肠内营养支持EN的合理应用

肠内营养(yíngyǎng)支持的临床应用

（EnteralNutrition，EN）北京协和医院肠外肠内营养(yíngyǎng)科李海龙第一页，共六十页。精选ppt肠内营养支持的临床(línchuánɡ)应用给予营养(yíngyǎng)支持的考虑----人的因素（为什么给，谁适合给）----药物因素（制剂特点）----如何实施（途径，给予方式，护理，并发症）第二页，共六十页。精选ppt住院病人的情况(qíngkuàng)----经口摄入不足（疾病(jíbìng)、情绪、神志影响）----炎症应激（高分解代谢，需求增多）供

需营养不良（能量、蛋白质）第三页，共六十页。精选ppt肠道常驻菌、毒素

（来自肠腔）

肠粘膜屏障(píngzhàng)

（防止入侵）毒素(dúsù)、细菌

进

入

淋巴管

血管肠粘膜(zhānmó)屏障：功能、损伤后果

400种

1.5

kg微绒毛

600

m2

经胸导管、门静脉

（移位、侵入体循环）预后↓费用↑住院日↑第四页，共六十页。精选ppt肠内营养(yíngyǎng)适应证经口摄食(shèshí)不足或不能实施

不愿经口进食

非故意的体重丢失

6个月内体重丢失>10%

3个月内体重丢失>5%

营养摄入减少>500kcal/天前提(qiántí)：胃肠道有（部分）功能第五页，共六十页。精选ppt肠内营养(yíngyǎng)禁忌证肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹）完全性肠梗阻无法经肠道给予(jǐyǔ)营养（严重烧伤、多发性创伤）高流量的小肠瘘有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症伦理学问题蔡威译：临床(línchuánɡ)营养基础（第三版），2007，63第六页，共六十页。精选pptPEG胃/小肠PEG胃空肠细针穿刺造口术EPJnasogastric鼻空肠管(chángguǎn)鼻胃管肠内营养途径(tújìng)选择第七页，共六十页。精选ppt鼻饲(bísì)管的选择长度：100，125，140厘米直径：管道直径用夏利艾尺度(chǐdù)（Ch）或法氏单位（Fr）表示，1单位相当于1/3mm，病人对Ch８(2.7mm)和Ch10(3.3mm)的管道容易接受，且易插入

第八页，共六十页。精选ppt鼻饲管应定期(dìngqī)更换第九页，共六十页。精选ppt经皮内窥镜下胃造口术(PEG)第十页，共六十页。精选ppt肠内营养制剂(zhìjì)的类型要素型

要素形式—氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质、维生素的混合物短肽制剂

非要素整蛋白型氮源—整蛋白或蛋白质游离(yóulí)物需经肠道消化后才能被吸收和利用包括—匀浆膳、含牛奶配方、不含乳糖配方、含／不含膳食纤维配方

组件型

营养素组件—以某类营养素为主的膳食，以适合病人的特殊需要包括—蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件，维生素组件、矿物质组件特殊疾病应用型婴儿用膳食、肺病专用(zhuānyòng)膳、糖尿病专用(zhuānyòng)膳、肝功能衰竭用膳食、肾功能衰竭用膳、先天性氨基酸代谢缺陷症用苯丙酮尿症第十一页，共六十页。精选ppt蛋白质来源(láiyuán)整蛋白型—价廉、味美、膳食渗透较低，不易引起高渗性腹泻。氨基酸型—无需消化即可被吸收味道稍差，渗透压高，可能发生(fāshēng)高渗性腹泻短肽型—适于消化和吸收功能受限病人

渗透压低第十二页，共六十页。精选ppt脂肪(zhīfáng)来源长链甘油三酯（LCT）中链甘油三酯（MCT）LCT+MCT混合(hùnhé)制剂第十三页，共六十页。精选ppt脂肪(zhīfáng)含量标准型：>20%低脂肪型：5%~20%极低脂肪型：<5%高脂肪型：>50%第十四页，共六十页。精选ppt

中链甘油三酯特点(tèdiǎn)指含6~12个碳链的脂肪酸不必与胆盐形成混合微胶粒即可吸收；不需胰脂酶的分解即可吸收；在肠道内的脂解速度(sùdù)较快；当小肠吸收面积缩小时亦能吸收；可直接经过肠上皮细胞进入门脉系统而无需通过淋巴循环；可促进LCT的吸收。第十五页，共六十页。精选ppt

