反复TIA发作溶栓病例分析讲义

反复TIA发作溶栓病例分析病例摘要报告时间：2017.09.19讨论地点：黄河三门峡医院姓名：张某某性别：男年龄：78岁住院号：。。。。。住址：三门峡婚姻：。。。。。联系方式：……..

报告人：冯松松病例摘要主诉：4小时前发作性言语不利伴右侧肢体偏瘫1次，再发2小时病例摘要现病史：患者4小时前突发言语不利，伴右侧肢体偏瘫，呈发作性，持续约1h后完全缓解，无头痛、头晕，无视物不清，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无意识障碍等，家属急送我院就诊，2小时前患者步行至我院路途中，再次出现上述症状，性质同前，具体持续时间不详，家属急背其来至我院门诊就诊，到达门诊后症状明显好转，就诊过程中再次出现发作性症状1次，持续数分钟后明显好转，但遗留右下肢稍无力，行走稍不稳，门诊收入院。入院后完善头颅CT检查中，再次出现症状发作，表现为言语不利，右侧肢体偏瘫，右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，持续数分钟后缓解至本次发病前。病例摘要既往史：既往食管癌术后；发现高血压病史。个人史：无抽烟、饮酒史。婚育史、家族史无特殊。辅助检查患者入院后查血常规、肝功、肾功、电解质、凝血五项、血脂、血糖、糖化血红蛋白均正常。同型半胱氨酸：21.7umol/L.(0-20)病历特点

老年男性，急性起病，反复发作性症状；

既往有高血压、食管癌术后病史。临床以言语不利、右侧肢体偏瘫为主要表现。查体：右下肢肌力稍差。辅助检查：头颅CT排除脑出血。定位诊断（依据发作时症状及体征）构音不清、右侧中枢性面舌瘫左侧皮质脑干束面神经核以上右侧上运动神经瘫左侧皮质脊髓束受损

综上考虑：定位于左侧皮质脑干束面神经核以上，脑干或左侧基底节区，考虑基底节区可能性大。定性诊断急性缺血性脑血管病依据：1、老年男性，急性起病，反复发作性症状；

2、既往有高血压病史；

3、查体：右下肢肌力稍差。；

4、头颅CT排除脑出血。发病机制：大动脉粥样硬化型（载体动脉堵塞？）？穿支动脉闭塞？治疗方面1.开通血管治疗：①静脉溶栓：患者急性起病，病程4h，实际出现神经功能缺损时间为2h，在静脉溶栓时间窗内，入院后给予NIHSS评分：0分。但患者入院后仍反复TIA发作，发作时给予NIHSS评分：10分；无静脉溶栓禁忌症，经患者家属同意后，予静脉溶栓治疗。②抗栓治疗：静脉溶栓24h后复查头颅ct,排除脑出血，给予200mg阿司匹林抗血小板聚集治疗。治疗方面抗凝：大多数急性缺血性脑卒中患者不推荐。（一级推荐，A级证据，来自2014急性缺血性脑血管病治疗指南）扩容：不推荐。扩血管：不推荐（来源同上）改善循环、神经保护药物：胞二磷胆碱等。合并疾病处理血压：入院血压在180/100mmHg以下，未处理。血糖：在7.7-10mol/L内，未处理。血脂：低密度脂蛋白2.15mol/L，予立普妥20mg强化降脂。入院后病情演变患者静脉溶栓过程中出现TIA发作3次，但发作时正在较前改善，发作时右侧肢体无力，可抬举，持续1-5分钟后缓解至发病前，给予NIHSS评分：5分。静脉溶栓2h后，患者再次出现TIA发作，发作时右侧肢体完全偏瘫，持续约3分钟左右缓解，完善头颈部MRA明确