外科考点速记5

外科考点速记56322

心肺复苏包括初期复苏、后期复苏和复苏后治疗。其中初期复苏又包

括人工呼吸和心脏按压。

初期

复苏

呼吸循环骤停判断

复苏方法及并发症

1、神志丧失

2、大动脉搏动消失

3、无自主呼吸

A(airway):保持呼吸道通畅

B(breathing):进行有效的人工呼吸

C(circulation):建立有效的人工循环。

胸外心脏按压的并发症是肋骨骨后期复苏

⑴呼吸道管理：90%患者存在不同程度呼吸道梗阻。措施：托起下颌、

放置口咽或鼻咽通气管道(适用于自主呼吸已恢复者)、气管插管、

气管切开等。⑵呼吸器的应用。⑶监测：EKG、Pa02(>60mmhg)>

PaC02(36~40mmhg),尿量、CVP、血气分析。(4)药物治疗：首选肾

上腺素静脉给药，心血管活性药首选多巴胺。⑸电除颤：胸外电除颤

成人剂量200J,小儿2J/kg,胸内电除颤成人20〜80J,小儿5〜10J°

复苏后治疗

①维持良好呼吸功能。②确保循环功能稳定。③防治肾衰竭。④脑复

苏。

第二章、围手术期处理

1、一般准备

手术分三类：急症手术、限期手术、择期手术。择期手术病人术前1

周供给热量、蛋白质、维生素。术前12小时禁食，4小时禁饮——

防止术中误吸；小儿禁食(奶)4〜8小时，禁水2〜3小时一。胃肠道

手术者，术前1〜2日开始进流质饮食。有幽门梗阻的病人，术前应

洗胃。结肠或直肠手术者，术前2〜3天开始口服肠道制菌剂，术前

一天或当天清晨作清洁灌肠或结肠灌洗，以减少术后并发感染的机

会。急性心梗者6月内勿施行择期手术。心衰者在心衰控制3〜4周

后手术。术前禁烟2周。

2、特殊准备

准备方法

呼吸功能障碍

①停止吸烟1〜2周；呼吸道急性感染者，择期手术应推迟至治愈后

1〜2周。

②鼓励病人深吸气和咳嗽，以增加肺通气量、排出痰液。

③对急性呼吸道感染者，急症手术应加用抗生素；对慢阻肺者，应用

支气管扩张剂。

④对经常哮喘者，口服地塞米松，以减轻支气管水肿。

⑤对痰液稠厚者，应用雾化吸入。

肝脏疾病

①术前检查肝功能，明确有无肝炎、肝硬化。

②小量多次输新鲜血、白蛋白，纠正低蛋白血症。

③补充维生素K,增加凝血因子。

④严重肝损害者，除非急症抢救，不宜施行择期手术。

糖尿病

①仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备：普通降糖药服至手术前

一天晚，长效降糖药术前2〜3天停药：平时用胰岛素者，手术日晨

停用。

②术前控制血糖在5.6-11.2mmol/L.尿糖在+H+,不必追求达

正常水平。

③纠正水电解质失调和酸中毒。

④缩短术前禁食时间，避免酮症酸中毒。

⑤术中按葡萄糖：胰岛素=5:1比例，静脉给予5%葡萄

糖溶液。3、切口分类与愈合

切口

伤口

分类

I类：清洁切口

n类：可能污染切口

m类：污染切口

清洁伤口：无菌伤口

可能污染伤口：手术时可能带污染的伤口

污染伤口：直接暴露于污染物的伤口

愈合

甲级：愈合优良，不良反应。

乙级：愈合处有炎症，但未化脓。

丙级：切口已化脓，需作切开引流。

一期愈合：组织损伤小，创缘整齐，无感染，伤口愈合快，呈线性

瘢痕愈合。

二期愈合：因伤口大，组织缺损多，创缘分离较远，污染严重，只能

在控制感染、坏死组织基本

清除后，再生才能开始，愈合时间长、遗留明显瘢痕延迟愈合：某些

开放性伤口，观察48〜72小时后无明显感染，再行缝合，达到近似

一期的愈合

4、拆线和拔管

(1)拆线头面颈部在术后4〜5天；下腹部、会阴6〜7天；胸部、

上腹部、背部、臀部7〜9天；四肢10〜12天；减张缝合14天。

(2)拔管拔管时间乳胶片在术后1〜2天；烟卷引流4〜7天；T型

管14天；胃肠减压管在肛门排气后。

5、术后体位

全麻未清醒

平卧

蛛网膜下腔麻醉

去枕平卧或头低卧位12小时

颅脑手术，无休克或昏迷

15°〜30。头高脚低斜坡卧位

颈胸手术

高半坐位

腹部手术

低半坐位，或斜坡卧位

脊柱、臀部手术

仰卧位，或俯卧位

休克病人

6版教材：下肢抬高巧15°〜20°,头和躯干抬高20°〜30°的特

殊体位

5版教材：平卧位，或下肢抬高20°,头和躯干抬高5°的特殊体

6、术后不适的处理

表现

原因

疼痛

麻药作用消失后，切口受到刺激会出现疼痛

恶心

呕吐

①常见为麻醉反应；②其他，如胃扩张、肠梗阻、颅压增高、糖尿

病酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等

呃逆

①为中枢神经或膈肌受到刺激所致②上腹术后顽固性呃逆可能为吻

合口或十二指肠残端瘦

腹胀

为咽下的空气积存在肠腔内过多所致

尿潴留

①麻醉后排尿反射受抑制：②切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反

射性痉挛；③不习惯床上小便

7、术后并发症的处理

并发症

原因

预防及处理

发热

非感染因素、组织损伤、致热源、脱水；感染因素

查明原因，对症处理

术后出血

术中止血不彻底；创面渗血不止结扎线脱落；凝血功能障碍

手术时严格止血；结扎

必需规范牢靠，关腹前仔细检查。

切口感染

细菌入侵，血肿、异物、局部血供不良机体抵抗力降低。

①严格无菌操作；②严格止血；③增强抗感染能力；④切口红肿处

拆除缝线，使脓液流出；己形成脓肿者，敞开引流。

切口裂开

营养不良；缝合技术欠佳，腹内压突然增加。

①减张缝合；②及时处理腹胀③咳嗽时最好平卧；④适当的腹部包

扎。

肺不张

原有急慢性呼吸道感染；

术后呼吸活动受限：肺内分泌物积聚，堵塞支气管

①术前锻炼深呼吸

②术后避免限制呼吸运动

③腹部固定或绑扎④术前6周禁烟（5版数据为周）

⑤防止误吸

尿路感染

尿潴留是基本原因

防止和及时处理尿潴留；抗生素的应用

第三章.体液平衡与补液

㈠、三种类型脱水比较

等渗性脱水

低渗性脱水

高渗性脱水

别称

急性脱水、混合性脱水

慢性脱水、继发性脱水

原发性脱水

血Na+

135-150mmol/L

<135mmol/L

>150mmol/L

渗透压

正常

降低

升高

主要病因

①消化液急性丢失：呕吐、肠屡。②体液急性丢失：肠梗阻、烧伤、

腹腔感染

①消化液或体液慢性丢失：慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性

渗液。②使用排钠性利尿剂

①水分摄入不足，如食道癌②大量出汗。③高血糖昏迷。④溶质性利

尿。⑤大面积烧伤。

脱水调节

①细胞外液减少一醛固酮增多一远曲小管重吸收Na+增多。②若持续

性脱水一细胞内液外移一细胞缺水

①早期：细胞液低渗fADH减少f水钠重吸收减少、尿量增加，维持

渗透压。②晚期：细胞外液减少一组织间液入血而减少，血容量减少

fADH增多f少尿

①细胞外液高渗一ADH分泌增加一水重吸收增加一尿量减少。②若继

续缺水一循环血量减少一醛固酮分泌增加一保Na+排K+—血容量增

加一细胞内液向外液转移f细胞内缺水。

补液

纠正原发病：平衡液或生理盐水。

含盐溶液或高渗盐水

5%葡萄糖或0.45%盐水

补液量

丢失量+日需量

(水2000ml+NaC14.5g)

