某二级医院药剂科药事管理制度汇编2021版

某二级医院药剂科药事管理制度汇编2021版XX市XX区人民医院药品遴选制度一、目的为满足我院临床药物应用需求，优化用药结构，规范我院新药引进流程，确保新药遴选公平、公正、合理、有序地进行，结合本院临床实际用药情况，特制定我院药品遴选制度。二、范围适用于全院及各临床科室，申请临床用新药的科室。三、定义无四、权责责任科室：药剂科。五、参考文献无六、内容（一）遴选原则1.入选药品应具备安全、有效、经济、适宜的原则。要充分考虑药品的安全性，临床治疗效果，兼顾药品价格，满足不同人群的需求。2.以现用的《医院基本药物处方集》为基础，参考《国家基本药物目录》及XX省增补的基本药物品种，保证医院使用基本药物的比例符合相关规定。3.按照上级相关政策，优先选择带量采购及国家谈判等质优价廉的品种。4.优先选择XX省基本医疗保险目录中品种，除科室特殊临床需求，尽量避免选用自费药品品种。5.保证满足临床科室基本用药。6.贯彻落实国家《处方管理办法》药品一品双规制度的规定。7.确保所选药品为《XX省药品集中采购平台》挂网品种。（二）程序与方法1.临床科室负责人根据临床需求填写《临床用“新药”申请表》。2.药剂科对新药进行初步遴选审核（审核内容包括药品的合法性；生产企业及经营企业资质；是否符合网上集中采购相关规定；与在用同类药品相比有无优势或替换必要；药品报销类别、价格情况等），对未指定规格、生产企业的药品提出若干推荐产品备选。3.药剂科对新药遴选初审通过后，整理《临床用“新药”申请表》，提交医院药事管理和药物治疗学委员会。4.在医院纪委监督下，客观、全面、公正的选择药品。5.召开药事管理与药物治疗学委员会，经医院药事管理与药物治疗学委员会和相关专业专家讨论，药事管理与药物治疗学委员会2/3以上委员表决同意后视为通过。6.对表决通过的品种经主管院长、院长批准后，纳入医院药品采购供应目录。药品采购由药剂科按常规采购流程进行。7.抗菌药物的引进按照我院《抗菌药物遴选、采购和定期评估制度》执行。XX市XX区人民医院临时采购药品管理规定一、目的为加强医院基本用药供应目录外临床急需用药的申购管理。二、范围适用于全院及各临床科室，申请临时采购临床急需药品的医师。三、定义临时采购药品：因临时特殊诊疗需要采购的医院《基本用药供应目录》之外的药品。四、权责责任科室：药剂科。五、参考文献无六、内容（一）启动临采药品仅在以下两种情况下才可以启动临时采购程序：（1）急救或突发公共卫生事件急需药品的紧急购买；（2）临床科室急需的专科药物、特殊患者急用药品的临时购买。（二）申请流程1.临时购买：临床科室急需的专科药物、特殊患者急用药品时，由科主任填写《临床临时用“新药”申请表》（附件1），经药剂科审核后呈报主管院长审批后方可购买；如须临购抗菌药物，则先要经本院抗菌药物管理工作组讨论通过。2.紧急购买：情况紧急时，药剂科主任可先口头请示主管院长，经同意后进行采购，事后应及时补办审批手续；（三）临采原则1.原则上不得临时采购本机构现有基本用药供应目录已有同类或相类似作用的品种、中成药和辅助性药物等临床非紧急、必需的药品。2.原则上只能由所申请的患者专人专用，不得用于其他患者。如有特殊情况所申请的患者未用完所临购药品，其他患者要使用时也要填写《临床临时用“新药”申请表》，审批同意后方可使用。临床科室有义务将所申请临时采购的药品使用完，如有临时采购药品积压，药库或药房应及时通知申请科室使用。由于申请科室原因导致过期则要承担过期药品的金额损失。3.紧急购买、临时购买均为一次性有效，不得连续购买；临时购买原则上为一个患者一个疗程的使用量。4.确因临床需要连续采购，或每年采购超过5人次的临时采购药品，需要召开药事管理与药物治疗学委员会会议，按照新药引进的条件和程序，决定是否纳入本院基本用药供应目录。XX市XX区人民医院高警示药品管理制度一、目的加强我院高警示药品的规范管理，保证医疗用药安全，避免用药损害。二、范围适用于全院。三、定义高警示药品：药理作用显著且迅速，一旦使用不当发生用药错误，会对患者造成严重伤害，甚至会危及生命的药品。四、权责责任科室：药剂科。