超声引导下的临床手术麻醉操作

超声引导下的临床手术麻醉操作超声引导下中心静脉穿刺超声引导下动脉穿刺超声引导下神经阻滞超声引导下的临床手术麻醉操作

中心静脉穿刺的临床应用

1迅速开通大静脉通道，便于输液、输血2监测中心静脉的压力3进行静脉营养治疗时使用4给予血管活性药物和强心药物5静脉造影或经静脉的介入治疗6肿瘤病人通过中心静脉进行化疗超声引导下的临床手术麻醉操作

传统解剖定位

传统的中心静脉穿刺主要依靠可见的或可触及的解剖标志，穿刺的成功与否取决于操作者的技术与经验，以及患者自身情况。超声引导下的临床手术麻醉操作

超声引导中心静脉穿刺的优势解剖标志不清，难以定位，如小儿、肥胖、水肿、低血压、脱水等患者。解剖变异休克病人，动脉搏动微弱，甚至摸不到动脉颈部畸形、颈部僵硬、插管部位有外科手术史以及高度驼背，无法平卧降低并发症的发生率超声引导下的临床手术麻醉操作颈内静脉的位置变异相当常见

VariablelocationofInternalJugularVein如颈内静脉不在颈总动脉外侧,那以动脉为标志的穿刺法难于确定穿刺方向,成功率将难以保证。颈内静脉随着颈部旋转而移动。左侧颈内静脉右侧颈内静脉0%14%18%14%1%1%66%14%1%70%LeftRight超声引导下的临床手术麻醉操作传统方法下的静脉导管

置入可能发生的并发症气胸血肿血胸乳糜胸气体栓塞臂丛神经损伤急性脑缺血导管错位导管打结心律失常右侧气胸超声引导下的临床手术麻醉操作特征静脉动脉表现

黑色

黑色管壁

薄

厚（三层结构）波动

无

有多普勒频谱

血流信号连续、低速，随呼吸而变化

脉冲式血流信号，有明显峰值按压探头

可压缩，可完全塌陷

不可压缩乏氏运动

显著增粗

不显著增粗超声下如何区分动静脉乏氏运动：病人深吸气后掩鼻闭口用力作呼气动作超声引导下的临床手术麻醉操作超声引导下的临床手术麻醉操作引导插管的钢丝针即将突入颈内静脉超声引导下的临床手术麻醉操作

超声实时引导的方法消毒铺巾探头置入无菌套声学耦合显示血管和穿刺针显示针尖压迫血管前壁造成的切迹确认针尖进入血管确认导引钢丝进入血管确认导管进入血管

超声引导下的临床手术麻醉操作

显示穿刺针压迫静脉前壁的切迹超声引导下的临床手术麻醉操作超声引导下的临床手术麻醉操作操作注意事项穿刺时需保持头低位20°，使静脉充盈。由于穿刺针和超声探头的压迫，静脉容易塌陷,给穿刺带来困难。因此超声探头应轻触皮肤。若进针已超过静脉深度还未抽吸到血液,即缓慢地边吸边退,直至回抽到血液。超声引导下的临床手术麻醉操作动脉穿刺临床应用

1.重大手术：麻醉或手术期如体外循环下心内直视手术、大血管手术、脑膜瘤、嗜铬细胞瘤切除术，术中拟行控制性降压或需持续监测动脉血压者。

2.危重病人：如严重休克、心功能不全、严重高血压、心肌梗塞等血流动力学不稳定者。

3.需反复动脉采血者。

4.施行特殊检查或治疗，如血气分析，选择性血管造影和治疗，心导管置入，血液透析治疗等。超声引导下的临床手术麻醉操作超声引导下桡动脉穿刺超声引导下的临床手术麻醉操作超声引导下的动脉置管超声引导下的临床手术麻醉操作

神经阻滞的定位方法

解剖定位异感定位神经刺激器定位超声和放射学定位超声引导下的临床手术麻醉操作

解剖定位神经解剖变异神经分布不规则解剖标志不明确或不易辨认临床操作难度较大超声引导下的临床手术麻醉操作异感定位是否需要寻找异感尚有争议找到“异感”，麻醉效果并非一定完善神经分布变异，可无法引出异感寻找异感可能损伤神经、血管超声引导下的临床手术麻醉操作神经刺激器用于神经阻滞优点

阻滞成功率高适用于无法准确说明异感或定位困难病人(小儿、老年、肥胖及不合作用镇静药)适度镇静可减少病人的不适感减少神经损伤局限性周围神经病变装有心脏起搏器者费用肌群收缩致患者不适和疼痛仍有阻滞不全超声引导下的临床手术麻醉操作超声和放射学定位优点

神经神经直接可视直接可见局麻药注射时的扩散减少局麻药剂量避免血管内或神经内注射避免创伤病人疼痛性肌收缩神经阻滞起效更快，作用更持久提高阻滞效果局限性一定的设备和技术培训高度操作者依赖设备价格昂贵需要全面的解剖学知识有伪差超声引导下的临床手术麻醉操作超声引导技术原理-频率

高频超声高清晰度(分辨率),低穿透力低频超声低清晰度、高穿透力位置较浅神经肌间沟、锁骨上、腋路臂丛:10－13MHz位置较深神经锁骨下、腘、腰丛:5－7MHz超声引导下的临床手术麻醉操作不同组织超声成像特点

动脉无回声，有搏动静脉无回声，可压缩肌肉筋膜高回声，肌肉低回升肌腱管状高回声线条（纤维状）神经横向-高回声晕包绕的多个园或椭圆低回声区纵向-管状非连续低回声线条，高回声线条分隔骨骼明亮高回声骨膜，后方有黑色阴影超声引导下的临床手术麻醉操作平面内和平面外超声引导下的临床手术麻醉操作探头的准备：

无菌、保证探头与皮肤间无气体存在超声引导下的临床手术麻醉操作超声下肌间沟臂丛阻滞颈动脉三角肌间沟锁骨臂丛上干臂丛中干臂丛下干胸锁乳突肌前斜角肌短轴平面内技术典型的臂丛三干超声图超声引导下的临床手术麻醉操作超声引导下的临床手术麻醉操作超声下肌间沟臂丛阻滞

臂丛

穿刺针超声引导下的临床手术麻醉操作超声引导下的临床手术麻醉操作1、肌间沟中轴斜面2、锁骨上冠状斜面3、锁骨下矢状面4、腋部横断面5、肱骨中部横断面超声探头的位置

PerlasA,etal.Anesthesiology,2003;99:42