乡卫生院状况调查问卷

甘肃省基础卫生院调查乡卫生院状况问卷访问员姓名： 审核员姓名： 审核时间：月日填表员姓名： 填表日期：年月日开始时间：时分 结束时间：时分这个调查问卷目的是了解地区健康和乡卫生院状况.请了解本卫生院状况的人填写此表。如果一个人以上对某个方面比较熟悉,欢迎多数的人回答这问卷各个方面的问题。以下是一些关于本卫生院基本情况问题和调查表,包括现在工作人员，年收入与支出,收费标准,设备状况及本乡疫苗接种与传染病发病情况和从1988年到现在的疫苗接种情况，传染病发病情况，婴儿死亡率及卫生技术人员人数.这些问题的回答是严格保密的。请按照本卫生院每年的记录和实际情况准确回答问题及填表。如果有些问题不知道确切的答案，请查一查有关的记录。如果没有记录可查，请尽您所知估计一个答案。对每一个问题，有几个答案供您选择，请选一个答案。如果有什么部分不清楚，由疾控中心调查人员解释，然后按照您的了解来尽可能准确回答。请您对表格逐项填写，不要遗漏。波A.剂旁基本疼信息确A1农.怠县：判延喂剥 箭缎屿素爪式陶翁谢惑门澡跪萌敏蹈爱假县编使码：讨□□暑A2缸.党乡/双镇：隔范 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岩烦浆千购年胡上年薪度年刺终考盈核等渗级?廉血1煌不合狮格甜触2较基讨本合缠格赞领3亭合嗓格泄弊4吨良叉好绝鲜稳5衣优秀保红请继各续回萌答以秤下关串于基骑本设辨备问咱题。送请在链相应倚的序刷号上尤画圈找（纤○浓）。袋本卫累生院就有没碎有以蚀下的僵实验跃室设调备？跳请搂在相李应的筝序号贝上画匙圈。艳（恩○丽）吴有心没有却显微灿镜科1鼻2捧离心果机饮1指2索培养申箱摄1跃2榨酒精他灯撤1吓2焦分析柱天平召1零2蛙载物好片或炼现成市的玻挂片幕1推2友分光捞光度崇计何1惩2若尿十具项分炎析仪摊1雅2洞血液缓分析氧仪宿1雕2抢水浴洲箱陷1搅2尊本卫裙生院摇的医即疗设箭备。蚊如果滩没有姜，请庆在台贱列填雕写零杀“看0矩”蛙。鼠设备谦台国现在杜价值轻（元迟）证80梯0羊MA倒以下侄X-代光机复心电芝图机跪超声耕诊断耀仪互高压择灭菌凤器旋检查陈床具通用们手术样床潮检查缎灯圣听诊获器栏耳镜纵血压艳计五体重迷秤滩12景.市视力沸表（愉照度薄）件13同.鹿手术车X-猎光机守14洋.具肺功哗能测俩试仪凉15遥.峡牙立科椅扶16兵.屿手术临包脉17胀.爸洗胃奴机咏F.恐佣本乡忧疫苗布情况工接下条来是忌几个孟关于钉儿童期疫苗年情况休的表闻格。闪请用趁过去肢记录倒来填优写下兵表。吃本卫广生院红现在迷疫苗花种类鲜疫苗垮种类将本卫学生院繁是否好现在获提供禽这种架疫苗筹？该请在目相应昂的序箩号上反画圈称（垂○蒜）。逆总共热注射援费（抗元）猪卡介握苗苏1拌是内征曾2彼否我白喉应，百焦日咳吊，破异伤风枕混合面疫苗膛1恢是喝苹面裁2弓否袭脊髓祖灰质锤糖丸皇1叮是碧慨逼飘2热否摧麻疹孤苗腰1袖是森螺朽2乔否缓乙肝比疫苗需1绵是通呼神2影否名19签88床-2化00砖3年绸计划智免疫抚接种炮率麻年敢卡介添苗（刻%）赢百白期破（挠%）温麻疹隙（%锐）史乙肝喘（%压）每脊髓姻灰质忽炎（恰%）扩总接障种率假（%梦）太19芒88跌19糠89堤19挠90勺19著91州19柜92筛19云93方19比94拉19舟9项5烟19以96顷19嗽97先19序98楼19涛99秒20锄00闹20柏01袜20沈02搞20霉03兵G耀．油传染乡病情摔况贱下面凤是一穗些关礼于本烘乡传狡染病跌发病尿的表小格。露请用蝶过去寄记录使来填贿写下喇表。沃19删99怎-2转00吩3年峰各类声传染愈病统路计表猴。如丰果没哑有，龟请填批写零在“亦0胀”纠。豪传染肥病类橡型左19恋99联20戴00暖20粥01辣20丧02言20桨03乏1.铅杠鼠疫踪2.本疯霍乱更肝挖炎垂3.怕1甲扒肝臭3.旁2乙以肝叙3.博3丙垦肝谎3.跳4穿丁肝广3.剑5戊巾肝昌痢比疾丰4.睛1细锣菌性元4.性2阿促米巴绩性宅5.甘伤寒猎副伤购寒车6.午1朴艾滋砍病泰6.嘴2愁HI毛V感牌染者姓7.捐淋病岩梅毒物8.北1一芬期邻8.置2引二期晶萝8.致3悉胎传走9.叫脊髓宇灰质钢炎三10捞.接麻疹院11摘.梢百日厕咳的12附.忠白喉漆13粥.剑流脑辈14毛.倍猩红潜热推15敞.勉流行茫性出柏血热贴16膛.值狂犬再病资17搂.烈钩端码螺旋要体哨18缩.嫂布病餐19表.虎