第四十一章 上消化道大出血的外科处理

外科学上消化道大出血的鉴

别诊断和外科处理原则刘新刚内蒙古民族大学第二临床医学院基本概念消化道大出血：成年人急性消化道出血一次失血量达800～1200ml以上，或约占总循环血量的20%，并引起休克症状和体征。上消化道大出血：出血点位于屈氏韧带以上的消化道大出血第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则上消化道主要范围第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则病因

全身性疾病尿毒症血液病：血友病血管性疾病：过敏性紫癜结缔组织病：系统性红斑狼疮应激相关胃粘膜损伤第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则上消化道大出血的主要病因胃、十二指肠溃疡 约占40～50%门静脉高压症 约占20～25%应激性溃疡或急性糜烂性胃炎 约占20%胃癌 约占2%～4%肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤 第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则胃、十二指肠溃疡第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则﹤门静脉高压症﹤应激性溃疡或急性糜烂性胃炎

﹤胃癌﹤临床表现呕血与黑便失血性周围循环衰竭贫血与血象变化发热氮质血症第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则伴发症状伴腹痛：PU、胃癌伴肝脾肿大：肝硬化、肝癌伴黄疸：肝胆疾病、感染性疾病伴发热：传染性疾病、恶性肿瘤皮肤粘膜出血：急性传染性疾病、血液疾病第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则重点关注出血速度和量出血是否停止？是否上消化道出血？第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则估计失血量大便隐血 –5~10ml/24h黑便 –50~100ml/24h呕血 –胃内积血250~300ml中枢神经症状 –>500ml低血容量休克 –短期内出血>1000ml第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则上消化道出血危险程度分级ClassIClassIIClassIIIClassIV失血量ml≤750750~15001500~2000＞2000失血%≤1515~3030~40＞40脉率bpm≤100＞100＞120＞140血压正常正常下降下降CNS症状轻度焦虑中度焦虑焦虑/意识模糊意识模糊/嗜睡第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则提示重危的临床征象心动过速>100bpm收缩压≤90mmHg体位性低血压：体位变化时收缩压下降≥15mmHg或脉率加快≥10bpm四肢厥冷晕厥进行性/活跃地呕血枣红便第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则出血持续的判断心率减缓后又复增快、血压下降反复呕血或黑便增多、稀薄便虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则再出血几率的判断出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则出血性状与部位症状上消化道下消化道呕血Hematemesis几乎肯定是罕见黑便Melena

很可能有可能便血Hematochezia有可能很可能便中带血丝Blood-streakstool罕见几乎肯定是大便隐血Occultbloodstool有可能有可能第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则诊断与鉴别诊断出血情况病史体检实验室检查第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则食管胃底出血曲张静脉破裂出血来势凶猛、一次出血量常达500~1000ml常引起休克呕血为主，单纯便血少见非手术治疗过程中可再度出血第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则胃十二指肠球部出血溃疡、出血性胃炎、胃癌出血一次出血量一般不超过500ml并发休克较少呕血为主，也可便血为主积极非手术治疗多能止血，但日后可再出血第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则球部以下出血胆道出血出血量不多，约200~300ml很少引起休克便血为主周期性复发，间隔期1~2周第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则病史特点消化性溃疡 进食和服用制酸剂可缓解腹痛 节律性上腹痛/夜间痛门脉高压 大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史出血性胃炎 服用损害胃粘膜药物 严重应激/创伤/大手术/重度感染/休克胃癌 进行性体重下降和厌食胆道出血 腹痛、发热、黄疸Chacot三联症第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则体检要点一般情况 出血量估计鼻咽部检查 出血是否源于上消化道门脉高压特殊体征 肝脾肿大

肝掌/蜘蛛痣

腹壁皮下静脉曲张

腹水胃癌特殊体征 上腹肿块

远处转移胆道感染特殊体征 腹部压痛

黄疸第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则蜘蛛痣第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则肝掌腹壁皮下静脉曲张

CaputMedusae第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则实验室检查与影像学表现血常规、肝肾功能、血氨、凝血功能胃镜X线钡餐检查选择性动脉造影放射性核素扫描检查B超、CT检查第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则血液生化的变化1小时后 血小板计数升高2~5小时 白细胞计数增多数小时后 尿素氮升高