补Na+=[正常Na+—测量Na+]XKgXO.6(女为0.5)

补水ml=[测量Na+-正常Na+]XKgX4

用法

平衡盐液或生理盐水静脉滴注

先快后慢，总量分次补完

计算量分2天补

预防

低K+

低K+纠酸

低K+,低Na+

㈡、体内钾的异常

1、钾的分部

体内钾98%存在于细胞内，2%存在于细胞外液，后者发挥重要生理作

用。临床上，常规测定的血钾浓度为细胞外的钾的浓度，正常值为

3.5-5.5mmol/L,故临床测定的血钾值不不能反映体内真正缺钾或钾

剩余。

2、低钾或高钾的鉴别

低钾血症

高钾血症

血钾

<3.5mmol/L

>5.5mmol/L

病因

①摄入不足一长期禁食、TPN液中补钾不足②丢失太多一消化道丢失

（呕吐腹泻、瘦）、肾丢失（排钾性利尿剂、醛固酮增多症）、皮肤丢

失（大汗）③分布异常一低钾碱中毒

①摄入过多一给予过量的钾、库血②排出障碍一肾衰、保钾利尿剂的

应用、醛固酮缺乏③分布异常一急性酸中毒、细胞内的钾外移如溶血、

挤压伤综合征

临床表现

①神经肌肉系统一最早是肌无力、从四肢、躯干至呼吸肌；键反射减

弱

②中枢神经系统一精神萎靡、冷漠、嗜睡

③消化系统一肠蠕动减弱、腹胀、恶心呕吐

④对心脏的影响一传导组滞、节律异常

⑤酸碱紊乱一低钾碱中毒、反常性酸性尿

临床表现无特异性

①神经肌肉系统一肢体软弱无力

②中枢神经系统一神志模糊

③心脏一传导I、节律异常、收缩期停搏

④酸碱紊乱一高钾酸中毒、反常性碱性尿

EKG

①早期T波降低变宽，双相倒置，ST下移，QT间期延长。

②典型表现为U波出现

①早期T波高尖，QT延长：后出现QRS增宽，PR间期延长。

②典型表现为T波高尖

合并

碱中毒

酸中毒、反常性碱中毒

治疗

补钾浓度V40mmol/L(3g/L)

补钾速度＜20mmol/h

补钾40-80mmol/d(3-6g/d)

①停止含钾药物②5%NaHC0360-100ml

③25%葡萄糖100-200ml+胰岛素

④阳离子交换树脂；⑤透析⑥对抗心律失常

备注

临床上判断缺钾程度很难，根据血钾测定补钾并不十分准确，故只能

分次补钾，边治疗边观察。lgKCl=13.4mmol钾

㈢.代谢性酸中毒和代谢性碱中毒

正常PH值=7.35〜7.45。要维持PH在正常范围内，就必须保持

HC03-/H2co3=20：1。因此，所谓体液酸碱平衡的调节，实际上就是

“HC03-/H2c03”比例的调节。

1、调节途径

HC03-调节

H2C03调节

调节器官

肾脏

肺

调节机理

①Na+-H+交换②HC03­■重吸收③NH3+H+=NH4+排出④尿的酸化，排

H+

呼出CO

备注

代酸一各种原因导致的［HCO3-］；

代碱一各种原因导致的［HCO3-］t

呼酸一各种原因导致的［H2c03］t

呼碱一各种原因导致的［H2c03］I

2、代谢性酸碱、代谢性酸碱中毒

代谢性酸中毒

代谢性碱中毒

病因

①酸性物质产生过多乳酸酸中毒一休克、剧烈运动组织缺氧,酮症酸

中毒一糖尿病酸中毒过量供给一氧化钱O

②碱性物质丢失过多：腹泻、瘦如肠屡、胆瘦、胰瘦。

③肾功能不全

①碱性物质摄入过多长期服用碳酸氢钠片、大量输入库存血。

②酸性物质丢失过多胃酸丢失一幽门梗阻，胃肠减压经肾丢失一醛固

酮过多导致H+丢失。

③缺钾一缺钾导致碱中毒

④利尿剂的作用一吠塞米、依他尼酸。

临床表现

轻度代谢无症状。重度代谢可有呼吸深快，酮味。面色潮红，肌张力

降低，腱反射减弱。

一般无症状。

可有呼吸浅慢、神经精神症状。

PH

[HC03]

治疗

①消除病因是首要治疗.②[HC03]>16〜18mmol/L无需补

碱.③[HC03-]V10mmol/L立即补碱[HCO3]量=[HCO3-正常值一测

得值]XKgX0.4。2〜4小时内先给1/2。

①治疗原发病

②胃液丢失的代碱补充C1-,纠正低氯性碱中毒，同时补充KC1.

③严重碱中毒可给予稀盐酸溶液.

