儿童糖尿病的护理查房副本

祝全体护士“5.12”国际护士节节日快乐！本文档共82页；当前第1页；编辑于星期三\1点32分儿童1型糖尿病的护理查房黄岛神经内分泌儿科本文档共82页；当前第2页；编辑于星期三\1点32分前言

1型糖尿病即胰岛素依赖性糖尿病。感染(尤其是病毒感染)、毒物等因素诱发机体产生异常自身体液和细胞免疫应答，导致胰岛β细胞损伤，胰岛素分泌减少，多数患者体内可检出抗胰岛β细胞抗体。本文档共82页；当前第3页；编辑于星期三\1点32分糖尿病疾病知识本文档共82页；当前第4页；编辑于星期三\1点32分糖尿病相关知识定义分型1型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM）其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病诊断标准空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/LOGTT，2h血浆葡萄糖≥11.1mmol/L是一组以长期高血糖为主要特征的代谢性疾病。其基本病理生理为胰岛素缺乏和（或）胰岛素生物利用障碍导致的糖、脂肪、蛋白质、水、电解质等代谢紊乱，可并发眼、肾、神经、心血管等多脏器的慢性损害。本文档共82页；当前第5页；编辑于星期三\1点32分病因

遗传环境因素自身免疫胰岛素分泌缺陷胰岛素作用缺陷本文档共82页；当前第6页；编辑于星期三\1点32分1型糖尿病–分类（WHO1999）自身免疫性--胰岛b细胞遭受自身免疫介导的毁损。发病高峰在儿童和青春期,但是各年龄均可发病。大部分新诊断1型糖尿病存在自身抗体特发性--呈1型糖尿病表现而无明显病因学发现，见于非洲和亚洲部分人群本文档共82页；当前第7页；编辑于星期三\1点32分本次查房的目的通过本次查房了解糖尿病的定义及诊断标准通过本次查房了解最新胰岛素使用技术

了解动态血糖监测技术通过本次查房本文档共82页；当前第8页；编辑于星期三\1点32分病例汇报患儿王某，女，7岁，于2015.3.14收入院主诉：间断腹痛2月，多饮、多食、多尿半月入院前2月间断出现腹痛入院半月前无明显诱因出现多饮多食多尿本文档共82页；当前第9页；编辑于星期三\1点32分查体T：37℃，P：104次/分，R：23次/分，BP：90/60mmHg神志清，精神欠佳，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，呼吸深大，三凹征阴性，咽部红肿,四肢末梢暖。本文档共82页；当前第10页；编辑于星期三\1点32分辅助检查血气分析：全血碱剰余-20.9mmol/L，PH7.17，实际碳酸氢盐5.1mmol/L，葡萄糖31.10mmol/L，钾2.80mmol/L。血常规：中性粒细胞比率72.80%，血红蛋白144.00g/L，白细胞计数8.55×10~9/L，血小板计数239.00×10~9/L。CRP测定：C反应蛋白<0.50mg/l。C肽测定：C肽0.030nmol/L。抗胰岛素抗体检测：抗人胰岛素抗体6.17IU/ml，抗谷氨酸脱羧酶抗体检测：谷氨酸脱羧酶抗体655.20IU/ml。甲功五项：游离T32.98pmol/l。尿液分析：酮体2+，葡萄糖4+，蛋白+-，白细胞计数41.70/ul。本文档共82页；当前第11页；编辑于星期三\1点32分诊断糖尿病酮症酸中毒(DKA)diabeticketoacidosis1型糖尿病上呼吸道感染本文档共82页；当前第12页；编辑于星期三\1点32分治疗补液,纠正酮症酸中毒及电解质紊乱胰岛素治疗控制血糖水平抗炎控制上呼吸道感染酸中毒纠正感染控制后给予皮下持续泵入胰岛素实时连续动态监测血糖全方位的健康教育本文档共82页；当前第13页；编辑于星期三\1点32分1型糖尿病的临床表现起病较急骤，多有感染或饮食不当等诱因典型症状为多饮、多尿、多食和体重下降(即“三多一少”)约40％糖尿病患儿在就诊时即处于酮症酸中毒状态体格检查时除见体重减轻、消瘦外，一般无阳性体征。多饮多食多尿体重减轻本文档共82页；当前第14页；编辑于星期三\1点32分临床表现原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。消化道症状：厌食、恶心、呕吐。部分患者有腹痛。酷似急腹症。呼吸系统症状：Kussmal呼吸、烂苹果味。神经系统症状：烦躁、嗜睡、反应迟钝、反射减弱、晚期可昏迷；脱水和休克症状：皮肤弹性减弱、口舌干燥、严重者尿量减少，血压下降、甚至休克。本文档共82页；当前第15页；编辑于星期三\1点32分