碳水化合物乳糖含量

胃肠道疾病及营养不良者：限制乳糖入量 无乳糖制剂：适用于乳糖不耐症患者葡萄糖 增加(zēngjiā)配方的渗透压低聚葡萄糖较乳糖更易消化，且渗透压低于一般葡萄糖，仅为1/5第十六页，共六十页。精选ppt膳食(shànshí)纤维（1）吸收水分利于排便（2）促进消化酶分泌（3）影响血糖水平（4）降低胆固醇阻止胆石形成（5）影响矿物质吸收（6）维护结肠(jiécháng)粘膜完整性第十七页，共六十页。精选ppt氨基酸型肠内营养制剂含100%的游离氨基酸，增加了支链氨基酸浓度,并辅以适宜的碳水化合物浓度；氮源来源于氨基酸，低脂肪，无渣，高渗透压粪便排出量少，不需消化液或极少消化液便可吸收热量与氮的比值为128:1；脂肪来自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，以减少对胰腺(yíxiàn)外分泌系统和肠管分泌的刺激第十八页，共六十页。精选ppt短肽型肠内营养混悬液\粉剂蛋白质为乳清蛋白水解物小肠有运输氨基酸体系也有运输低聚肽体系，低聚肽受小肠粘膜刷状缘肽酶水解后入血容易被体内利用几乎完全(wánquán)吸收，低渣排粪便量少第十九页，共六十页。精选ppt进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助(bāngzhù)消化、吸收，在体内消化吸收过程同正常食物。含有的中链三酰甘油，利于脂肪代谢吸收可提供人体必需的营养物质和能量的需要平衡型整蛋白(dànbái)制剂第二十页，共六十页。精选ppt高分子量、易于代谢的肠内营养制剂,用于高分解代谢而液体入量受限病人的均衡营养治疗,能够满足病人的能量需求和增加的蛋白质需要量,减少氮丢失(diūsī)、促进蛋白质合成。小肠容易吸收的中链三酰甘油（三酰甘油）为创伤后的代谢提供大量优质的能量底物。高蛋白、高能量肠内营养(yíngyǎng)制剂第二十一页，共六十页。精选ppt糖尿病适用(shìyòng)型肝病专用型肿瘤专用型。。。。。。疾病(jíbìng)适用型制剂第二十二页，共六十页。精选ppt肠内营养支持(zhīchí)的实施推注

重力滴注

连续泵喂养(wèiyǎng)

小肠内喂养:始终采用泵喂养方式!!第二十三页，共六十页。精选ppt肠内营养支持(zhīchí)计划计划(jìhuà)

毫升/小时滴数/分钟 第一天0－6小时50156－12小时752512－24小时10035 第二天0－6小时1003512540 第三天12－24小时12540 15050第二十四页，共六十页。精选ppt什么时候需要通过喂养泵来实施(shíshī)连续喂养?

误吸/误吸风险

(e.g.卧床/嗜睡患者)

消化问题 (e.g.腹泻,呕吐,返流...)

开始喂养时 十二指肠/空肠管放置

细管道喂养(FR<12)

减少的胃容积/幽门狭窄

夜间喂养重症监护患者婴儿/儿童运动患者?

第二十五页，共六十页。精选ppt肠内营养(yíngyǎng)支持，护理是关键肠内营养(yíngyǎng)并发症观察

胃肠道并发症返流、误吸机械性并发症并发症的预防(yùfáng)调“四度”“三冲洗“第二十六页，共六十页。精选ppt肠内营养(yíngyǎng)的护理原则--输注护理连接肠内营养泵的营养袋管路建议(jiànyì)24h要更换速度：控制输注从低到高：一般40—60ml/hr到120—150ml/h,极其危重患者起始输注速度可从20-30ml/hr开始浓度：控制输注也要由低到高温度：要注意肠内营养液的30°——45°C并且要观察病人有无腹痛、呕吐等症状，病人不能耐受，可减慢输注速度（浓度）或停止输注角度：胃内喂养时，病人应取头高30°—45°或半卧位定时检查胃储留，以减少误吸发生率﹡2004年4月，ISBN-1-903982-09-X,肠内营养指南

﹡2004年4月CREST成人肠内营养管饲的喂养指南第二十七页，共六十页。精选ppt固定管道，防止导管移位、脱出，因此要选择适合长度的营养管路造口敷料应及时更换定时冲洗连续输注营养液时，应每4-6小时用无菌水或温开水冲洗;输注完毕冲洗管道给药，给药前后也务必冲洗管道(至少20-30毫升清水），当给予几种药物时，每种药物应当单独给药，不能混合，在两种药物使用之间采用5-10ml冲洗。以免药物与营养液反应，而失去(shīqù)药效；又造成堵塞管路而耽搁治疗。肠内营养的护理(hùlǐ)原则—管道护理第二十八页，共六十页。精选ppt肠内营养(yíngyǎng)支持的并发症管路相关：堵塞、损坏、移位、局部(júbù)感染消化道：腹泻、腹胀、便秘、胃肠痉挛感染并发症：误吸代谢并发症：水肿、脱水、电解质紊乱、血糖变化过度喂养综合征第二十九页，共六十页。精选ppt加强肠内营养管理(guǎnlǐ),避免严重并发症正确(zhèngquè)方法错误方法第三十页，共六十页。精选ppt标记非常(fēicháng)重要第三十一页，共六十页。精选ppt肠内营养(yíngyǎng)治疗可能(kěnéng)不可能(kěnéng)或不耐受短期