④纠正碱中毒不宜过速。

第四章外科营养

㈠、应牢记的几个数据

每日正常的热卡需求量1500-1800Kcal（25-30Kcal/Kg）o

每日蛋白质需求量0.8-1.0g/Kgo

每日氮需求量0.15g/Kg,应激、创伤时达0.2〜0.25g/Kgo

TPN（全胃肠外营养）时，EAA（必需氨基酸）：NEAA（非必需氨基酸）

=1:2。

TPN时非蛋白热卡：氮=150〜200:1。

TPN时葡萄糖与脂肪乳供能的比例为1~2:1。

lKcal=4.18KJlcal=4.18J0

饮食供能4.18KJ/ml=lKcal/ml

㈡、病人营养状态的评价

项目

测定方法

体重

实际体重、理想体重、占病前体重％

三头肌皮皱厚度

用卡尺测量三头肌皮皱厚度TSF

上臂周径测量

用软尺测量上臂周径

三甲基组氨酸测定

测定尿中三甲基组氨酸排出量

内脏蛋白质

血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白

淋巴细胞计数

外周血淋巴细胞计数

氮平衡试验

氮平衡=24h氮摄入量一（24h尿量LX尿尿素氮含量+2〜3g）

㈢、肠外营养与肠内营养的比较

PN（肠外营养）

EN（肠内营养）

适应证

①总原则：不能或不宜经口进食＞5〜7天者。

②肠道吸收障碍：短肠合征（早期）症性肠病、全胃切除。

③营养物丢失过多：高位胃肠瘦、严重呕吐。

④需长期禁食者：重症胰腺炎、胰十二指肠切除、复杂胆道病实行胆

肠吻合引流术者。

①总原则：能经口进食者尽量经口进食，部分功能存在者也要

首选EN。

②胃肠功能正常但摄入不足者；胃肠功能不良：消化道屡：短

肠综合征（恢复期）：胃肠功能正常但伴其它脏器功能不良者如糖尿

病、肝衰、肾衰患者。

输注途径

中央静脉（输液时间〉2周）

周围静脉（输液时间〈2周）

经口进食、鼻饲、空肠喂饲

营养液

全营养混合液

商品制剂（能全素，百普素等）；流质饮食。

优点

①简化了营养液输注程序

②减少了营养液的污染机会

③避免空气栓塞

④营养液同时输入，有利于代谢

①避免了长期TPN的并发症。②各种消化液可回输，减少丢失。

③营养吸收符合生理。④简单安全方便廉价

缺点

产生各种并发症；价格昂贵

可有少量并发症

并发症

①技术性并发症——气胸、血胸、空气栓塞。

②代谢性并发症——电解质紊乱、微量元素缺乏必需脂肪酸缺乏；血

糖异常、肝功能损害；胆石胆泥形成；肠屏障受损。

③感染性并发症：导管性脓毒症

①误吸

②腹胀腹泻

㈢、肠外营养液的组成

成分

内容

供给量

能量供给

脂肪乳剂（10%、20%、

30%脂乳）葡萄糖（50%、

10%、5%葡萄糖）

每日总量25-30Kcal/Kg

按糖脂比=1:1或1:2（应激状态下1:2）

氮源

氨基酸（7%氨基酸）

每日供氮14g,相当于7%氨基酸1500ml

电解质

钾钠钙镁氯磷（10%KCl,10%CaC12>10%葡萄糖酸，25%MgS04,格林

福斯）

酌量（根据每日急查电解质结果定）

维生素

水溶性和脂溶性维生素

水溶维它和脂溶维它各1支

微量元素

锌、铜、镒、铁、格、

碘等

复方注射剂1支

生长激素

重组人生长激素

特殊病例才用

第五章输血

㈠、输血的适应证

大量失血

失血量达总血容量的20%,出现症状。失血量＜30%不输全血及浓缩

红细胞各半，再配合晶体和胶体液及血浆以补充血容量

贫血或低蛋白血症

输入浓缩红细胞纠正贫血，输入血浆或白蛋白纠正低蛋白血症

凝血机制异常

输入相关的凝血因子或成分

重症感染

少量多次输血可提高机体抵抗能力

㈡、输血并发症

3类：①与输入血液质量有关的并发症，如发热反应、变态反应、过

敏反应、细菌污染反应。②与大量快速输血有关的并发症，如循环超

负荷、出血倾向、酸碱平衡失调，③疾病传播，如肝炎（丙肝、乙肝）

的传播、爱滋病、疟疾、梅毒、人T细胞白血病毒In型。

注意：输血传播的疾病中，有丙肝、乙肝、并无甲肝，甲肝是通过消

化道传播。

1、几种易混输血并发症

发热反应

过敏反应

细菌污染反应

发生时间

多发生在输血开始后15分钟〜2小时内

多发生在输血数分钟后

也可在输血中或输血后

有细菌污染程度决定

大量污染的血液可致休克

临床表现

寒战高热，血压多无变化

过敏反应：尊麻疹、瘙痒、支气管痉挛水肿、休克死亡

无发热

血液细菌污染轻时无反应

污染重时可有感染性休克

原因

免疫反应

只致热源引起

细菌污染和溶血

病人休克体质

多次输血产生抗体

免疫低下者对IgA过敏

采血、储存、输血过程中，细菌污染血制品

细菌在血液中繁殖

治疗

严重者停止输血

退热

抗过敏治疗

应用肾上腺素、糖皮质激素

终止输血

血袋细菌涂片或培养

预防

输血器具消毒，控制致热源，对多次输血者，最好输入不含白细胞和

血小板的成分血

过敏者，输血前给抗过敏药

IgA低下者，可输洗涤RBC

有过敏者不宜献血

严格无菌制度；

污染的血制品不能使用

2、溶血反应

溶血反应是最严重的输血并发症，是所输血输液血型不符所致。

⑴典型临床表现：①当病人输入10余毫升血液后，立即出现寒战高

热、呼吸困难、腰背部酸痛，②血红蛋白尿、少尿、无尿、急性肾衰

竭。③溶血性黄疸。④延迟性溶血反应(DHTR)可发生在输血后7-14

天，表现为原因不明的发热、贫血、黄疸、血红蛋白尿及血红蛋白降

低。

⑵治疗停止输血；抗休克；碱化尿液(促使血红蛋白结晶溶解，防

止肾小管阻塞)；透析。

⑶预防加强输血、配液过程中的“三查七对”；严格输血操作规程,

尽量输同型血。

3、其它并发症

㈢、血液成分制品和血浆增剂量

低体温

短时间内大量输入冷藏血

碱中毒

抗凝剂枸椽酸钠在肝脏转化为碳酸氢钠

低钙

大量输入含碳酸氢钠的血制品

高钾血症

大量输入库存血，细胞内的钾释放到细胞外

循环超负荷

输血速度超过了心脏的负担能力

血细胞制剂

红细胞制剂一浓缩红细胞CRBC、去白细胞的红细胞、洗涤红细胞;

