工伤赔偿申请书（共7篇）

工伤赔偿申请书（共7篇）篇：工伤赔偿申请书

工伤赔偿申请书

申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。事实和理由：

在2011年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于2011年12月8日作出（2011）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。此致

申请人：尹卯文

2011年12月25日

第2篇：工伤赔偿申请书

工伤赔偿申请书

【篇1：工伤赔偿申请书】

工伤赔偿申请书

申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：

在2011年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋

hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于2011年12月8日作出（2011）第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。此致

申请人：尹卯文

2011年12月25日【篇2：工伤赔偿仲裁申请书】

工伤赔偿仲裁申请书

仲裁请求：

1.工伤鉴定费用为：8.交通费：9.住宿费：

事实与理由：

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。工伤医疗经过：该职工受伤后，公司工伤处理员及时送往医院治疗。医疗诊至年月日康复出院。求纠正。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经汕头

市朝南区劳动和社会保障分局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，按

规定享受工伤待遇的认定的决定。劳动能力鉴定结果：该员工于年月日应经汕头市朝南区劳动和社会保障分局要求至医院进行劳动能力鉴定。汕头市朝南劳动能力鉴定委

员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工

工伤与职业病致残等级》（gb⁄t16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：

该职员工劳动功能障碍（伤残）级，生活自理障碍达不到等级，医疗

终结日期为年月日。该员工表示无异议。劳动功能障碍（伤残）玖级补偿标准：

(一)从工伤保险基金中，按伤残等级补偿支付:

工资基数为：

①一次性伤残补助金，标准为个月的本人（工伤

②一次性工伤医疗补助金，标准为个月的本人

万仟佰拾元角；）

③一次性伤残就业补助金，标准为个月的本人

(二)补偿支付方式:①劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动

合同的。由公司一次性补偿以上（一）①②③项

补助金共计：元。万仟佰拾

元角；）

医疗费用报销处理意见：工伤事故结案建议：现已将《汕头市劳动能力鉴定结论》书送达其本人，其15日内无申请复查鉴定或申请重新鉴定时，可视同认同该鉴定结论书之结论。同时该《汕头市劳动能力鉴定结论》正式生效。公司按劳动和社会

保障部门相关规定标准予以补偿，并结案处理。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（gb⁄t16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）xx。该员工对以上结果表示无异议。级伤残补助金xx元，其中公司承担医疗费用xxx元。以上两笔费用已于xx年xx月xx日转入该员工工资账户（xxxxxxx）中。二、补偿及支付方式:

该员工xxx年xx月xx日提出离职申请，预计离职时间xxx年x月xx日，根据工伤保险条例，高新区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金元，公司支付一次性就业补助金元。以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助

金，待高新区工伤保险支付给公司后一个月内支付至员工工资账户中，一次性就业补助金将于2012年2月29日前转入员工工资账户。公司管理部门意见及签署：

人事行政部意见：财务部意见：

组件事业部（副）总经理意见：员工本人意见及签署：意见：

篇3：工伤赔偿仲裁申请书

工伤赔偿仲裁申请书

仲裁请求：

1.工伤鉴定费用为：8.交通费：9.住宿费：

事实与理由：

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。第3篇：工伤赔偿申请书

.工伤赔偿申请书文()

工伤赔偿申请书

申请人：卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。请求事项：

1、恳请给予受害人卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。2、赔偿受害人卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共页脚.66136.51元。事实和理由：

在2014年9月28日下午3时30分左右，文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成文兵死亡；卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。页脚

.2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经人力资源和社会保障局于2014年12月8日作出第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。页脚

.综上所述，恳请给予申请人卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。此致

申请人：卯文

2014年12月25日

x工伤赔偿仲裁申请书

申请人：x，男，汉族，初中文化，1970年4月

工作单位：宣威市格宜镇冲煤矿达乐煤矿

页脚

.住址：宣威市格宜镇龙泉村委会

：

被申请人：宣威市格宜镇冲煤矿达乐煤

地址：宣威市格宜镇龙泉村委会

法定代表人：

：业务人员：

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元具体如下：1、住院期间生活补助：4480元；2、页脚

.住院期间工资：57810元；3、住院期间家人的护理费：3840元；4、一次性医疗补助：5420元；

5、一次性伤残就业补助：32520元；6、一次性伤残补助金：24390元；7、鉴定费：300元；8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿：65040元；

事实及理由：

2014年8月15日，申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤；2、左第五指骨开放性骨折；3、左足背异物残留；4、左第二趾骨撕脱性骨折。市人力资源和社会保障局于2014年12月26日会议讨论1页脚.决定予以认定为工伤。2014年月日经市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。此致

宣威市劳动仲裁委员会

申诉人：x

二〇一四年月日

附件：

1、《工伤认定通知书》复印件一份；

2、《市劳动能力等级鉴定通知书》一份；

3、劳动能力鉴定费用发票复印件一页脚

.份；

4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。5、《身份证》复印件一份

矿山井下工伤赔偿仲裁申请书

申请人：仇明银男，汉族，初中文化，1974年5月

工作单位：十四冶建设集团矿业有限公司大红山铜矿工程项目部住址：新平戛洒大红山：***被申请人：矿业有限公司大红山铜矿工程项目部

地址：新平戛洒大红山

法定代表人：云蒙

：***页脚

.业务人员：朱碎雄

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付79633元因工受伤的相关费用，合计元具体如下：1、住院期间生活补助：1000元；2、住院期间工资：3371元；3、一次性医疗补助：10113元；4、一次性伤残就业补助：43823元；5、一次性伤残补助金：16526元；6、第二次手续费4800元。事实及理由：

2014年11月16日，申请人十四冶建设集团矿业有限公司大红山铜矿工程页脚

.项目部员工在广业有限公司大红山铜矿机械化工区485中段500水平48-50措施巷打锚杆作业，锚杆打好后，卸钻机时踩滑梯子，人和钻机一起向后倒，钻机砸到左前臂造成伤害。被送往矿业医院新平大红山分院治疗，经医院诊断为：1、左桡骨中段闭合性骨折；2、左前臂皮肤软组织损伤。新平县人力资源和社会保障局于2014年12月27日会议讨论决定予以认定为工伤。2014年4月24日经市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。页脚

.此致

新平县劳动仲裁委员会

申诉人：仇明银

二〇一四年八月四日

附件：

1、《工伤认定通知书》复印件一份；

2、《劳动能力等级鉴定通知书》一份；

3、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。4、《身份证》复印件一份

工伤赔偿仲裁申请书申请人：×××，男，汉族，×年×月×日出生

身份证号：×××××××××××××××

工作单位：××××××××××××

页脚

.住址：××××××××××××

：××××××××

被申请人：×××××××××

地址：×××××××××

法定代表人：×××

：××××××××

仲裁请求：

裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：1.工伤鉴定费用为：

2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元

页脚

.3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元

4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元

5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元

6.住院护理费为：×天*×元/天=×元

7.停工留薪为：×月*×元/月=×元

8.交通费：

9.住宿费：

10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元

事实与理由：

×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办页脚

.理了