糖尿病治疗的五驾马车药物监测饮食教育运动本文档共82页；当前第16页；编辑于星期三\1点32分1型糖尿病的治疗综合性治疗：胰岛素治疗、饮食管理、血糖监测、运动及精神心理治疗。治疗目的：消除高血糖引起的临床症状；积极预防并及时纠正酮症酸中毒；纠正代谢紊乱，力求病情稳定；使患儿获得正常生长发育，保证其正常的生活活动；预防并早期诊断并发症本文档共82页；当前第17页；编辑于星期三\1点32分3C疗法3C疗法是目前推出的一种先进的治疗糖尿病的方法，在世界上它第一次将实时动态血糖监测（CGM）,胰岛素泵治疗（CSⅡ）和糖尿病治疗管理（CareLink软件）整合在一起，称之为3C疗法。它能帮助医生及护士实时、安全的控制患者的血糖水平，优化糖尿病治疗管理，利于医患交流，促进患者行为改变。本文档共82页；当前第18页；编辑于星期三\1点32分赖脯胰岛素（优泌乐）门冬胰岛素（诺和锐）（无色澄清）普通胰岛素（RI）诺和灵Ｒ（无色澄清）诺和灵N（NPH）（白色混悬）PZI、甘精胰岛素、地特胰岛素（无色澄清）

诺和锐30诺和灵30R（50R）优泌林70/30.优泌乐25（50）（白色混悬）速效胰岛素类似物短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素预混胰岛素胰岛素的分类（按作用时间分类）本文档共82页；当前第19页；编辑于星期三\1点32分不同胰岛素的作用时间本文档共82页；当前第20页；编辑于星期三\1点32分胰岛素剂量和常用方案胰岛素治疗需要个体化，方案的选择依据年龄，病程，生活方式，（如饮食，运动时间，上学，工作日程）以及既往健康情况和医师的经验等因素决定。胰岛素的初始剂量一般为每日0.5-1U/kg.分次注射。有酮症酸中毒者宜从偏大剂量开始，2岁以下者胰岛素一般从开始，青春期儿童可以从每日0.7-1U/kg开始。由于初诊儿童存在代谢紊乱，在治疗之初，少数患儿的用量可以>1U/kg/day.蜜月期每日﹤0.5U／kg本文档共82页；当前第21页；编辑于星期三\1点32分胰岛素方案强化(多次注射)方案(包括基础-餐时方案)：＞4次/日剂型：速/短效+中效/长效方法：三餐速/短效（50-70%）每日1-2次中/长效（30-50%）优点：模拟生理状态胰岛素分泌理想的血糖控制，特别是低血糖慢性并发症发生危险显著降低和延迟注射方案本文档共82页；当前第22页；编辑于星期三\1点32分胰岛素方案持续皮下胰岛素输注(continuoussubcutaneousinsulininfusion,CSII)，即胰岛素泵，也是强化治疗方案之一剂型：速效优点：优于每日2次或多次方案更好的依从性