白细胞制剂一浓缩白细胞；

血小板制剂一浓缩血小板。

血浆成分

新鲜冷冻血浆EFP、冷冻血浆FP、冷沉淀Ciyo。

血浆蛋白成分

白蛋白、免疫球蛋白、浓缩凝血因子。

血浆增剂量

右旋糖酎、羟乙基淀粉、明胶类代血浆。

㈣、抗凝血保存时间

我国目前使用的抗凝剂为枸椽酸盐葡萄糖和酸性枸椽酸盐葡萄糖，在

2-8℃o抗凝血可保存21天，如果在前者中假如腺甘，可保存35天。

第六章、外科感染

（一）、基本概念

外科感染

指需要外科治疗的感染，包括创伤、

手术、烧伤等并发的感染

特异性感染

一种感染性疾病由特定的病菌引起,

特定的细菌只引起特定的感染

非特异性感染

一种感染性疾病可由多种病菌引起,

一种病菌可引起多种感染性疾病

条件性感染

指平常为非致病菌的病原菌趁机体

抵抗力下降时所引起的感染

二重感染

是指发生在抗菌药物应用过程中的新感染

急性感染

病程在3周内的急性炎症

亚急性感染

病程3周〜2月的感染

慢性感染

病程达2月或更长的感染

㈡.儿种常见外科感染的比较

概念

常见菌

特点

疳

单个毛囊及其周围组织

的急性化脓性感染

金葡

危险三角的疝可导致颅内感染

疝病

不同部位同时发生或反

复出现疳

金葡

可合并糖尿病

痈

相邻的多个毛囊及其周

围组织出现的急性化脓

性感染

金葡

可合并糖尿病，好发于颈背部

行脓肿切排时，可十字切开

溶链、金葡、大肠杆菌

不易局限，迅速扩巴管网的急性感染。

乙型溶链

不坏死、不化脓，橡皮腿

急性淋巴管炎

感染经组织的淋巴间隙进入淋巴管，引起淋巴管及周围组织的急性炎

症

溶链、金葡

分浅、深两种

2、万、急性蜂窝织炎、丹毒、脓肿

痈

急性蜂窝织炎

丹毒

脓肿

部位

多个毛囊和皮脂腺

各层软组织内

淋巴管

软组织或器官

致病菌

金葡菌

溶链、金葡、大肠杆菌

乙型溶链

金葡菌

特点

紫红色，边界不清,有多个脓栓。

不易局限，迅速扩散，无明显分界。

好发于下肢，局部烧灼痛，颜色鲜艳。

病变局限，分界清楚，

波动感，穿刺有脓。

治疗

十字切开引流，清除坏死组织。

抗生素应用，广泛切开引流。

抗生素应用，局部热敷硫酸镁湿敷。

抗生素应用，脓肿切排。

㈢.脓毒症的鉴别

革兰阳性菌脓毒症

革兰阴性菌脓毒症

真菌脓毒症

致病菌

金葡

大肠杆菌、绿脓杆菌

白色念珠菌

毒素

外毒素

内毒素

血培养

阳性率高

阳性率高

阳性率低

原发病

痈、急性蜂窝织炎、大面积烧伤、骨化脓性感染

肠道、胆道感染

大面积烧伤

原有感染经抗生素治疗后

寒颤

少见

多见

多见

发热

稽留热或弛张热

间歇热

稽留热或弛张热

皮疹

多见

少见

少见

昏迷澹妄

多见

少见

淡漠、嗜睡

肢冷紫绢

少见

多见

多见

少尿无尿

不明显

明显

明显

感染休克

发生晚、时间短

发生早、持续时间长

发生较晚、持续长

转移脓肿

常见

少见

少见

并发心肌炎

多见

少见

少见

㈣、破伤风

1.病因及病理

破伤风杆菌是一种革兰染色阳性的梭状芽抱杆菌，是厌氧菌，故只能

在狭深伤口的无氧环境中繁殖生长。破伤风是一种毒血症，细菌在伤

口局部繁殖，产生大量外毒素（痉挛毒素）和溶血毒素。主要是痉挛

毒素引起病人产生一系列的临床症状和体征。

2.临床表现

破伤风潜伏期6〜12天，自然病程3〜4周。潜伏期越短，预后越差;

伤口部位距中枢越近预后越差。

破伤风的典型临床表现为肌肉阵发性痉挛，任何轻微刺激均可诱发全

身肌群的痉挛和抽搐，每次发作持续数秒至数分钟。抽搐时病人神志

清楚（可与“癫痛抽搐”相区别）。一般无发热，高热往往提示有肺

炎的可能。

3、破伤风肌肉抽搐的顺序与临床表现的对应关系

抽搐肌肉及顺序

临床症状

①咀嚼肌

牙关紧闭、张口困难

②面部表情肌

苦笑面容

③颈项肌

颈项强直

④背腹肌

角弓反张

⑤四肢肌

屈膝半握拳

⑥膈肌

呼吸停止

4、预防

⑴早期清创：由于破伤风是厌氧菌，其生长繁殖必需是缺氧环境，

因此，创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的关

键。

⑵自动免疫。

⑶被动免疫：适用于以前未注射破伤风类毒素者。TAT1500-3000U

肌注，大人、小孩剂量相同。TAT必须在伤后12小时内注射才有用。

5、治疗治疗的关键是控制和解除痉挛，预防窒息。

伤口处理

改变破伤风杆菌的厌氧环境，使其不能

生长繁殖

大剂量TAT

中和游离毒素，对已与神经组织结合的

毒素无效

破伤风人体

免疫球蛋白

中和游离毒素，对已与神经组织结合的

毒素无效

避免刺激

减少抽搐次数

镇静解痉药物

10%水化氯醛保留灌肠、冬眠I号静脉滴

注等

防治并发症

防止窒息一这是破伤风的主要死因

营养支持

保持能量供应，纠正水电解质失衡

抗生素

青霉素和甲硝哇可抑制厌氧菌生长

㈤、抗生素的临床应用

1.适应证

(1)较严重的感染不是所有的外科感染都需要应用抗生素。化脓性感

染中，仅严重的感染要使用抗生素，一些表浅、局限的感染，如毛囊

炎、疝、伤口表面感染等不需使用抗生素。

(2)无局限化的感染

(3)配合手术治疗有效合理的用药应在术前1小时或麻醉开始时静

脉滴人；如肌肉注射，则应在术前2小时。如手术时间较长，术中可

追加1次剂量。一般在术后24小时内停药。

2.抗菌药物的选择原则

(1)针对敏感致病菌选择抗生素。理想方法是及时收集有关的体液、

分泌物进行微生物检查，根据药敏试验结果选用抗生素。药敏结果出

来前可行经验用药。

(2)一般情况下，可单用者即不联合应用抗生素；可用窄谱，则不

用广谱。

(3)选用药源充足、价廉、副作用较少的抗生素。

(4)使用杀菌抗生素治疗感染。

第七章.损伤

㈠机械性损伤

1、按损伤处皮肤或黏膜是否完整分闭合性损伤和开放性损伤。皮肤

尚保持完整无损者为闭合性损伤；凡有皮肤破损者为开放性损伤，有

伤口或创面，受到不同程度污染

2、不利于创伤修复的因素：感染、损伤范围大、失活组织过多、异

物存留、局部血液循环障碍、局部制动不够、包扎或缝合过紧、全身

因素如营养不良、应用糖皮质激素、放射线、机体免疫力低下等。

3、急救措施包括通气、止血、包扎、固定、搬运。

4、早期冷敷以减轻出血，后期热敷促进血肿吸收。

5、开放性伤口分为三类：清洁伤口，污染伤口，感染伤口。

6、开放性伤口的处理应根据伤口部位，污染程度、气候环

境等多方面因素考虑。一般而言，伤口应在伤后8小时内清创缝合，

超过12小时，应按感染伤口处理，不予一期缝合；若伤口感染严重,

即使在早期，也应按感染伤口处理，面颈部血运丰富，神经血管不易

长期暴露，故受伤时间稍长，也应行清创缝合术；战地伤口污染严重,

需按感染伤口处理。

7、鱼石脂软膏用于局部炎症早期外敷，鱼肝油软膏可促使

肉芽组织，上皮生长。

8、常用引流物为：橡皮条引流；纱布条引流；烟卷引流条;