五、参考文献评鉴条文：《XX省二级综合医院评审标准实施细则（2014年版）》第三章“患者安全(条款)”。六、内容（一）目录依据中国药学会医院药学专业委员会发布的我国高警示药品推荐目录（2019版），结合我院药品管理实际，制定我院高警示药品目录。目录原则上每年修订一次，必要时及时修订。（二）警示标识药品标识：设置全院高警示药品统一警示标识，标识醒目，提醒药学及护理人员注意。（三）储存与使用1.药库、药房管理（1）高警示药品标签使用“红底黑色宋体字”标明药品通用名、规格，并在药名后面设置高警示药品专用标识，警示药学人员注意。（2）实行专人管理。药库、药房负责人负责本部门高警示药品的管理，指定专人负责高警示药品的养护、清点等工作。2.病区管理（1）原则上病区不集中贮存高警示药品（急救药品除外），如果临床需要在备用药品中配备高警示药品的，应根据科室临床需要，经临床科室主任审核，报药事管理药物治疗委员会审批备案后方可备用。（2）病区备用药品中的高警示药品，实行专柜存放，专柜加锁，存放区域粘贴高警示药品标识。（3）抢救车药品中的高警示药品，必须在药品包装盒上粘贴高警示药品标识。（4）病区护士长负责本科室高警示药品药品的管理，保证用药安全；病区高警示药品实行定量管理，每日核对，严格交接。3.效期管理加强高警示药品的效期管理，严格按照药品说明书进行贮存、保养，做到“先进先出”、“近效期先用”，确保药品质量。4.使用管理（1）医师处方高警示药品须严格按照说明书规定的适应证、适用人群及用法用量开具。（2）药师调配高警示药品必须认真履行“四查十对”原则，实行双人复核制度，确保调剂准确无误。（3）护理人员应严格核对药品和患者信息，认真执行“三查七对”，双人核对，遵医嘱配制、发放药品，向患者交代用药细节。（4）医疗、药学、护理多学科合作，为患者提供高警示药品用药教育与咨询服务，让患者及其家属了解用药后可能出现的不良反应和正确的处置方法，以及药品正确的保管储存方法，避免患者滥用、误用而发生意外。（五）高警示药品相关不良事件的处理认真开展高警示药品相关不良事件监测工作，坚持“可疑即报”原则，药剂科对高警示药品相关不良事件及时进行总结分析，查明原因，制定解决方案，及时向临床反馈，减少药害事件的发生。（六）高警示药品相关知识培训与监管 1.医务科组织对涉及高警示药品存放、调配、使用、管理的人员进行相关知识培训。2.高警示药品管理组织必须严格履行监督管理职责，每月检查各相关部门对高警示药品管理及使用情况进行督导检查，对检查中发现的问题及时分析、反馈、整改，确保高警示药品使用安全、有效、规范。七、附件1.XX市XX区人民医院高警示药品目录高警示药品目录1100ml或更大体积的灭菌注射用水（供注射、吸入或冲洗用）灭菌注射用水500ml*1瓶/瓶2高渗葡萄糖注射液(20%或以上)葡萄糖注射液20ml:10g*5支/盒3抗心律失常药，静脉注射(如胺碘酮、利多卡因)盐酸胺碘酮注射液3ml:0.15g*1支/支盐酸利多卡因注射液20ml:0.4g*5支/盒盐酸利多卡因注射液5ml:0.1g*5支/盒4氯化钠注射液（高渗，浓度＞0.9%）浓氯化钠注射液10ml:1g*5支/盒5麻醉药，普通、吸入或静脉用(如丙泊酚)吸入用七氟烷10ml*12支/盒丙泊酚中/长链脂肪乳注射液20ml:0.2g*1支/支丙泊酚注射液20ml:0.2g*1支/支依托咪酯乳状注射液10ml:20mg*1支/支6强心药，静脉注射(如米力农)米力农注射液5ml:5mg*1支/支去乙酰毛花苷注射液2ml:0.4mg*2支/盒7肾上腺素受体激动药，静脉注射(如肾上腺素)重酒石酸去甲肾上腺素注射液1ml;2mg*2支/盒盐酸异丙肾上腺素注射液2ml:1mg*2支/盒盐酸肾上腺素注射液1ml:1mg*10支/盒盐酸多巴胺注射液2ml:20mg*10支/盒8肾上腺素受体拮抗药，静脉注射(如普萘洛尔)甲磺酸酚妥拉明注射液1ml:10mg*5支/盒★盐酸乌拉地尔注射液5ml:25mg*1支/支盐酸艾司洛尔注射液10ml:0.1g*1支/支9胰岛素，皮下或静脉注射胰岛素注射液10ml:400IU*1支/支精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