本文档共82页；当前第23页；编辑于星期三\1点32分后续治疗胰岛素用药方案：三餐前诺和锐分别为：4IU、4IU、3IU,睡前来得时12IU。监测血糖，如血糖过高、过低及时对症处理。本文档共82页；当前第24页；编辑于星期三\1点32分思考题：如何储存胰岛素？本文档共82页；当前第25页；编辑于星期三\1点32分胰岛素的保存2－8°C室温（2８°C以下）瓶装胰岛素，可以保存2年半笔芯胰岛素，可以保存2年半特充,可以保存2年半瓶装胰岛素，保存6周笔芯胰岛素，保存4周诺和锐30特充，诺和锐特充，甘精保存6周胰岛素一旦启封所有笔芯可以放置28天，特充，甘精放置42天。本文档共82页；当前第26页；编辑于星期三\1点32分避免阳光直射避免用干冰避免长时间振荡需准备备用的胰岛素乘飞机时要随身携带胰岛素携带在携带胰岛素时要注意以上要点，尤其注意胰岛素不能被托运，因为托运行李仓的温度很低，也许会造成胰岛素的变性、失效。胰岛素的携带本文档共82页；当前第27页；编辑于星期三\1点32分胰岛素的副作用体重增加水肿注射处脂肪萎缩皮下脂肪增生低血糖视力模糊过敏反应副作用本文档共82页；当前第28页；编辑于星期三\1点32分上两图显示胰岛素注射部位的脂肪营养不良本文档共82页；当前第29页；编辑于星期三\1点32分胰岛素注射装置本文档共82页；当前第30页；编辑于星期三\1点32分胰岛素笔的使用本文档共82页；当前第31页；编辑于星期三\1点32分诺和笔®3的构造注射推键①笔帽③笔芯架②机械装置剂量选择环剂量显示窗回弹装置检查窗刻度活塞杆本文档共82页；当前第32页；编辑于星期三\1点32分胰岛素注射技术

1.安装新的针头用酒精棉签将橡皮膜消毒垂直装上针头并拧紧本文档共82页；当前第33页；编辑于星期三\1点32分2.注射前的排气（安全测试）确定剂量选择环设在零的位置旋转剂量选择环，调拨2个单位将安装好针的笔直立竖起，用手指轻轻弹笔芯架数次，推下注射推键，有一滴胰岛素出现在针头尖，如果没有出现上述情况，重复这一程序直到一滴胰岛素出现为止胰岛素注射技术本文档共82页；当前第34页；编辑于星期三\1点32分3.胰岛素注射部位的选择

腹部

在距肚脐2.5cm的两侧的一个手掌距离内注射.越往身体两侧皮下层越薄,越容易扎至肌肉层大腿外上侧

只能由前面或外侧面进行大腿注射,内 侧有较多的血管和神经分布手上臂外侧臀部外上侧

人体正面人体背面胰岛素注射技术本文档共82页；当前第35页；编辑于星期三\1点32分4.对局部皮肤应用酒精进行消毒，注意不能用碘型的消毒剂，因为胰岛素中的氨基酸遇到碘后，会发生变性，从而影响胰岛素的剂量和效果。胰岛素注射技术本文档共82页；当前第36页；编辑于星期三\1点32分5.注射时要捏起局部皮肤，垂直或者是倾斜45度进针

5mm针头不需捏起皮肤注射，真正做到皮下注射。胰岛素注射技术本文档共82页；当前第37页；编辑于星期三\1点32分保证皮下注射，避免误入肌肉层正确捏起皮肤的方法：用拇指和食指捏起皮肤不正确捏起皮肤的方法：用多个手指捏起皮肤可能会捏起肌肉层