橡皮管。

9、掌握换药基本步骤。掌握清洁伤口、浅表感染伤口、

深部感染伤口各自处理方法。

㈡.烧伤

1、烧伤面积的估算

(1).中国新九分法

部位

占成人体表％

占儿童体表%

备注

头颈：

发部

面部

颈部

9+（12—年龄）

儿童头大，故头

颈部面积在成人

基础上十

（12一年龄）

双上肢：

双上臂

双前臂

双手

9X2

躯干:

躯干前

躯干后

会阴

9X3

双下肢:

双臀

双大腿

双小腿

双足

9X5+1—（12一年龄）

儿童下肢小，故

双下肢面积在成

人基础上一

（12一年龄）；

成年女性双足及

臀部各为6%

（2）.手掌法

无论性别、年龄，病人并指的手掌面积约占病人体表面积的1%,该

方法可用于小面积烧伤的测算。

2、烧伤深度的判断

1°烧伤

浅H°烧伤

深ir烧伤

m°烧伤

损伤深度

表皮浅层

生发层健在

生发层

甚至真皮乳头层

真皮层但残

留皮肤附件

全层

水疱

无

多、大水疱

可有、小水疱

无

创面

红斑状、干燥

轻度红肿、无感染

红润、潮湿

水肿明显

微湿、红白相

间水肿明显

焦黄、炭化焦痴

树枝样粗大静脉

感觉

烧灼感

剧痛，感觉过敏

疼痛迟钝

痛觉消失

拔毛试验

剧痛

痛

微痛

不痛，且易拔除

局部温度

微增

增高

略低

发凉

愈合时间

3〜7天

1〜2周

3〜4周

>4周

愈合方式

脱屑愈合，无瘢痕

无瘢痕，有色素沉着

瘢痕愈合

无上皮再生，需植皮

注意：应熟练掌握烧伤体表面积的计算及烧伤深度的判断及其特点。

3、烧伤严重性的分度

(1).轻度烧伤11°烧伤面积9%以下。

(2).中度烧伤II°烧伤面积10%〜29%；或111°烧伤面积不足10%。

(3).重度烧伤烧伤面积30%〜49%；或III。烧伤面积10%〜19%；

或H°、III。烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克、较重的复

合伤、呼吸道烧伤。

(4).特重烧伤烧伤面积50%以上；或111°烧伤20%以上；或已有严

重并发症。

4、烧伤的病理生理大致分三期。

急性体液渗出期（休克期）

①最大特点就是体液渗出。渗出在伤后2〜3h最急剧，8h达高峰，

持续36〜48h。

②最大的危险是休克，因此早期应行抗休克

治疗。输液速度先快后慢

感染期

伤后2〜3周，烧伤水肿回吸收，应早期切痴或削痂、植皮消灭创面。

修复期

I°、浅H。多能自行愈合，深H。靠残存上皮岛融合修复，111°

靠植皮修复。

5、速记歌诀：

3、3、3、5、6、7、13、13、会阴1、5、21、13、7、

全身皮肤比面积。

解释：全身由上到下头、面、颈各占3%,双手占5%,双

前臂占6%,双上臂占7%,躯干前面占13%,躯干后面占13%,会阴占

1%,双臀占5%,双大腿占21%,双小腿占13%,双脚占7%。

第八章、休克

㈠、基本概念

1、休克：由多种病因引起的有效循环血量的锐减，导致组织血液

灌注不足，所引起的以细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变

的综合征。

2、有效循环血量：指单位时间内通过心血管进行循环的血量，不

包括储存于肝、脾和淋巴血窦，或停滞于毛细血管中的血量。

3、休克的共同点：两版教材不同，5版外科学:有效循环血量的锐

减。6版外科学：氧供给不足和需求增加。

4、休克分类：可分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过

敏性休克五类。创伤和失血引起的休克划入低血容量性休克，低血容

量性休克和感染性休克是外科最常见的休克。

注意：从休克的定义可知，休克的共同点就是有效循环血容量的的锐

减，所以,无论哪种类型的休克,休克的救治原则首先是补充血容量。

这一点，在解题的过程中，经常用到。即使是感染性休克、神经性休

克等抢救时仍是补充血容量，并非抗感染或镇痛

㈡、病理生理变化

1、休克时微循环的变化

(1)微循环收缩期：有效循环血量减少，交感神经兴奋，释放大

量儿茶酚胺，使心率加快，排出量增加，收缩外周及内脏小动脉，以

保证重要器官的血供，毛细血管前括约肌收缩，微循环“只出不进”。

(2)微循环扩张期：休克进一步发展，微循环因动脉-静脉短路及

直接通道大量开放，微循环：“只进不出”，大量血液滞留在微循环,

进人休克抑制期。

(3)DIC期：休克进一步发展，微循环中的粘稠血液在酸性环境

中呈高凝状态，微血栓形成、DIC,进入休克不可逆期，最终发生MODS。

㈢、休克的临床表现及分期

休克程度

轻度休克

中度休克

重度休克

神志

神志清楚、表情痛苦

神志尚清楚、表情淡漠

意识模糊、甚至昏迷

口渴

口渴

很口渴

非常口渴、可能无主诉

皮肤色泽

开始苍白

苍白

显著苍白、肢端青紫

皮肤温度

正常、发凉

发冷

厥冷，肢端更明显

脉搏

<100次/分，尚有力

100-120次/分

速而细弱、摸不清

血压

收缩压正常或稍升高

舒张压增高，脉压

差降低

收缩压90〜70mmHg

脉压差降低

收缩压V70nlmHg

或测不到

体表血管

正常

浅静脉塌陷

毛细血管充盈延迟

浅静脉塌陷

毛细血管充盈延迟

尿量

正常

尿少

尿少或无尿

估计失血量

<20%(<800mD

20%〜40%(800〜1600ml)

>40%01600ml

㈣、休克的监测

精神状态

反映脑组织灌注情况

皮肤温度色泽

反映体表灌注情况

血压

收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg是休克

存在的表现

脉率

休克指数=脉率/收缩压

尿量

反应肾灌注情况。休克早期尿量＜30ml/h.

<20ml/h提示急性肾功衰

中心静脉压CVP

代表右房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，反映全身血容量及右心功

能之间的关系，变化比动脉压早o正常值0.49~0.98kPa(5-10cmH20)

肺毛细血管楔

压PCWP

反映肺静脉、左心房、左心室的功能关系

正常值Q8〜2.OkPa(6〜15mmHg),增

高表示肺循环阻力增加

心排出量和心

脏指数

心排出量C0=心率X每搏输出量：心脏指

数CI=心排出量个体表面积

动脉血气分析

反映病人肺通气情况

动脉血乳酸盐测定

反映组织灌注情况，正常值lL5mmol/L。持续升高提示预后不良

DIC检测

①血小板＜80X109/L；

②纤维蛋白原＜L5g/L;

③凝血酶原时间较正常延长3秒以上

④3P试验阳性；

①血涂片中破碎红细胞＞2%.

