心内科入科教育

心内科规培生入科教育一、心血管国内外相关专业发展现状•心的率,成。•心疗高。•专分、、。心血管疾病的危害远远大于中世纪的黑死病。黑死病一段时间就走了，但是慢性心脑血管病不会,一直跟着我们，所以控制心血管病时不我待。欧洲心脏病学会二、心内科介绍院管科-——三、心内科轮转入科需知1、一般要求心内科转周轮转从排科主任医席治下作分管床位5）,具排史写每患，记录跟随每日上房汇报及医重要医嘱需监测护士执行事)完成当录在上级导日作与医关了时并报医生每日上科患变,汇报班（负日病史交班每周任次2特殊要求新入院病人的病史采集仔细询问院外药物使用（洋地黄、β阻滞剂等)1新入院病体检颈脉观察触四脉搏注意部肿需听部音测肢血压新入院病医嘱一般嘱电或,除仪氧计2h血）物冠脉者肠溶阿林。3d利片7gqd降脂药（他汀类药物）ACI或A—B验沉甲状功能血脂ASO、F）、、具定怀病4h内则查红蛋电亦查重病人即质检图图需）超DCG（）勒B查旁片）2介入病人医嘱术前医嘱皮洁（下肢会阴）碘过试(）青霉皮试生理盐针500ml5瓶利多卡针0.g×2支则5支）肝素针100m×2支造影:显370针1l×2瓶（造影者）硝酸甘针5g×2支（造）异丙肾针1mg×2支、腺苷针2支（电生理、）InjNS100ml素针40万uSgitt前1h术后医嘱下制动2h迫h测血压15分钟一次至稳定EG刻出院病人医嘱PTCA+TNT后定期门诊随访，出院一测BRT肝功能,情．．况随时来．．饮食制运动戒烟药物．．．．肠林30gqd三后改0gqd终用波立片75mgqd〉6架2月以．．．脂立妥片mg—gd具者血脂调血LDL—C2mll或75glsPT无升为佳）AEI或bΒ阻剂症）四、心内科轮转所必需掌握的诊疗技术常见疾病诊断与处理：别3力的别理压的处理定的处理病心竭处理常置填识理需掌握洋地黄中毒症状识别压量心电图：立心图录动,,滞心电用心别除颤使用体格检查病历书写五、心内科需了解诊疗技术包刺负验导查时搏植入择状影性理疗性的疗六、出科考核内容史及写脏检电图仪使用七、心电图描记操作规程1对环境的要求1.1室内温度不低于18度。1。2使用交流电的心电图机必须接可靠的专用地.13放置心电图机的位置应使其电源线远离诊察床和导联电缆且其他电器及电缆线不应放置床.414诊察床的宽度不应窄于80cm，如诊察床的一侧靠墙,则必须确定墙内无电缆线通。2作1作,理.1。2。3置1。1毛.2应用电膏涂擦放置电极处的皮肤，而不应该只把导电膏涂在电极上，应避免用棉签或毛笔沾生理盐水或酒精甚至于自来水。13将V3、4、5电在缘上应在上.14描记V7、V8、9导心，仰记图。15勿左的都侧。4描电图11按电用进电括的aVRaV、和胸前的V1—V6共12个导联。1.2疑有或有急性心梗患者首次作常规心电图检查时必须加作V7—V9并在胸壁各导联部位用色笔或龙胆紫作上标记1。3疑有右位心或右室心梗者，应加作V3、V4、V5R导联。1。4为了减少心电图波形失真，应尽量不使用交流电滤波或“肌滤波。1.5如发现II和/或aVF导联的Q波较深,则应在深呼吸后屏气立即重复描记这些心电图。1。6如发现心0次/分而PR〉0。22者，则应取坐位时再记录几个肢体导联心电图5心电图机的维护5.1每天作完心电图后必须洗净电极，如发现有锈,可用细砂纸擦掉后，再用生理盐水浸泡一夜。5。2导联电缆使用时忌用力牵拉或扭转，收藏应盘成直径较大的圆,或悬挂放置5.3心电图机应避免高温、日晒、受潮、尘土或撞击，每天作完后用布盖.5心包穿刺标准操作规程适应症心包塞原明症感染）病起)凝〈0血，<200禁）外伤查)液液腔灶液液(）人备如有可能，在。必须仪有一名对心包。字片间条品除抢救车药品外需以5ml器2个分别抽取阿托品1mg肾上腺素1mg用病斜30-45。法径5—2m麻1％利多因10ml以长针头包针2—8号穿刺途径：剑突下向背并向左,约0）心尖区第5第6肋间向肩意感感搏置以sedner法钢穿刺针保留尖皮一1—2m切口，沿钢丝送入扩张管扩张皮下隧道，退出扩钢留（脉或导丝接器。第于30l规，LD，A，A等验管。周染6心电图监护操作规程1．检查电源插头是否正确连接到电源插。2．源关打护，监自的中不对仪行操，自。3．按医嘱核对姓名，床号，临床诊断及。4.放置可取3线5线位。3线：右臂—靠近右锁骨中线下方骨方左腿线下方5线锁方左线方腿左骨线上方腿骨胸方V取1旁（注意使水)5入置rsetup）菜单，找到出入院admit，入院，患资料。6入G择G和/呼。报警设置：需设置心律上下限,有连续室早时报警,频发室早时报警(室早多少及个数可调。节：2mc滤波:于monitor的2导道道ECG一为I联G和置Rp于ON7置8．无创血压置

报警设置设置形小波速:为12。5c导联为RA-LA设血设限况隔形显及人电复律操作规范（美国hp心电监护除颤仪)1。律（1）前备复向人属明律用临义能并，并取得配合。常规检查血电解质,保证钾在正常范围。心衰者使其恢复到代偿功能阶段，停用洋地黄类物4～者排，器血备。7（2）,，线接良。（)病。（4记12坏电机.（5）关择R。（6）导糊后置极即块板背肩区一放骨左缘34隙,边缘不能翘起.两个电极板之间要保持干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短路。也应保糊。（7）0g静脉注泮(射时间应在n以上，注射时数、、…,即可电。(8仪器设备以免触电。为50J。为1000。（9)观察示波屏，是歇2～3增加过3击45次.，改为用20～300。（10）源,规定位置好..非同步电）（1）。（2）。（3）涂导。（4）择200～4j。（5）。（6）。（7）确保周电.（8）观察跳.(9跳,隔1n后可再予电。8导管有创血液动力学监测标准操作规程胡开宇适应症：1．ARDS断2．各种心脏手术及心、肺、肝测3．指导休扩疗4．血果5．AMI的测6．区别心源性肺肿7．伪手术期测8．监视机械置行9．临床与研究禁忌症㈠绝对禁忌症1窄2动形3。㈡症1性病2炎3滞4常5压6．活动性风病7氧8．严重出血向9栓0．备.