混50R)3ml:300IU*1支/支生物合成人胰岛素注射液10ml:400IU*1支/支门冬胰岛素注射液3ml:300IU*1支/支精蛋白生物合成人胰岛素注射液10ml:400IU*1支/支门冬胰岛素30注射液3ml:300IU*1支/支精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)10ml:400IU*1支/支门冬胰岛素30注射液3ml:300IU*1支/支精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)3ml:300IU*1支/支甘精胰岛素注射液3ml:300IU*1支/支精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液3ml:300IU*1支/支地特胰岛素注射液3ml:300IU*1支/支30/70混合重组人胰岛素注射液3ml:300IU*1支/支10硫酸镁注射液硫酸镁注射液10ml:2.5g*5支/盒11浓氯化钾注射液氯化钾注射液10ml:1g*5支/盒12硝普钠注射液注射用硝普钠50mg*1支/支13茶碱类药物，静脉途径氨茶碱注射液2ml:0.25g*10支/盒注射用多索茶碱0.1g*1支/支二羟丙茶碱注射液2ml:0.25g*10支/盒14硬膜外或鞘内注射药注射用甲氨蝶呤1g*1支/支盐酸罗哌卡因注射液10ml:0.1g*5支/盒甲磺酸罗哌卡因注射液10ml:119.2mg*1支/支15肠外营养制剂复方氨基酸注射液(3AA)250ml:10.65g*1瓶/瓶复方氨基酸注射液(18AA-I)250ml:17.5g*1瓶/瓶复方氨基酸注射液(9AA)250ml:13.98g*1瓶/瓶复方氨基酸注射液(18AA-Ⅴ-SF)250ml:8.06g/12.5g*1瓶/瓶复方氨基酸注射液(18AA)250ml:12.5g*1瓶/瓶脂肪乳注射液(C14～24)250ml;(50g/3g)*1瓶/瓶小儿复方氨基酸注射液(18AA-I)20ml:348g*1支/支脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液1440ml*1袋/袋16非肠道和口服化疗药注射用环磷酰胺0.2g*1支/支盐酸伊立替康注射液5ml:0.1g*1支/支注射用培美曲塞二钠0.1g*1支/支紫杉醇注射液5ml:30mg*1支/支注射用培美曲塞二钠0.5g*1支/支多西他赛注射液0.5ml:20mg*1支/支氟尿嘧啶注射液10ml:0.25g*1支/支注射用卡铂0.1g*1支/支注射用阿糖胞苷0.1g*1支/支注射用顺铂(冻干型)10mg*1支/支注射用盐酸吉西他滨0.2g*1支/支注射用洛铂10mg*1支/支注射用盐酸柔红霉素20mg*1支/支注射用奈达铂10mg*1支/支注射用盐酸多柔比星10mg*1支/支注射用奥沙利铂50mg*1支/支注射用盐酸表柔比星10mg*1支/支重组人血管内皮抑制素注射液3ml:15mg*1支/支注射用硫酸长春新碱1mg*1支/支利妥昔单抗注射液10ml:0.1g*1支/支注射用硫酸长春地辛4mg*1支/支贝伐珠单抗注射液4ml:0.1g*1支/支依托泊苷注射液5ml:0.1g*1支/支注射用曲妥珠单抗20ml:0.44g*1支/支卡培他滨片0.5g*10片/盒吉非替尼片0.25g*10片/盒替吉奥胶囊20mg*42粒/盒吉非替尼片0.25g*10片/盒依托泊苷软胶囊50mg*10粒/盒甲磺酸伊马替尼片100mg*60片/盒枸橼酸他莫昔芬片10mg*60片/瓶甲磺酸伊马替尼胶囊100mg*60粒/盒来曲唑片2.5mg*30片/盒甲磺酸奥希替尼片80mg*30片/盒阿那曲唑片1mg*30片/盒盐酸安罗替尼胶囊12mg*7粒/盒比卡鲁胺片50mg*28片/盒甲磺酸阿帕替尼片0.25g*10片/盒盐酸埃克替尼片125mg*21片/盒17抗血栓药（包括溶栓药、抗凝药、糖蛋白IIb/IIIa抑制剂和降纤药）华法林钠片3mg*100片/瓶盐酸替罗非班氯化钠注射液100ml:(5mg/0.9g)*1瓶/瓶华法林钠