②临床5项中3项阳性者可确诊

胃肠内pH值测定

反映胃肠组织局部灌注和供氧情况，可

发现早期的隐匿性休克

㈤、中心静脉压的临床意义

CVP

血压

原因

处理

血容量严重不足

充分补液

I

正常

血容量不足

适当补液

心功能不全或血容量相对过多

强心、纠酸、扩管

t

正常

容量血管过度收缩

扩管

正常

I

心功能不全或血容量不足

补液试验

闲、几个常考的数据

人体的微循环血量占总循环量的20%o

休克代偿期估计失血量＜20虬

尿量＞30ml/h表明休克已纠正。

休克在血容量基本补足后，尿量＜20ml/h提示有急性肾功能。

收缩压＜90mmHg,脉压＜20mmHg是休克存在的依据

（七）、各型休克的治疗原则

低血容量性休克

感染性休克

损伤性休克

补充血容量

止血

补充血容量

控制感染

纠正酸碱失衡

心血管药物的应用

大剂量皮质激素的应用

补充血容量

手术疗法

纠正酸碱失衡

药物治疗

预防感染

(2、外科常见的休克：出血性休克，创伤性休克，感染性休克。

(力、助记歌诀

休克病理分三期，心源性者最紧急。

患者平卧头略低，扩容吸氧是第一。

除聚防栓低分子，胶晶液体宜交替。

血管舒缩活性剂，用之得当显神奇。

纠酸化瘀药效显，且能解除心脏抑。

激素保护细胞膜，抗毒升压可应激。

各型休克辨仔细，重在病因要除去。

九、多器官功能不全综合征

急性肾功能衰竭

病

因

一、肾中毒：对肾脏有毒性的物质，如药物中的磺胺、四氯化碳、汞

剂、秘剂、二氯磺胺；抗生素中的多粘菌素，万古霉素、卡那霉素、

庆大霉素、先锋霉素I、先锋霉素II、新霉素、二性霉素B、以及碘

造影剂、甲氧氟烷麻醉剂等；生物毒素如蛇毒、蜂毒、鱼蕈、斑螯素

等，都可在一定条件下引起急性肾小管坏死。

二、肾缺血：严重的肾缺血如重度外伤、大面积烧伤、大手术、

大量失血、产科大出血、重症感染、败血症、脱水和电解质平衡失调,

特别是合并休克者，均易导致急性肾小管坏死。

三、血管内溶血（如黑尿热、伯氨喳所致溶血、蚕豆病、血型不

合的输血、氧化碑中毒等）释放出来的血红蛋白，以及肌肉大量创伤

（如挤压伤、肌肉炎症）时的肌红蛋白，通过肾脏排泄，可损害肾小

管而引起急性肾小管坏死。

临床表现

少尿期

①大多数在先驱症状12-24小时后开始出现少尿（每日尿量50-

400ml）或无尿。一般持续2—4周。②可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、

呃逆、头昏、头痛、烦燥不安、贫血、出血倾向、呼吸深而快、甚至

昏迷、抽搐。③代谢产物的蓄积：血尿素氮、肌酎等升高。出现代谢

性酸中毒。④电解质紊乱：可有高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、

低血钙等。尤其是高钾血症。严重者可导致心跳骤停。⑤水平衡失调,

易产生过多的水潴溜；严重者导致心力衰竭，肺水肿或脑水肿。⑥易

继发呼吸系统及尿路感染。

多尿期

少尿期后尿量逐渐增加，当每日尿量超过500ml时，即进入多尿期。

此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000—6000ml,甚至可达

到10000ml以上。在多尿期初始，尿量虽增多，但肾脏清除率仍低，

体内代谢产物的蓄积仍存在。约4—5天后，血尿素氮、肌酎等随尿

量增多而逐渐下降，尿毒症症状也随之好转。钾、钠、氯等电解质从

尿中大量排出可导致电解质紊乱或脱水，应注意少尿期的高峰阶段可

能转变为低钾血症。此期持续1—3周。

恢复期

尿量逐渐恢复正常，3—12个月肾功能逐渐复原，大部分患者肾功能

可恢复到正常水平，只有少数患者转为慢性肾功能衰竭。

治疗

一、积极治疗原发病、去除病因。

二、少尿期的治疗：①早期可试用血管扩张药物如，如无效，可

用速尿。②保持液体平衡，一般采用“量出为入”的原则，每日进水

量为一天液体总排出量加500ml。③饮食与营养。④注意钾平衡。⑤

纠正酸中毒。⑥积极控制感染。⑦血液净化疗法。

三、多尿期的治疗：头1—2天仍按少尿期的治疗原则处理。尿

量明显增多后要特别注意水及电解质的监测，尤其是钾的平衡。尿量

过多可适当补给葡萄糖、林格氏液、用量为尿量的1/3—2/3,并给

予足够的热量及维生素，适当增加蛋白质，以促进康复。

四、恢复期的治疗一：除继续病因治疗外，一般无需特殊治疗，注

意营养，避免使用损害肾脏的药物。

第十章、肿瘤

1.肿瘤分良性肿瘤和恶性肿瘤两大类。良性肿瘤包膜完整，膨胀性

生长，分化程度较高，生长较慢，除重要部位外对人体健康无大影响，

但应警惕良性肿瘤恶变。恶性肿瘤包括癌和肉瘤，以及胚胎性的母细

胞瘤。恶性肿瘤无包膜，浸润性生长，边界不清楚，细胞分化低，可

转移。止匕外，还有介于两者之间的临界性肿瘤。确定肿瘤良恶性最直

接可靠的方法是病理学检查。

2.恶性肿瘤扩散传播方式：直接浸润，淋巴转移，血运转移，种植

转移。

3.早发现，早诊断，早治疗能减低恶性肿瘤死亡率。

4.特殊的血清学、免疫学标志物所代表的意义

检验名称：

相关疾病：

结肠癌细胞相关抗原

CCA

结肠癌；胃癌

癌胚抗原

CEA

肝癌；胰腺癌；肾癌；乳腺癌；食管癌；卵巢癌；结肠癌；胃癌；肺

癌；结肠息肉；溃疡性结肠炎；胰腺炎；酒精性肝硬变；活动性肝病

甲胎蛋白

AFP

原发性肝癌；胃癌；胰腺癌；结肠癌；胆管细胞癌；急性肝炎；肝硬

化；畸胎瘤；睾丸和卵巢肿瘤

组织多肽特异抗原

TPS

肿瘤；肺癌

肿瘤基因P53自身抗体

P53-Ab

肿瘤

糖抗原-15-3

CA-15-3

乳腺癌

糖抗原19-9

CA19-9

肝癌；食道癌；胰腺癌；胆管癌；胆囊癌

糖抗原125

CA-125

宫颈癌；子宫内膜癌；输卵管癌；卵巢癌；肝硬化；胰腺炎；胆囊炎

糖抗原50

CA-50

胰腺癌；胆囊癌；胆道癌；原发性肝癌；卵巢癌；大肠癌；乳腺癌;