胰岛素注射技术本文档共82页；当前第38页；编辑于星期三\1点32分6.完全按下注射推键在注射后，针头应留在皮下十秒钟以上，继续按住推键，直至针头完全拔出，这样可以确保正确的剂量注入，并且阻止身体内的血液或其他液体流入针头或胰岛素笔芯内。胰岛素注射技术本文档共82页；当前第39页；编辑于星期三\1点32分7.拔出针头后，松开捏皮肤的手，用棉球轻压局部，注意不要按摩、不要揉。胰岛素注射技术本文档共82页；当前第40页；编辑于星期三\1点32分注意事项-1在旋回活塞杆时，如果回弹装置被卡住，应往两边轻轻摇动，直到回弹装置出来为止活塞杆只能旋回，不能往回推本文档共82页；当前第41页；编辑于星期三\1点32分当检查窗中可见到橡皮活塞时不要注射可以在注射完后从药量显示窗内看到仍需注射的剩余单位剂量笔的损坏会影响治疗，不要强行用力去压推键，应及时换上新笔芯检查窗注意事项-2本文档共82页；当前第42页；编辑于星期三\1点32分有安装笔芯时应将注射机械装置和笔芯架旋紧每支诺和笔芯的标签上都一条色带，其色代表胰岛素的类型。注射前，一定要确定使用正确的胰岛素类型每次注射前，必须将针头往上竖立，将空气排出注射前，检查是否有足够的剂量作一次性的注射；注射完检查是否将完整的一次药量注入每次注射后，必须将针头从诺和笔®3上取走。否则气温的变化可能会导致液体从针头外溢（如果使用悬浮型胰岛素，可能会导致胰岛素的浓度变化，影响治疗）注意事项-3本文档共82页；当前第43页；编辑于星期三\1点32分胰岛素泵的使用本文档共82页；当前第44页；编辑于星期三\1点32分胰岛素泵治疗（CSII）采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。+输入装置治疗方法本文档共82页；当前第45页；编辑于星期三\1点32分46什么是胰岛素泵……人体的胰腺平均每8至13分钟就分泌一次胰岛素，这是设计胰岛素泵的生理依据。CSII：持续皮下胰岛素输注（MDI：皮下胰岛素注射）

胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续24小时向患者体内输入微量胰岛素。

基础输注率控制两餐间和夜间血糖的基础胰岛素餐前大剂量控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量本文档共82页；当前第46页；编辑于星期三\1点32分47胰岛素泵（712）介绍介绍外观按钮功能

上翻键和下翻键可使您滚动菜单进行选择可使您改变选择输入的数值上翻键–

进入声响大剂量下翻键–

打开或关闭背景灯大剂量快捷键-提供进入大剂量设置显示屏的快捷方式退出键（ESC）-可以使您在菜单结构上后退一步或在主屏幕下进入状态显示屏确认键（ACT）-

确认选定的菜单项或激活选定的设置本文档共82页；当前第47页；编辑于星期三\1点32分储药器抽药将移液罩与笔芯瓶口连接

笔芯朝上，缓慢拉动推杆抽药。

笔芯本文档共82页；当前第48页；编辑于星期三\1点32分连接输注管路

把输注管路接头装到储药器上，通过顺时针转动将其固定握住储药器逆时针转动，然后垂直向上将其从移液罩和笔芯上拔出。

本文档共82页；当前第49页；编辑于星期三\1点32分轻推推杆直到胰岛素进入管内后即停止，以排除储药器顶部的气泡。

逆时针转动推杆将其从储药器上拆下

连接输注管路本文档共82页；当前第50页；编辑于星期三\1点32分安装固定储药器从储药器室顶部插入储药器顺时针转动接头1/2圈将其装好，管接头应与电池转动帽槽平行。需要时系上活动保护装置

管接头本文档共82页；当前第51页；编辑于星期三\1点32分马达复位马达复位之前不要将储药器插进胰岛素泵内，在空泵状态下进行马达复位主菜单>充盈>马达复位马达复位后，屏幕上将出现“安装/固定储药器”的提示本文档共82页；当前第52页；编辑于星期三\1点32分本文档共82页；当前第53页；编辑于星期三\1点32分本文档共82页；当前第54页；编辑于星期三\1点32分手动充盈手动充盈用于在植入管路之前让管内充满胰岛素，只有在马达复位后才能进行在充盈过程中，需持续按住ACT键，直到针尖出现第一滴胰岛素再松开确认输注管路内没有气泡本文档共82页；当前第55页；编辑于星期三\1点32分植入部位的更换钟面法：在肚脐周围，模拟一个钟面。变更植入部位时，从12点钟位置开始植入，然后沿顺时针方向变更植入部位至3点钟位置、6点钟位置等，依次类推。M/W法：在肚脐一侧想象出一个字母“M”形，另一侧为一个“W”形。在一个字母的末端开始植入，然后沿该字母书写的方向顺序变更到每一个交接点。M或W形植入部位更换钟点形本文档共82页；当前第56页；编辑于星期三\1点32分介绍选用的输注管路及助针器Quick-set®纽扣型Sof-set®直插型Silhouette®嵌入型Polyfin®双翼型弯针无助针器，需手动植入本文档共82页；当前第57页；编辑于星期三\1点32分胰岛素泵治疗的优点剂量精确：基础量可微调至0.025U/h

