工伤死亡一次性赔偿协议书样本（2篇）

第2页共2页工伤死亡一次性赔偿协议书样本甲方：乙方（工人）姓名：年龄：家庭地址：身份证号：乙方____年____月____日发生伤害事故，经在某某医院治疗后，现已基本康复，双方本着互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费，住院期间的生活补助费，交通费等费用，在本协议签订之前已有甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。二、经甲乙双方协商同意，甲方向乙方支付一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残医疗补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称一次性补助金）。合计人民币_____元，大写万元整。付款方式为分期付款，先付人民币_____元（大写万元），已付清，剩余元（大写万元整），一年内付清。（____年____月____日）三、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止，同时乙方承诺不再以任何形式，任何理由就与劳动和人身损害有关事宜向甲方要求其它任何费用或承担任何责任。四、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的50%违约金。五、本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。八、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应当以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。甲方签字：____年____月____日乙方签字（并按手印）：____年____月____日见证人签字（并按手印）：____年____月____日工伤死亡一次性赔偿协议书样本（二）甲方：_____地址：_____法定代表人：_____用工单位：_____乙方：_____身份证号码：_____乙方_____于____年____月____日_____左右，在_____有限公司外派从事销售工作时，乘坐的车辆在_____出城方向发生车祸，导致其左手、头部、鼻部受伤，经____人民医院治疗。____年____月____日经_____劳动能力鉴定委员会（初次）鉴定，鉴定结论为：九级伤残，无生活自理障碍。甲、乙双方本着平等、自愿、协商一致原则上次性处理达成如下赔偿协议：一、重庆市工伤保险基金支付部份如下：（一）一次性伤残补助金：_____元（二）一次性工伤医疗补助金：_____元（三）住院期间伙食补助费：_____元（四）伤残鉴定费：_____元二、实际用人单位支付部份如下：（一）一次性伤残就业补助金：_____元（二）停工留薪期工资：_____元（三）就医交通费：_____元（四）生活津贴：_____元以上待遇重庆市工伤保险基金支付部份待基金下账后_____个工作日内一次性支付给乙方X元,应由乙方支付的X元，签订协议之日甲方一次性支付给乙方，乙方应当向甲方出具收款证明，具体以收款证明为准。三、甲乙双方同意，乙方与甲方的劳动关系自____年____月____日解除。四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系及解除所产生的各项权利（含所享有的程序性权利：_____仲裁、诉讼）。五、双方签订本协议后，乙方在实际收到本协议相应赔偿款后，乙方同意放弃以任何理由、任何方式向甲方及其他相关方以仲裁或诉讼方式主张民事赔偿或其他补充赔偿的权利，乙方承诺不再追究甲方以及相关方相应人员的任何法律责任。六、本协议是在甲、乙双方都对《劳动法》、《劳动合同法》、《工伤保险条例》、《社会保险法》及其他相关法律、法规非常熟悉的基础上签订的，本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，是双方真实意思表示，双方愿意自觉遵守。七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，调解机构一份。自三双方签字盖章之日生效。甲方签章：_____