子宫癌；肝癌

前列腺特异抗原

PSA

前列腺癌；前列腺肥大

结肠癌细胞相关抗原

CCA

结肠癌；胃癌

胰腺特异性抗原

PaA

胰腺癌

5.病理诊断是最高级诊断，是对肿瘤诊断最可靠的依据。

6.掌握肿瘤对放疗的敏感性有助于临床上对肿瘤综合治疗方案的制

定。

7.放疗药物的选择，化疗方案的制定需根据肿瘤大小，有无转移,

肿瘤生物学特性，患者具体情况等多方面因素综合考虑制定。

第十一章、颈部疾病

1、甲状腺功能亢进的外科治疗

(1)分类：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。

(2)术前准备:

目的

使甲亢症状得到控制，防止甲状腺危象发生，使甲状腺血供减少缩小

变硬，保证手术的顺利进行和预防术后并发症。

心理准备

适当给予镇静剂和安眠药。

术前检查

颈部透视和摄片，了解气管有无受压；检查心脏有无扩大；喉镜检查

声带功能；测定基础代谢率。

药物准备

降低基础代谢率，这是术前准备的重要环节。

1、碘剂：能减少甲状腺球蛋白的分解，减少甲状腺的血流量，使腺

体缩小变硬。但是一旦停用碘剂，甲亢症状会更严重，所以，不行手

术者一律不用碘剂；2、先用硫氧口密咤类药物者，待甲亢症状得到基

本控制后的有效指征：症状减轻或缓解脉搏V100次/分，体重增加,

再停用硫氧嗑咤类药物，单独服用碘剂1〜2周。由于硫氧口密碇类药

物能使大动脉充血，引起手术时易出血，所以术前必须改用碘剂；3、

如应用碘剂或硫氧喀咤类药物不能耐受者，可合用或单用肾上腺

能受体阻滞剂心得安。最末一次口服心得安须在术前1〜2小时，术

后继用4〜7天。

(3)手术要点：

①宜用局麻，巨大胸骨后甲状腺肿，可用气管内麻醉；②充分暴露甲

状腺腺体，避免损伤喉返神经；③切除腺体的量应根据甲状腺的大小

或甲亢程度决定。通常切除80%〜90%；④严格止血。

(4)术后并发症及其处理

呼吸困难和窒息

为最严重的并发症，多在术后48小时内发生。原因：切口内出血压

迫气管；喉头水肿；气管塌陷。处理：立即床旁抢救，剪开缝线，去

除血肿，如无改善，行气管切开。一般术后常规床旁备气管切开包

喉返神经损伤

切断，缝扎引起永久性损伤。暂时性损伤多为牵拉，血肿压迫所致,

理疗后能逐渐恢复，双侧损伤引起失音或呼吸困难，应做气管切开。

喉上神经损伤

喉上神经的内支司咽部感觉，喉上神经的外支司运动，损伤时易引起

误咽，理疗能好转。

甲状旁腺机能低下

术中损伤甲状旁腺所致，出现低钙引起手足抽搐

甲状腺危象

多由于术前准备不充分，基础代谢率未能降至正常范围即行手术。处

理：紧急时服用碘剂降低甲状腺素水平，肾上腺素能阻滞剂，用糖皮

质激素拮抗应激，以及镇静剂的应用，降温吸氧，有心力衰竭时加用

洋地黄药物。

术后并发症可简单归纳为：窒息一出血、水肿和（气管）塌陷，声嘶

f喉返神经（损伤），误咽一喉上神经内支（损伤），声低一喉上神经

外支（损伤），抽搐一甲状旁腺（损伤），危象一最严重。

2.甲状腺癌

①乳头状腺癌好发于女性，恶性度低，预后好，未发生颈淋巴结转移

者，只切除患侧,峡部，及对侧大部分，不必颈淋巴结清除。如发生

淋巴结转移，应同时清除患侧淋巴结。

②滤泡状腺癌好发于中年，恶性度较低，预后较好，易发生血行转移,

转移后应全甲状腺切除后用放射性碘治疗。

③未分化癌好发于老年人，恶性度高，易发生淋巴结、血行转移，切

除癌肿反而易使癌肿扩散。通常采用放射治疗。

④髓样癌恶性度处于分化与未分化癌之间，手术切除仍能取得较好的

疗效。

第十二章、乳房疾病

1.急性乳腺炎

病因

内因

产妇抵抗力低下，乳汁淤积，乳腺导管发育差;

外因

细菌侵入以金黄色葡萄球菌为主

临床表现

局部表现

红肿热痛，有硬结，数天后，脓肿溃破出脓，向深部形成乳房后脓肿。

全身表现

发热寒战，血白细胞及分类升高。

预防

保持清洁、避免淤乳

治疗

患侧乳房应停止哺乳，并以吸乳器吸尽乳汁；局部热敷，促进排乳，

脓肿形成前，全身应用抗菌素，局部理疗；脓肿形成后，必须切开引

流。脓肿切开时注意：轮射状，乳房后脓肿可在乳房下缘作弧形切口,

乳晕下脓肿则作沿乳晕边缘的弧形切口

2.乳腺癌

(1)临床表现

常见部位

外上象限，其次是乳头、乳晕

最早表现

患乳出现无痛性，单发的小肿块。肿块质硬，表面不光滑，与周围组

织分界不很清楚，在乳房内不易推动。

特殊的临床表现

“酒窝征”

累及Cooper韧带，使其收缩导致皮肤凹陷乳头凹陷；

“桔皮样外观”

乳头深部肿块累及乳管使乳头凹陷；

(2)、特殊类型的乳癌及其病理

①炎性乳癌：发生于妊娠或哺乳期的年轻妇女，表现为急性炎症样，

发展迅速，预后差。

②乳头湿疹样癌(Paget病)：恶性程度低，进展慢。原发灶在乳头

区的大乳管内，初发症状是乳头刺痒、灼痛，接着出现慢性湿疹样改

变，淋巴转移出现晚。

(3)、乳腺癌转移

方式

直接浸润

直接侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织。

淋巴转移

可循乳房淋巴液的四种途径

血运转移

多发生在晚期，最常见的远处转移依次是肺、骨、肝。

(4)全国临床分期标准(TNM法)

分期

标准

第一期

肿块直径V3cm,无粘连，无淋巴结转移

第二期

肿块直径＞3cm,＜5cm,与皮肤粘连，同侧腋窝淋巴结转移。

第三期

肿块＞5cm,与皮肤肌肉粘连，同侧锁骨下淋巴结转移。

第四期

肿瘤广泛转移

(5)治疗原则

1、手术：对于I期、II期乳癌采用根治或改良根治法，必须确诊之

后进行。

①乳腺癌根治术：手术包括整个乳房，胸大肌胸小肌，腋窝及锁骨下

淋巴结的整块切除

②乳腺癌扩大根治术：即在上述清除腋下腋中腋上三组淋巴结的基础

上，同时切除胸廓内动静脉及其周围的淋巴结

③乳腺癌改良根治术：一是保留胸大肌切除胸小肌，一是保留胸大、

小肌。

④全乳房切除术：切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。

⑤保留乳房的乳腺癌切除术：完整切除肿块及腋淋巴结清扫。

II、放疗；有淋巴结转移者，对二、三期配合术后治疗。

IIL化疗一：为全身辅助疗法，有淋巴转移或考虑有血行转移时采用。

IV、内分泌治疗：内分泌治疗对绝经前病人行卵巢去势，结合手术或

放疗。

第十三章、腹外疝

1.概述

基本概念：疝指任何脏器组织或器官离开原来的部位，通过人体正常

或是薄弱的缺损进入另一部位。腹部疝以腹外疝为多见。

内容

病因

腹壁强度降低；腹内压上升（咳嗽，便秘、排尿困难三大因素及腹水、

妊娠等）

腹外疝的基本病理解剖

（这个比喻很形象）：好象一双手抱一个气球：（1）吹气孔（疝环）

（2）球内气体（疝内容物）（3）气球（疝囊）（4）手（疝外被盖）

临床类型

易复型，难复型，嵌顿型，绞窄型

2.腹外疝的特点

腹股沟疝：斜疝最多见，男性占大多数，右侧比左侧多。

（1）腹股沟管解剖:

“四壁两环”的结构

四壁

前壁

皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，外1/3有腹内斜肌覆盖

后壁

腹横筋膜和腹膜，内1/3尚有腹膜。

上壁

腹内斜肌、腹横筋膜的弓状下缘。

下壁

腹股沟韧带和腔隙韧带

两环

深环即内口

浅环即外口

(2)直疝三角(Hesselbach三角)解剖关系

外侧边：腹壁下动脉；内侧边：腹直肌外缘；底边：腹股沟韧带。直

疝在此由后向前突出。

(3)腹股沟疝的鉴别诊断：主要掌握腹股沟疝与鞘膜积液的区别(尤

其后者的透光实验阳性)

(4)斜疝和直疝的区别(可出多选题的)及直疝三角的构成(腹直

肌外缘、腹壁下动脉、腹股沟韧带构成直疝三角)

(5)腹股沟斜疝、直疝和股疝的比较：

比较因素

腹股沟斜疝

腹股沟直疝

股疝

发病年龄

儿童及青壮年

老年

中年妇女

突出途径

经腹股沟管突出，可进阴囊

由直疝三角突出，不进阴囊

经股管突出

疝块外形

椭圆或梨形，上部呈蒂柄状

半球形，基地较宽

半球形

回纳疝块后压住疝环

疝块不再突出

疝块仍可突出

疝块不再突出

精索与疝囊关系

精索在疝囊后方

精索在疝囊前外方

疝囊颈与腹壁下动脉关系

疝囊颈在腹壁下动脉外侧

疝囊颈在腹壁下动脉内侧

嵌顿机会

较多

极少

最多

方法

方式

适应症

加强前壁ferguson法

将腹内斜肌下缘与联合肌腱在精索前方缝至腹股沟韧带上，

适用于腹横筋膜无明显缺陷，腹股沟管后壁尚健全的斜疝和一般直

疝。

加强后壁Bassini法

把腹内斜肌下缘与联合肌腱在精索后缝至腹股沟韧带上。

适用于斜疝

Mcvay法

把腹内斜肌下缘与联合肌腱在精索后缝至耻骨梳韧带上。

适用于大的直疝、斜疝、复发性疝的病人。

Halsted法

与Bassini法同，且同时将腹外斜肌腱在精索后方缝至腹股沟韧带。

疝成形术用于缺损较大的疝.

3.治疗：腹股沟疝一般均应尽早手术治疗。非手术治疗适用于VI岁

幼儿、年老体弱者及禁忌手术者。

手术方法有疝囊高位结扎和疝修补术等。

传统的疝修补术包括

4.嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则：

嵌顿性疝应紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除肠梗阻。绞窄性疝

内容物已坏死更应手术。手术的关键是判断疝内容物的生命力。

绞窄疝处理原则：切除坏死肠管，一期缝合，但一般不作疝修补，因

为感染很容易使修补失败。

第十四章、急性腹膜炎

1、继发性腹膜炎的病因、病理、临床表现

病因

急性阑尾炎穿孔和胃、十二指肠溃疡急性穿孔

病理

继发于腹腔内脏器的穿孔，损伤破裂，炎症和手术污染引起，化学性

刺激和细菌性感染腹腔，导致腹膜炎。

临床表现

症状

腹部疼痛，恶心呕吐，腹胀

体征

压痛、反跳痛、腹式呼吸减弱、肠鸣音变化、移动性浊音、包块。义

辅助检查

如出现膈下游离气和气液平面时具有诊断意

腹腔穿刺

根据液体判断病因:结核性为草绿色透明腹水；胃十二指肠急性穿孔

则为黄色、混浊、含胆汁、无臭气；急性阑尾炎穿孔为稀脓性液体略

带臭气；绞窄性肠梗阻抽出液为血性、臭气重；出血性坏死性胰腺炎

抽出液为血性，胰腺淀粉酶含量高。

2、治疗

非手术治疗

适应证

①原发腹膜炎或盆腔器官感染引起者。②急性腹膜炎初期，病情轻、

有好转趋势。③急性腹膜炎病因不明，病情不重，可行短期非手术观

察。

手术治疗

适应证

腹膜炎较重、局部或全身症状较重以及继发性腹膜炎

方法

原发病处理

去除腹膜炎的病因是手术治疗的主要目的

冲洗

双侧膈下，盆腔，左右结肠旁沟，原发灶周围，彻底清理腹腔

充分引流

使腹腔内继续产生的渗液通过引流物排出体外，以使残存的炎症得到

控制、局限和消失。

2.腹腔脓肿

(1)盆腔脓肿

病因

盆腔化脓性疾病的后果，盆腔处于腹腔最低位，腹内炎性渗出物或腹

膜炎的脓液易积聚于此。

治疗

脓肿未形成

应用药物治疗，辅以热水坐浴，温热水灌肠及物理透热治疗。

形成小脓肿

经过治疗可自行吸收。

脓肿较大者

手术治疗，在直肠前壁或已婚妇女后穹窿切开引流。

（2）膈下脓肿

治疗原则：脓肿较小时首选手术治疗，非手术治疗或穿刺抽脓可使脓

肿缩小或吸收较大的脓肿会造成衰竭而出现严重的并发症（穿破至胸

腔、腹腔或引起大出血），同时应用抗生素及输液输血等支持治疗。

手术途径有三种：①经前腹壁肋缘下切口；②经后腰部切口；③经胸

壁切口。

第十五章、腹部创伤

1、腹部闭合伤的临床表现与诊断

腹内脏器损伤指征

①早期出血休克征象者（尤其是出血性休克）；②有持续性或者是进

行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者;

④有气腹表现者；⑤腹部出现转移性浊音者；⑥有便血，呕血或血尿

者；⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血。

急救与治疗原则

内脏损伤治疗原则和手术治疗基本原则。

①怀疑有内脏损伤应及早行手术治疗。②有多处损伤应先治疗对生命

威胁大的损伤。③怀疑有出血，应输血补液。④内脏损伤应及早应用

抗生素。

手术治疗基本原则

①探查次序：肝、脾、胃、十二指肠部，空、回、结肠，直肠及系膜

盆腔器官、胃后壁、胰十二指肠二、三、四段。

②处理顺序：先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤。先处理污染重

的，后处理污染轻的。

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