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文档简介

病例书写制度一、病历记录应用钢笔书写，力争通畅、完美、精练、笔迹清楚、整齐，不得涂改，剪贴，医师应签全名。二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等例外，诊断手术应依照疾病和手术分类名称填写。三、门诊病历书写要求1、要简洁简要，病员的姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位、主诉、现病史、既往史、各样阳性体征和必需的阴性体征。、间隔时间过久或与上次不一样病种的复诊病员，一般都应与初诊病员相同写上检查所见和诊断。3、每次检查均应填写日期，急诊病历注意时间。4、恳求它科会诊，应将请示会诊的目的及本科初步建议在病历上书写清楚。、被邀请会诊医师应在恳求会诊的病历上填写检查所见，诊断和办理建议并署名。6、门诊病员需要住院，由医师填写住院证，并在病历上写明诊断和办理建议并署名。7、门诊推行首诊负责制，接诊、会诊、住院、转诊等均由首诊医师负责并在门诊病历上记录清楚。四、住院病历的书与要求1、新住院病员一定书写一份完好病历（接省卫生厅“病历书写规范”要求）2、书写时力争详细、齐整、正确，要求住院24小时内达成，急诊应马上检查书写。、实习医师、深造医师要书写重病历，经上司医师审察署名，上司医师在斜线上边署名，书写医师斜线下署名。4、再次住院者应书写再次住院病历。、初次病程记录应包含简单简要的病史、阳性体征、病因分析（鉴识诊断）诊断依照、治疗计划等。主治医师查房要在24小时内达成，主任查房的病程记录包含病情变化、检查所见、上司医师对病情的剖析及诊断建议、处理及医疗思路，凡施特别办理时要记明施行方法和时间及诊断操作中病人的反响等，病程记录一般应3~7天记录一次，危重病人随时记录，病程记录由主管医师、值班医师负责记载。、科内或全院会诊及疑难病例的计论，主治医师应做详细记录，会诊医师填写会诊记录并署名。7、手术病员的术前准备、术前议论、手术记录、术后总结及术后病程记录应准时达成，不得迟延。8、交接班时均需由换班医师、接班医师书写交接班记录。、对转诊、转科或转院的病员，经治医师一定书写较详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审察署名。、各样检查回报单应按次序粘贴。、出院小结和死亡记录应在当天达成，出院小结内容包含病历纲要及各项检查重点，住院时期的病情转变及治疗过程、成效、出院时状况，出院后办理方法和随诊计划，由经治医师书写，死亡记录除

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