管,鼓励患者咳嗽咳痰,防止分泌物反流、误吸。3.0.2拔管后的护理3.0.2.(1)拔除气管插管后,立即给予鼻导管或面罩吸氧,以防低氧血症。观察病人拔管后的反应,与病人说话注意有无声音嘶哑及呼吸困难等症状。如出现呼吸急促,烦躁不安,末梢氧饱和度低、口唇紫绀缺氧征象,应根据病情做好二次插管的准备。(2)严密观察患者有无会厌炎、喉痉挛、喉头水肿等并发症,床旁应备好重