氮质血症

凝血功能异常第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则胃镜兼具诊断/治疗双重作用最可靠最有效应在出血后24~48小时内进行反指征血流动力学不稳定严重心功能失代偿急性心肌梗塞脏器穿孔第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则不容易再出血溃疡底部黑斑10%机会再出血溃疡内含血块22%机会再出血溃疡底部血管可见43%机会再出血溃疡活动性出血55%机会再出血第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则门脉高压食管静脉曲张第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则门脉高压性胃病第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则胃癌第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则X线钡餐检查没有内镜检查条件出血停止后36~48小时内进行气钡对比检查可发现较大病变第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则食道中段憩室出血食管下段静脉曲张第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则选择性动脉造影胃内大量积血影响观察，可做选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，也可注入栓塞剂止血第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则放射性核素扫描静脉注射99mTc标记的红细胞，行腹部扫描出血速度>0.1ml/min即可显像缺点：定位准确性低、肝脾放射性影像太浓第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则B超/CT对肝硬化门脉高压、胃癌、胆道出血有一定诊断价值第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则临床处置原则初期评估及处理止血鉴别诊断治疗原发病第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则一般急救措施体位保持呼吸道通畅活动性出血时禁食第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则初期评估及处理血流动力学监测开放静脉通路放置鼻胃管或三腔二囊管血型鉴定、交叉配血留置导尿第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则开放静脉通路至少双路其中一条最好是通过颈内或锁骨下静脉进入上腔静脉，方便测量中心静脉压短而粗的套管针先快速滴注平衡液，晶/胶比保持于3:1第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则鼻胃管的临床价值鼻胃管放至食管胃交界（距门齿40cm），少量生理盐水冲吸，有血液说明出血来自食管或胃鼻胃管进入胃内，抽出清亮胃液，说明出血部位在胃以下抽出清亮胆汁，可排除十二指肠近段出血第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则三腔二囊管第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则三腔二囊管用法证实无漏气，辨清胃囊、食管囊和胃管涂上石蜡油，插管至胃腔先向胃囊充气150～200m1牵引：滑车装置，悬重物约0.25kg，备剪刀，注意角度，重物离地位置观察止血效果，如仍出血再向食管气囊注气食管气囊为100～150m1第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则放置三腔二囊管后应抽除胃内容用生理盐水反复灌洗观察胃内有无鲜血吸出无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳定，说明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊再观察12～24小时，如确已止血方可拔管第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则三腔二囊管并发症、注意事项防止窒息：胃囊充气要充分，切不可在胃囊未充气情况下充食管囊并悬挂重物！备剪刀，认真观察，及时处理防止误吸：头部侧转防止食道穿孔：每隔4小时，应将气囊放空10～20分钟，一般放置24小时，放置时间不宜持续超过3～5天第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则止血措施胃内出血 冰肾上腺素盐水冲洗

质子泵抑制剂

H2受体阻滞剂门脉高压出血 三腔二囊管压迫

生长抑素

血管加压素凝血功能异常 新鲜冰冻血浆

凝血因子血小板减少 单采血小板第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则内镜下止血查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位施行治疗直视下找到出血点喷洒止血药物或生物胶使用特殊止血器械第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则硬化剂注射及套扎模式图第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗

(透明帽尼龙圈套扎术)治疗前治疗中第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则止血夹第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则激光止血加热探针第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则非静脉曲张性出血处理原则首选治疗性胃镜如胃镜止血成功，后续杀灭幽门螺杆菌治疗和胃粘膜保护剂两次胃镜止血失败需考虑手术其余手术指征危及生命的活动性出血，复苏无效伴有穿孔、梗阻、恶变等并发症消化性溃疡正规治疗无效第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则非静脉曲张性出血手术方式不明原因部位出血，积极处理不能控制，可探查首要目标止血，条件许可行治愈性手术探查顺序①胃十二指肠②肝脾/胆道③上端空肠切口应足够大以利暴露，警惕可能存在多个出血点消化性溃疡和应激性胃炎迷走神经切除术胃切除溃疡缝扎胃肿瘤胃切除胆道出血自限性，很少需要手术第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则迷走神经切断术第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则胃大部切除术BillrothI式吻合术第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则静脉曲张性出血处理原则药物治疗+三腔二囊管压迫胃镜下套扎或硬化剂治疗transjugularintrahepaticportosystemicshunt(TIPS)

经颈静脉肝内门体分流术有效率90%1年内再出血率16~30%6月内失功率50~60%脑病发生率25~35%30天死亡率14~16%可作为移植等待期的临时治疗措施ChildA&B–手术（分流或断流）ChildC–肝移植第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则TIPS8-12mm第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则静脉曲张性出血手术方式急诊:断流术脾切除胃底食管血管离断食管下段横断ChildA/B:分流术或断流+分流术非选择性分流止血效果好40~50%肝性脑病选择性分流保持门脉入肝血流10~15%肝性脑病可产生腹水ChildC:肝移植第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则门脉系统第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则断流术将门静脉系与奇静脉系在贲门周围的侧支循环完全阻断，从而使曲张静脉消退，防止再出血解决门脉高压脾亢、血小板减少导致出血问题手术操作简单，适用于肝功能不良或急诊止血入肝血流增加，肝性脑病机会低胃粘膜淤血加重，不宜用于严重门脉高压性胃病术后侧枝血管重建，复发再出血率较高第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则断流术第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则食管下段横断第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则分流术将门脉系血流向体静脉系分流降低门脉压力，减少侧枝破裂出血风险术后再出血率较断流术低手术操作复杂，对肝功能要求高门体分流或限制性分流口径过大，经肝血流减少，易致肝性脑病分流口径过小，容易堵塞第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则门体分流门脉血流不经肝脏代谢易致肝性脑病限制性