片2.500mg*60片/瓶注射用尿激酶1万IU*1支/支肝素钠注射液2ml:1.25万IU*10支/盒注射用尿激酶10万IU*1支/支依诺肝素钠注射液0.6ml:6000IU*1支/支注射用尿激酶25万IU*1支/支依诺肝素钠注射液[克赛]0.6ml:6000IU*1支/支注射用重组人尿激酶原5mg(50万IU)*1支/支达肝素钠注射液0.2ml:5000IU*1支/支注射用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物10ml;18mg*1支/支低分子量肝素钙注射液0.4ml:4100IU*1支/支注射用阿替普酶20mg*1支/支那屈肝素钙注射液0.4ml:4100IU*1支/支注射用阿替普酶50mg*1支/支阿加曲班注射液2ml:10mg*1支/支注射用纤溶酶100IU*1支/支注射用奥扎格雷钠80mg*1支/支18造影剂，静脉注射碘化油注射液10ml*1支/支碘海醇注射液100ml:35g*1瓶/瓶碘海醇注射液50ml:15g*1瓶/瓶碘帕醇注射液100ml:37g*1瓶/瓶碘海醇注射液50ml:17.5g*1瓶/瓶碘克沙醇注射液100ml:32g*1瓶/瓶碘海醇注射液100ml:30g*1瓶/瓶钆特酸葡胺注射液15ml:5.655g*1支/支19凝血酶冻干粉凝血酶冻干粉500IU*1支/支20缩宫素，静脉注射缩宫素注射液1ml:10IU*10支/盒21异丙嗪，静脉注射盐酸异丙嗪注射液1ml:25mg*10支/盒22口服降糖药格列本脲片2.5mg*100片/盒盐酸二甲双胍片0.5g*20片/盒格列美脲片1mg*30片/盒盐酸二甲双胍片0.5g*60片/盒格列美脲片2mg*30片/盒盐酸二甲双胍缓释片0.5g*30片/盒格列美脲片2mg*30片/盒阿卡波糖片50mg*60片/盒格列吡嗪片5mg*48片/盒阿卡波糖胶囊50mg*30粒/盒格列喹酮片30mg*60片/瓶米格列醇片50mg*24片/盒瑞格列奈片0.5mg*30片/盒磷酸西格列汀片0.1g*7片/盒瑞格列奈片2mg*30片/盒达格列净片10mg*14片/盒盐酸二甲双胍片0.250g*60片/盒依帕司他片50mg*10片/盒23神经肌肉阻断剂（如琥珀酰胆碱，罗库溴铵，维库溴铵）氯化琥珀胆碱注射液2ml:0.1g*1支/支罗库溴铵注射液2.5ml:25mg*1支/支注射用维库溴铵4mg*1支/支注射用苯磺顺阿曲库铵10mg*1支/支

XX市XX区人民医院麻醉药品、第一类精神药品管理制度一、目的为加强和规范我院麻醉药品、精神药品管理，保障临床合理需求，严防麻醉药品、第一类精神药品流入非法渠道，结合我院实际情况特制定麻醉药品、精神药品各项管理制度。二、范围适用范围：全院。三、定义无四、权责责任科室：药剂科。五、参考文献《XX省医疗机构麻醉药品和第一类精神药品使用管理标准操作规程》（2020年版）六、内容（一）《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》的管理药剂科指派专人依据“印鉴卡”的申办规定，负责向市卫生行政部门申办、换发“印鉴卡”，提交申请材料。批准核发的“印鉴卡”由专人保管，存放于药品库房保险柜中，《印鉴卡》严禁转借。（二）专用保险柜药库、各药房及临床用药科室贮存麻醉药品、一类精神药品必须使用专用保险柜，双人双锁保管，药库门、窗有防盗设施。（三）药品采购与验收根据医院麻醉药品、精神药品使用情况及库存数量，合理制订采购计划，并填写麻醉药品、一类精神药品申购单，经药剂科主任、医务科科长，医院负责人审核批准后到指定的麻醉药品、一类精神药品供货单位购进，并通过“印鉴卡平台”进行网上采购。麻醉药品、第一类精神药品货到后，采购人员与库房管理人员应对《印鉴卡》、《麻醉药品、第一类精神药品申购单》所填写内容与药品送货清单进行认真核对，核对无误后依据药品送货清单对药品进行入库验收。药库验收必须做到货到即验，双人开箱验收，并清点验收到最小包装，入库验收应采用专簿记录。（四）药品的储存和保管麻醉药品、第一类精神药品应储存于专用保险柜内，双锁双人保管，药房、病区储存的麻醉药品、第一类精神药品应按规定固定基数，建立逐日交接班制度。