置管方法：1．插管前准备员各1。材学PPCWPMAP压力监9测、CO监测功,用Sa-nz配心除颤器氧统Snaz导管并选用相应针专用消毒手术（含巾）他最于X线行0oC或2±1oC瓶肝素化生理盐水一瓶（肝素浓度1000／m，管冲洗救品地塞米松。术者准备，展史字悉SGz导法备管当静也插管凝测血规经）的通少条氧2． 途选择脉,左、右锁骨下静脉左、右颈外静脉左、右股静脉3．导管的插入（注意严格遵守外科。1）先用Seldnger方法将7F外套应7FSwan—Gz导管内Seldinger技术静管动脉鞘常规7用％卡两表。具体方法例)病体位：人卧头，肩垫，仰颈充展,面转对。10刺及针：点锁肌肌锁骨上1/3交界处顶1.5cm用经皮上10ml,成30o穿刺针斜面朝内握注器针回吸,见,用左定刺，右手将0.0″J型约15-20c阻力穿针.鞘：钢鞘留内盐鞘。2）然用5ml肝素生理盐水冲洗Swan-az导管囊有无漏气，并分别于导管的CVP端P端接一三通.把Swa—nz导顶端的置图－2。导管进人右心房后形在～8mH充气l入后高达25mmHg，在0mmg,进在件轻入导下随血流返流脉本持变高,压在25/12mmH前管压下降，舒张压下降，脉在6～8mmg左右，平均压力低平气囊充气1ml,的。监测项目：1．测压：CVPRAPRVPPAPPCWP2．测CO:过导管向右房注射一定量的冷生理盐水，其随血液的流动而被稀释并吸收血液的热量温度逐渐升高到与血液一致这一温度稀释过程由导管前端的热敏电阻感应，经监测仪记录可得到温度—时间稀释曲线，然后计算并显示结果。1心排血量（cardiacoutput，CO）是指心室每分钟排出的总血量,正常时左、右心室基本相同。CO是反映心泵功能的重要指标,主要受心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素影响。此外，通过CO可以计算出多种血流动力学参数:1CO=SV×HR;正常值4～8L/min2心脏指数（cardiacindex）CI=CO/BSA；正常2。8~4.2L/min/m23每搏量(strokeVolume)SV=CO/HR·1000；正常值50～110ml/beat4每搏指数（strokeindex）SI=SV/BSA；正常值:30~65ml/beat/m25 每搏功work）SW=（MAP–PCWP)×SV×0.136；正常值·m6 左室每搏功指数（leftventricularstrokeworkindex、L6（–PCWP×SI/100;正值45~60g·27右室每搏功指数（rightventricularstrokeworkindex、6（P–CP）×SI｝/100;正常值：5~10g·28 systemicvascularresistance（MAP–P）×8}/CO；正常值90~150kPa·s/L9 肺循环阻力pulmonaryvascularresistance)、PVR={（P–PCWP）×8}/CO;值：15~25kPa·3．监测血氧饱和度:注意事项：穿刺时：1．严格无菌操作严防感染。2．应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。3．对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。4．穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。5．锁骨下静脉穿刺如操作不当,可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症,故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。6．中心静脉在吸气时可能形成负压,穿刺过程中,更换输液器及导管和接头脱开时,尤其是头高半卧位的病人,容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺,插管时嘱病人不要大幅度呼吸,可避免空气栓塞的可能。7．用外套管针穿刺时,皮肤戳口要稍大,包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。8．导管质地不可太硬插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。9．穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水,以免血液在导管内凝固，阻塞管腔.10．硅管固定要牢固，以防脱出。置管后测压时：1．导管进出有序：气囊充气后前送，放气后后撤2．确定导管位置正确:时P才能准映LAP3．确保管道畅通、无空气4．正确调节零点125．漂浮导管前端最佳肺示PAWP的波形和压力值，而放气后屏幕上又显示PA波形和PP、PP、P值。6．呼吸时P响未测7．做温度稀释法测O体0用0～4℃冰盐水,注射速度不可太快，一般每秒2ml，连续3值导管留置后:1．保证压力传导通路不被血栓阻塞的关键是对整个管路用肝素盐（含肝素10mg/dl）持续或间断进行冲洗2．滴速的观察：液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/m以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血,可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液,则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题.3．液体泄漏的观察：当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏,如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症.4．敷料及输液管的