餐前大剂量可微调至0.05U/h调节灵活：包括餐时更灵活，进餐次数＞3次/日设置基础量更灵活，多时段（白天、夜间、运动、生病等）良好控制黎明现象显著降低低血糖发生：能恢复机体对低血糖的敏感性，打破低血糖敏感性降低的恶性循环依从性好：提高患儿整个家庭生活质量相对固定的注射部位，避免了不同部位间的吸收差异

本文档共82页；当前第58页；编辑于星期三\1点32分连续动态血糖监测技术本文档共82页；当前第59页；编辑于星期三\1点32分722系统泵功能组成AAA电池管路(Quick-set)储药器Reservoir722胰岛素泵722系统所使用的管路、储药器、电池与712相同本文档共82页；当前第60页；编辑于星期三\1点32分722的新特点–主屏幕图标去除了“MiniMed”图标电池图标时钟图标储药器图标天线图标（如探头功能打开）报警图标（如有报警）本文档共82页；当前第61页；编辑于星期三\1点32分主要功能3小时、24小时的血糖动态趋势图血糖快速变化时，有箭头提示可以设置高低血糖报警本文档共82页；当前第62页；编辑于星期三\1点32分将探头装到助针器中锁定本文档共82页；当前第63页；编辑于星期三\1点32分植入45-60°本文档共82页；当前第64页；编辑于星期三\1点32分动态血糖监测本文档共82页；当前第65页；编辑于星期三\1点32分输入指血初始化阶段完成后，您将会收到一个要求METERBGNOW（现在测量血糖值），输入所测得的血糖值。提示:

只有在2小时的初始化结束，并输入校正指血后，才可以在屏幕上显示探头值本文档共82页；当前第66页；编辑于星期三\1点32分输入校准指血的频率在佩戴探头大约2小时后需要输入校准指血之后的六个小时内需要再次输入之后每12小时至少输入一次校准指血最好每天输入3－4次校准指血，以确保探头值的准确性如果输入错误，5分钟之内重新输入正确的本文档共82页；当前第67页；编辑于星期三\1点32分输入校准指血的时间除了第一次初始化之外，不需要一定要等到MeterBGNow的提示再输入指血最好在血糖稳定的时候输入校准指血（例如：空腹,餐前,睡前）避免在血糖快速波动的时候输入校准指血（例如：运动，餐后），尤其是屏幕有箭头提示时不能输入校准指血在睡前输入校准指血，以避免在夜间泵提醒需要输入校准指血本文档共82页；当前第68页；编辑于星期三\1点32分探头值不等于指血值是OK的血糖仪测的是指尖血的血糖浓度，而探头测的是组织间液的葡萄糖浓度生理延迟和血糖仪误差都会引起两者差异即便是完美的探头，探头值和指血值也是有差异的?本文档共82页；当前第69页；编辑于星期三\1点32分当血糖快速上升时，组织间液的葡萄糖值可能比血糖值延后4－10分钟当血糖快速下降的时候，组织间液的葡萄糖值可能延后或提前4分钟左右小肠毛细血管组织间液延迟时间血糖快速变化时的生理延迟时间本文档共82页；当前第70页；编辑于星期三\1点32分患者教育是医患沟通的前提1看天线2看数值和趋势3看是否有箭头本文档共82页；当前第71页；编辑于星期三\1点32分健康教育本文档共82页；当前第72页；编辑于星期三\1点32分教育糖尿病基本知识：终身性疾病，治疗方法，治疗目标，并发症及其危害、并发症的预防等。胰岛素注射有关知识，胰岛素调量的方法等.低血糖的预防,识别和处理.学龄儿童:不仅要学会识别和处理低血糖;还应学会根据学校的课程,饮食,锻炼等进行相应的调整以适应学校的生活.青春期儿童需要鼓励,提高其独立性，增强自我管理的责任感.本文档共82页；当前第73页；编辑于星期三\1点32分医生、家长和患儿应密切配合。医务人员必须向患儿及家长详细介绍有关知识，