药品的进出库建立专用帐册，入库双人验收，出库双人复核，做到帐、物、批号相符。（五）药品的领发各药房指定专人凭处方、空安瓿（废贴）、专册登记表领取麻醉药品、一类精神药品，病区凭麻醉药品、第一类精神药品的处方、空安瓿（废贴）及收费或记账凭证到相应药房领取补充麻醉药品、第一类精神药品，领取数量不得超过固定基数。发药人和领药人需认真核对发药名称、数量、产品批号、有效期后签字履行领药手续。（六）药房的药品使用管理药房应指定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品、第一类精神药品，周转数量为周用量，并做到“日清日结”。调配人员应严格按照麻醉药品、精神药品处方管理规定审核、发药。每天下班（或交班）前，管理人员应核对药品和相关记录。（七）临床科室的药品管理临床科室需要储备麻醉药品、一类精神药品时，应提交基数申请表，基数报医务科、护理部、药剂科备案，由专人管理。药剂科定期监督检查。（八）管理人员交接麻醉药品、一类精神药品管理人员变更时须在药剂科主任监督下进行交接清点并记录。（九）药品销毁管理破损和过期的麻醉药品、第一类精神药品，单独存放并有明显标识。品种和数量统计汇总后报经药剂科主任审批后报市卫生行政部门批准，并进行监督销毁、记录。（十）药品丢失、被盗案件报告药品使用中一旦发现骗取、冒领者，或发生药品丢失、被盗、被抢案件，立即报告药剂科主任和医院保卫处，并向市卫生局、公安局、药监局报告。（十一）值班巡查安全保卫部门应对麻醉药品、第一类精神药品存储部位进行监控巡查，以保证药品储存、保管处于安全状态。XX市XX区人民医院第二类精神药品管理制度一、目的为加强第二类精神药品的管理，特制定本制度。二、范围适用于全院。三、定义无四、权责责任科室：药剂科。五、参考文献无六、内容（一）定点采购采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质企业购入。药剂科应对各供应企业的经营资质进行认真审核，确定第二类精神药品的供应企业。（二）双人验收根据临床用药需求制定采购计划，经药学部主任和主管院领导批准后进行采购。购入药品双人验收，查验购药凭证，清点药品数量，检查药品质量，详细记录相关信息。（三）专柜加锁储存储存药品必须储存在专用保险柜，有安全防范措施，严防药品丢失。（四）专用账目管理出账入账要有购（领）药或处方使用凭据，做到购（领）入发出、结存数量平衡。药房使用药品要做到“日清日结”。（五）遵循处方管理办法和用量要求严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品，作好用药指导。使用专用处方，每张处方不得超过7日常用量。处方至少保存2年。（六）定期检查药品质量对过期、损坏的药品要登记造册，向卫生行政部门申报销毁，保证在用药品的账物相符和药品质量完好。（七）认真审核处方，促进合理用药严格按照规定的药品适应症、用法、用量使用药品，作好用药指导，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并双签字后，方可调配。对于用药不合理的处方应拒绝调配。要防止重复取药，避免套购药品的现象发生。XX市XX区人民医院特殊药品存放区域、识别标志、贮存方法的规定一、目的为规范管理特殊药品存放区域、识别标志、贮存，特制定此规定。二、范围适用范围：全院配备特殊药品的科室。三、定义无四、权责责任科室：药剂科。五、参考文献无六、内容（一）麻醉药品及精神药品1.药库设立专柜储存麻醉药品、第一类精神药品，专柜使用保险柜，实行双人双锁管理。具有相应的防火设施，安装监控设施和报警装置，发现故障立即上报维修部门，保障设备设施正常使用。2.保险柜应专柜专用，除麻、精一药品及相关账册外，不得存放其他物品。3.同一品规麻醉、精神药品的摆放应按批号、效期从左至右、从上到下、从前到后的顺序摆放于专柜中，先进先出。4.各药房使用专用保险柜储存麻醉药品、第一类精神药品，实行双人双锁管理，并具有监控、报警、防火设施。5.