(<30天)

or期限未定长期

(>30天)鼻肠管PEG

经皮内窥镜胃造口术NCJ

空肠细针穿刺造口术肠外营养（TPN）内窥镜可能需要剖腹手术or内窥镜不允许长期长期周围静脉中心静脉经口营养不足or不可能肠内营养途径选择第三十二页，共六十页。精选ppt肠内营养制剂(zhìjì)选择患者的消化功能基本正常病理性改变标准膳食(多聚合)特殊膳食（满足特殊代谢需要）小分子量

(要素)膳食患者的代谢大部分正常

严重受损第三十三页，共六十页。精选pptPN适合(shìhé)哪些病人？基本适应症：

胃肠道功能障碍或衰竭患者。

1.胃肠道梗阻:贲门癌,幽门梗阻,高位肠梗阻

2.胃肠道吸收面积不足:胃肠瘘,短肠综合征

3.肠道广泛炎症性疾病(IBD)

4.放疗和大剂量化疗

5.蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染，某些恶性肿瘤或创伤者6.重症急性胰腺炎，无法(wúfǎ)耐受肠内营养，肠内营养出现副反应或热量供应不足时，应联合应用肠外营养第三十四页，共六十页。精选pptPN适合哪些(nǎxiē)病人？禁忌症：严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调。休克，器官(qìguān)功能衰竭终末期。第三十五页，共六十页。精选ppt氨基酸蛋白质葡萄糖碳水化合物脂肪(zhīfáng)电解质Na,K,Cl,Ca,Mg,P维生素，微量元素水，胰岛素等肠外营养所需补充的主要(zhǔyào)物质第三十六页，共六十页。精选ppt肠外营养(yíngyǎng)配方的发展葡萄糖↓葡萄糖+水解蛋白↓葡萄糖+结晶(jiéjīng)L-氨基酸↓葡萄糖+氨基酸+脂肪乳↓葡萄糖+氨基酸+脂肪乳（LCT/MCT）+特殊营养素单能源(néngyuán)双能源第三十七页，共六十页。精选pptPN处方(chǔfāng)的内容—葡萄糖静脉营养的主要底物，4kcal/gMinimum2-3g/kg、Optimum4-5g/kg、输入(shūrù)速率<5mg/kg/min每天最大利用率为750g，

实际用量每天以200~300g为宜应激时机体对糖利用率下降，及时监测血糖血糖维持范围<150-180mg/dl(8.3-10mmol/L)第三十八页，共六十页。精选ppt脂肪酸碳链长短饱和程度必需脂肪酸双键位置C6:0己酸MCTSFA不必需---C8:0辛酸C10:0癸酸C12:0十二碳酸C16:0棕榈酸LCTC18:0硬脂酸C18:1-9

油酸MUFAC18:2-6

亚油酸PUFA必需-6C18:3-3

亚麻酸-3脂肪酸的分类(fēnlèi)汇总第三十九页，共六十页。精选ppt脂肪水脂肪乳微粒(wēilì)+卵磷脂卵磷脂甘油三酯PN处方(chǔfāng)的内容—脂肪乳乳粒表面(biǎomiàn)电位乳化剂

Ph8-35mV第四十页，共六十页。精选ppt脂肪乳的发展(fāzhǎn)力能英脱利匹特鱼油(yúyóu)橄榄油结构(jiégòu)脂肪乳SMOF标准脂肪乳平衡脂肪乳最佳能源1961瑞典1976美国19841987199820031995第一代脂肪乳剂第二代脂肪乳剂最新一代脂肪乳剂第四十一页，共六十页。精选ppt长链脂肪乳LCT物理(wùlǐ)混合MCT/LCT结构(jiégòu)脂肪乳(STG)++++LCFAMCFA甘油三酯结构(jiégòu)示意图第四十二页，共六十页。精选ppt载脂蛋白MCFAFFA-CoAβ氧化(yǎnghuà)线粒体LCT=长链脂肪乳MCT=中链脂肪乳LPL=脂蛋白脂酶LCFA=长链脂肪酸MCFA=中链脂肪酸CoA=辅酶(fǔméi)AFFA-CoA=脂酰辅酶ACPT=肉毒碱棕榈酰转移酶LCFA和MCFA进入线粒体代谢(dàixiè)途径CPT细胞血液第四十三页，共六十页。精选pptSMOF脂肪(zhīfáng)乳剂20%乳剂含豆油30%MCT油30%

