医疗保险管理工作实施细则

医疗保险管理工作实施细则

5.3.2.1负责医疗服务的质量管理，确保医疗服务符合规范和标准。5.3.2.2协调医疗服务与医保支付的关系，保证医保支付的合理性和公正性。5.3.2.3制定并实施医院的医疗服务价格和收费标准，确保医疗费用合理。5.3.2.4负责医疗服务的统计和分析工作，为医保管理工作提供数据支持。5.3.2.5配合医保经办机构的医疗费用审核稽查，对审核中发现的问题及时处理整改。5.3.2.6负责医疗服务质量的评价工作，为医保管理工作提供参考意见。5.3.3药剂科5.3.3.1负责医院药品的采购、配送、储存和管理工作。5.3.3.2制定并实施医院药品管理制度和药品使用规范，确保药品使用安全和合理。5.3.3.3负责医保药品目录的更新和维护工作，确保医保支付的准确性和及时性。5.3.3.4配合医保经办机构的药品费用审核稽查，对审核中发现的问题及时处理整改。5.3.3.5负责药品库存的监控和管理工作，确保药品供应的稳定性和安全性。5.3.3.6协调医疗服务与药品使用的关系，保证药品使用的合理性和公正性。5.3.4信息科5.3.4.1负责医院信息系统的开发、维护和管理工作。5.3.4.2制定并实施医院信息系统管理制度和信息安全规范，确保信息系统使用安全和合理。5.3.4.3负责医保信息系统的接入和使用工作，确保医保信息的准确性和及时性。5.3.4.4配合医保经办机构的信息审核稽查，对审核中发现的问题及时处理整改。5.3.4.5负责医院信息系统的数据统计和分析工作，为医保管理工作提供数据支持。5.3.4.6协调医疗服务与信息系统使用的关系，保证信息系统使用的合理性和公正性。6.责任制度6.1医疗保险管理委员会为医疗保险管理工作的最高领导机构，对医疗保险管理工作负总责。6.2各部门负责人为医疗保险管理工作的具体责任人，对本部门医疗保险管理工作负责。6.3违反医疗保险管理制度规定的，将按照有关规定给予相应的处罚和纪律处分。7.附则7.1本细则自颁布之日起实施。7.2本细则的解释权归医疗保险管理委员会所有。规范医务人员的诊疗行为是医疗质量管理的重要方面。在诊疗过程中，如存在检查、治疗、病历书写等问题，应及时反馈给医保办，并协助医保办督促医务人员及时整改。质控处的职责包括定期督查各科室的合理治疗、合理检查和病历书写质量，负责信息系统疾病诊断分类与代码（ICD-10），并落实DRGs点数付费。财务处应严格把关，杜绝非医保支付使用医疗保险卡。同时，负责向参保人员提供收费单据和费用明细帐单，并向参保人员提供费用结算报销的咨询服务。此外，根据社保局要求，财务处还需要做好职工医保、城乡居民医保的日对账工作，并及时进行费用结算。每日及时上传医保数据，并负责对收费结算人员进行定期培训。信息处的职责包括根据医疗保险信息系统建设的有关要求，配备相关设备，做好网络衔接。同时，确保医疗保险前置机控制平台安全，及时上传下载各类数据，杜绝人为原因造成数据的变动或丢失。信息处还应做好对各科室计算机操作人员的培训工作。药剂科的职责包括负责医保药品目录代码对应维护工作，负责信息系统药品用法、用量、给药频次、药品适应症、最大开药剂量等信息的维护工作。同时，定期监控分析门诊、住院合理用药情况及核查门急诊处方合格情况。在实施细则方面，医护人员对参保人员就医时应核对医保手册，进行身份验证。车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀等类病人不能享受医保政策待遇。每张处方不得超过5种药品，门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量，特殊病种范围内药品剂量不超过一个月量。住院患者出院时需巩固治疗带药，并参照上述执行。5.4.4参保人员如果需要处方药外配，必须提供外配处方，并在门诊服务中心加盖外配处方专用章。5.4.5使用大型仪器设备进行检查和治疗，必须符合《医疗机构诊断和治疗仪器设备应用范围》的规定要求，并按规定到医院医保办公室办理审批手续。5.4.6特殊病种门诊检查和治疗必须符合有关规定，并到医院医保办公室办理有关手续。5.4.7必须严格掌握基本医疗保险病人的入、出院标准，禁止分解门诊、住院人次。挂床把门诊病人作住院处理是严禁的。5.4.8家庭病床收治必须符合医保规定病种，按照《家庭病床管理规定》执行。5.4.9医保目录内药品备药率，西药必须达到80%，中成药必须达到60%。自费药品占参保人员用药总费用的比例不得超过10%。5.4.10病历必须规范齐全，各项检查、检验、治疗、用药必须符合病情和医疗保险规定。5.4.11收费室人员必须接受岗前培训，挂号和记费必须直接使用医保卡进行读卡操作，严禁采用输入保障号操作。5.4.12医院信息处必须根据医疗保险管理中心提供的终端软件进行妥善维护。在新政策出台时，必须按照统一要求及时下载和修改程序，使其符合医疗保险的要求。医疗保险管理工作将列入医院对各科