必须备麻醉药品、第一类精神药品的病区设立周转柜储存麻醉药品、第一类精神药品，实行双人双锁管理，具有监控、报警、防火设施，药剂科每月监督其使用，并实行批号管理及批号追踪。6.存放麻醉、精神药品的保险柜上必须贴有规定的麻醉、精神药品标识，标识清楚、醒目，提醒医、药、护人员注意。7.大部分麻醉药品品种，特别是针剂遇光变质，库（柜）应注意避光，采取遮光措施。8.应在温度、湿度条件适宜的环境下妥善储存、保管麻、精神药品。9.医院麻醉药品、精神药品管理领导小组应负责对全院麻醉药品、精神药品储存、使用的安全防范措施，并定期进行督促检查。（二）毒性药品1.医疗用毒性药品到货后须经双人验收、核对，验收到最小包装单位。验收合格后，药品采购人员需在供货单位提供的购买记录及发票回执联上填写身份证号并签字。2.毒性药品须设毒、剧药柜。实行专人、专柜、专账、贴明显标签加锁保管的方法。毒性药品须由具有责任心强，业务熟练的主管药师以上的药剂人员负责管理员。设立专柜双人、双锁保管。设立专用账册每日盘点，做到账物相符，严禁收假、发错，严禁与其它药品混杂。发现问题时必须迅速查明并上报相关主管部门。3.医疗用毒性药品存放区域应标识清楚、醒目，设置规定的提示牌提醒医、药、护人员注意，各毒性药品的储存容器上必须印有规定的毒药标志。4.报损的毒性药品必须经药学部门负责人、主管院长批准，按规定报上级主管部门集中销毁并做好记录。（三）放射性药品1.收到放射性药品时，应认真核对名称、出厂日期、放射性浓度、总体积、总强度、容器号、溶液的酸碱度以及物理性状等，注意液体放射性药品有否破损、渗漏，注意发生器是否已作细菌培养、热原检查。2.放射性药品必须有适当的专门贮存场所，符合每种放射性药品所规定的贮存条件，不同品种、不同批号的放射性药品应当分开存放，并采取必要的防火、防盗、防鼠、防辐射和防污染等措施，保证放射性药品质量和安全。贮存场所应当有放射性警示标识。贮存放射性药品容器应贴好标签。3.放射性药品应放在铅罐内，置于贮源室的贮源柜内，平时有专人负责保管，严防丢失。常用放射药品应按不同品种分类放置在通风橱贮源槽内，放射性药品警示标志要鲜明，以防发生差错。4.放射性药品应由专人负责保管、双人双锁，建立放射性药品使用登记表册，每次使用时须认真按项目要求逐项填写。并做永久性保存。5.发现放射性药品丢失时，应立即追查去向，并报告上级机关。6.放射性药品使用后的废物（包括患者排出物），必须按国家有关规定妥善处置。（四）药品类易制毒化学品1.在储存麻醉药品和第一类精神药品的专柜中设专区存放药品类易制毒化学品，专柜应当使用保险柜，专柜实行双人双锁管理，设有防盗设施。储存场所应当设有易制毒化学品标识，具有监控设施，并安装报警装置。2.应在温度、湿度条件适宜的仓库内妥善储存、保管易制毒化学品。3.保管员要全面掌握易制毒化学品的有关知识，了解易制毒化学品的物理性质和化学性质及安全保管要求。4.要随时了解易制毒化学品库的库存、实物的情况，物品摆放要符合规定，做到分类安全合理、摆放整齐，并配备消防器材。XX市XX区人民医院急救备用药品管理和使用制度一、目的加强各诊疗科室急救备用药品管理，规范病区急救备用药品领取、使用、检查、补充流程，保证药品质量，确保患者用药安全有效。二、范围适用范围：全院配备急救备用药品的科室。三、定义无四、权责责任科室：药剂科。五、参考文献1.评鉴条文《XX省二级综合医院评审标准实施细则（2014年版）》第四章“医疗质量安全管理与持续改进(条款)”。六、内容（一）急救备用药品品种、基数确定1、急救备用药品是按照各病区的实际需要储存于病区供临床急救和周转的必备药品，急救备用药品分为全院统一配置药品（即：抢救车药品）和科室专科备用药，并固定品种及数量。2、全院统一配置药品品种数量目录由医院药事管理与药物治疗学委员会根据XX省急（抢）救药品目录专家共识（2019版）制订，全院统一药品目录（见附件1），以常用和抢救药品为主，品种数量不宜过多。3、科室专科备用药品由护士长提出药品的品种及数量，填写《XX市XX区人民医院备用药品申请表》（见附件2），科室负责人同意后，报医务科、护理部、药剂科共同审核，经主管院长签字同意后，到药库领取。麻醉、精神药品、高警示药品按相应规定审批后领取。