橄榄油25%鱼油15%Ω6:Ω3＝2.5:1抑炎与致炎的作用处平衡(pínghéng)状态第四十四页，共六十页。精选ppt改变表面电位(diànwèi)的因素

pH降低添加电解质乳粒变大乳粒表面(biǎomiàn)电位乳化剂

pH8-35mV脂肪乳AggregationCoalescence&OilingoutCreaming脂肪乳析出(xīchū)过程脂肪乳的稳定性第四十五页，共六十页。精选pptPN处方(chǔfāng)的内容—氨基酸必需(bìxū)氨基酸条件必需(bìxū)氨基酸—亮氨酸—谷氨酰胺—赖氨酸—精氨酸—缬氨酸非必需氨基酸—苏氨酸—丙氨酸—异亮氨酸—酪氨酸—苯丙氨酸—天门冬氨酸—蛋氨酸—谷氨酸—组氨酸—半胱氨酸—色氨酸—甘氨酸—丝氨酸—脯氨酸FischerJE,ed.In:NutritionandMetabolismintheSurgicalPatient.1sted.LippincottWilliamsandWilkinsPublishers;1996.RCOOH

NH3第四十六页，共六十页。精选ppt氨基酸的生理功能在新陈代谢过程中，氨基酸不仅作为蛋白质合成的原料，而且也是合成一些重要生理化合物的前体合成人体组织蛋白(dànbái)分解释放能量,作为人体能量来源之一合成其它含氮化合物，如嘌呤,嘧啶,胆碱,肾上腺素,甲状腺素,卟啉等第四十七页，共六十页。精选ppt平衡(pínghéng)型氨基酸概念：以营养为目的的氨基酸酸制剂应含有血液中的各种(ɡèzhǒnɡ)氨基酸，且相互比例亦应适当。要求：氨基酸的总氮量必须充分满足机体的需要混合液中必须含有8种必需氨基酸和二种半必需氨基酸各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型必需氨基酸40%~50%,非必需氨基酸50%~60%第四十八页，共六十页。精选ppt支链氨基酸（BCAA）

骨骼肌的能量来源骨骼肌蛋白的前体物质丙氨酸、谷氨酰氨合成的底物提供蛋白质原料(yuánliào)，维持正氮平衡氨基酸从肌肉流动的抑制器，调节氮平衡促进蛋白合成

第四十九页，共六十页。精选ppt在组织(zǔzhī)间转运氮源体内浓度(nóngdù)最高的游离氨基酸蛋白质合成的前体嘌呤(piàolìng)、嘧啶、核苷酸和氨基糖合成的前体快速增殖细胞的主要代谢燃料（肠粘膜细胞、免疫细胞）谷氨酰胺—体内重要的游离氨基酸

在细胞外液中,占游离氨基酸的25%

在细胞内液中，占游离氨基酸的60%

主要存在于骨骼肌中很少的游离谷氨酰胺存在于血浆中第五十页，共六十页。精选ppt微量营养素1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种-14种3.维生素： 水溶性9种 脂溶性4种第五十一页，共六十页。精选ppt基本需要量是维持生命(shēngmìng)所必需。成人水分生理需要量2000-2500ml。电解质日需要:电解质需要量mmol/d（g/d）钠100-120（氯化钠6-10）钾60-80（氯化钾4.5-6）钙5-10（10%葡萄糖钙5-10ml）镁7.5-12.5（25%硫酸镁5ml）磷20mmol（甘油磷酸钠10ml）需监测下调整(tiáozhěng)，尤其对限制水、钠、钾患者慎重不可或缺的关注(guānzhù)：电解质第五十二页，共六十页。精选ppt1L液体(yètǐ)中：NaCl＜5.85g（10%NaCl近6支）

谷氨酸钠20ml=1.814gNaCl（31mmol）

甘油磷酸钠10ml=1.17gNaCl（20mmol）KCl＜3.725g（15%KCl近2.5支）

谷氨酸钾20ml=2.309gKCl（1.54支）

门冬氨酸钾镁=0.197gKCl（0.13支）离子(lízǐ)浓度第五十三页，共六十页。精选ppt1L液体(yètǐ)中：MgSO4＜0.838g（3.4mmol/L）25%MgSO41/3支（3L加1支）10%MgSO45/6支（1.2L加1支）门冬氨酸钾镁1