4、各病区备用药品品种数量，原则上不再变动。因临床需要，确需增加品种、数量的，须填写《XX市XX区人民医院备用药品变动申请表》（见附件3），再按照急救备用药品领用程序领取。（二）急救备用药的领取及补充流程1、科室领取急救备用药品由护士长填写《XX市XX区人民医院物品领取审批卡》（见附件4），经科主任审核后，报主管院长审批，批准后到药库领取。2、药品因过期、失效、破损，需补充的，需将实物一并交至药库进行回收，由药剂科统一集中进行销毁，再按照急救备用药品领用程序领取。（三）急救备用药品的使用1、药品使用遵循“近效期先用、先领先用”原则，以避免药品管理不当或更换不及时造成安全隐患或不良后果。2、每月定期检查药品的有效期，并按日期调整使用，效期在六个月内的药品，应登记近效期药品记录表，并粘贴近效期药品标识，优先使用，并及时与药房更换新批号使用；如药库无新批号药品可以更换，在有效期之内可以继续使用，同时粘贴近效期药品标识；到期药品经科主任和护士长签字后一并交至药库回收并领取新批号，药库定期集中销毁。3、已经开封使用的药品，应注明药品失效日期。（四）急救备用药品的摆放1、急救备用药品药品应分类定位放置，摆放应整齐、有序，用后及时补充，做到账物相符。药品始终处于完好备用状态。2、全院统一配置的急救药品，应统一规范管理，统一清单格式，统一储存位置摆放，以便抢救时及时获取。3、所有药品贮存盒/瓶应标识清楚、醒目，便于拿取、清点、检查。（五）科室备用特殊药品管理1、科室备用麻、精药品按特殊药品管理制度严格执行，专柜加锁，专册登记，专人管理。使用后，由医师开具专用处方，专管护士携带专用处方和使用后的空安瓿/废贴向药房领回。2、高警示药品应按照我院《高警示药品管理制度》进行管理，有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显的警示标识。3、避光药品、易混淆药品按照我院相应管理制度进行管理。避光药品注意避光保存及使用，易混淆药品应分开放置。4、冷藏药品应按照我院《冷藏药品管理制度》进行管理，放入置有温度计的冰箱中，温度控制在2-10℃（如有特殊要求，则按照药品说明书执行），每天上、下午两次记录冰箱温度，保持冰箱整洁，物品摆放有序。（六）标识管理麻精药品、高警示药品、避光药品、易混淆药品及冷藏药品等特殊药品应全院统一标识（见附件5标识管理），标识醒目，以提醒药学、护理人员注意。（七）急救备用药品的检查1、科室护士长为所在科室药品管理的第一责任人，负责监督管理科室药品，并指定责任感强的护士负责急救备用药品的领用、保管、养护等工作，定期全面检查科内药品。护士对科室急救备用药品进行每日交接清点检查。护士长每周检查一次急救备用药品，做好记录。2、药剂科、护理部每月下病区检查药品管理是否符合规定，对于存在问题及时反馈给相应部门，督促科室及时整改。七、表单附件附件：1、《抢救车药品全院统一目录》2、《XX市XX区人民医院备用药品申请表》3、《XX市XX区人民医院备用药品变动申请表》4、《XX市XX区人民医院领物购物审批卡》XX市XX区人民医院退药管理制度一、目的为了加强药品的管理，保证药品质量和患者用药安全，针对实际工作中退药的情况，制定本规定。二、范围适用于全院及各临床科室。三、定义无四、权责责任科室：药剂科。五、参考文献无六、内容（一）药品是一种特殊商品，凡属下列情况之一的，不予退药：1.无原始凭据的；2.包装受损（如破损、有污渍、输液药品粘有病人姓名等非药品标示或有粘贴痕迹等）；3.药品有特殊保存要求患者无法控制的（如要求冷藏保存药品，避光保存药品裸瓶不得退药）；4.麻醉、精神、毒性等特殊药品（麻醉药品无偿退回按规定销毁）；5.拆零药品；6.药品发出后超过3日的；7.其他不适宜继续使用的。（二）根据临床工作实际情况，符合下列条件之一的，可予以退药：1.经证实确属药房工作人员调剂错误的药品；2.经证实确属药品存在质量问题的；3.患者在用药过程中出现过敏反应或其它不良反应而无法继续使用的，准予退药，同时由处方医师向药剂科提交相应药品的药品不良反应(ADR)报告表。4.确属医师处方用药不当（禁忌症、超治疗用量、重复用药等），患者不宜继续使用该药的；5.患者因病情变化，或门诊转住院，需要调整治疗方案的；6.患者出院或在院死亡，未使用完的药品；7.其他院方责任导致患者不能继续使用的。（三）退回的药品必须符合下列条件： 1.可保证药品质量，药品的内外包装无破损、无污迹，可继续使用。 2.药品的品名、规格、批号等与我院发出的药品完全一致。（四）相关规定1.退药时间：白班工作时间办理退药，中班、夜班除特殊情况外均不办理；2.各科室医师不合理退药情况纳入年终考核；确因用药不当必须退回的药品造成经济损失的，报财务科由相应责任人负担；3.因厂家药品质量存在问题的无条件予以退药，并及时上报药剂科主任及主管领导处理。XX市XX区人民医院病房（区）分散调配静脉用药管理制度一、目的为规范临床静脉用药调配，提高静脉用药质量，促进静脉用药合理使用，保障静脉用药安全，特制订此制度。二、范围适用于各临床科室。三、定义无四、权责责任科室：护理部、药剂科。五、参考文献1.法律法规：《静脉用药集中调配质量管理规范》，卫办医政发〔2010〕62号六、内容（一）静脉用药的调配在医院静脉用药调配中心未开展之前，可在病区治疗室内调配，但需参考《静脉用药集中调配管理规范》有关要求严格管理，其他场所不能用于静脉用药的调配。（二）进行静脉用药调配工作的人员需接受岗位专业知识培训并经考核合格，否则不能进行此项工作。（三）静脉用药调配操作程序:1.按输液贴核对摆放的药品名称、规格、数量、有效期等的准确性和药品完好性，检查输液袋（瓶）有无裂纹，瓶口有无松动、裂缝，输液袋（瓶）内有无沉淀、絮状物等，确认无误后，方可进行调配。2.用75%乙醇消毒输液袋（瓶）口，待干。3.除去西林瓶盖，用75%乙醇消毒西林瓶塞；安瓿用砂轮切割后，需用75%乙醇仔细擦拭消毒，去除微粒。4.选用适宜的一次性注射器，拆除外包装，旋转针头连接注射，确保针尖斜面与注射器刻度处于同一方向。5.抽取药液时，注射器针尖斜面应当朝上，紧靠安瓿颈口抽取药液，然后注入输液袋（瓶）中，轻轻摇匀。6.溶解粉针剂，用注射器抽取适量静脉注射用溶媒，注入于粉针剂的西林瓶内，必要时可轻轻摇动（或置震荡器上）助溶，全部溶解混匀后，用同一注射器抽出药液，注入输液袋（瓶）内，轻轻摇匀。7.调配结束后，进行检查及核对:（1）再次检查已配药液有无沉淀、变色、异物等；（2）进行挤压试验，观察输液袋有无渗漏现象，尤其是加药处；（3）按医嘱执行单内容逐项核对所用输液和空西林瓶与安瓿的药名、规格、用量是否相符；（4）核检非整瓶（支）用量的患者的用药剂量和标识是否相符；（5）操作人员和核对人员应当分别签名，签名需清晰可辨；（6）核查完成后，空安瓿等废弃物按规定进行处理。8.输液调配操作完成后，应立即清场，用清水或75%乙醇擦拭台面，除去残留药液，不得留有与下批输液调配无关的药物、余液、注射器等。(四)静脉用药混合调配注意事项:1.不得采用交叉调配流程。2.静脉用药调配所用的药物，如果不是整瓶（支）用量，则必须将实际所用剂量在输液贴上明显标识，以便校对。3.若有两种以上粉针剂或注射液需加入同一输液时，应当严格按药品说明书要求和药品性质顺序加入，并注意配伍禁忌；对肠外营养液、高危药品和某些特殊药品的调配，应当制定相关的加药顺序调配操作规程。4.调配过程中，输液出现异常或对药品配伍、操作程序有疑点时应当停止调配，保留相关药品用具，报告护士长或与处方医师协商调整用药医嘱，上述情况应做好详细记录，防止再次发生。5.调配操作危害药品注意事项:（1）危害药品调配应当重视操作者的职业防护，严格按照有关规程操作；（2）危害药品调配完成后，必须将留有危害药品的西林瓶、安瓿等单独置于适宜的包装中，以供核查；（3）调配危害药品用过的一次性注射器、手套、口罩及检查后的西林瓶、安瓿等废弃物，按规定统一处理；（4）危害药品溢出处理按照相关规定执行。（五）静脉用药调配所用药品、医用耗材和物料由药学及有关部门统一采购，应当符合有关规定。静脉用药调配所使用的注射器等用具，应当采用符合国家标准的一次性使用产品，临用前应检查包装，如有损坏或超过有效期的不得使用。（六）每日对操作台、治疗室进行清洁消毒处理。定期检测治疗室空气中的菌落数，并有记录。XX市XX区人民医院药品召回管理制度一、目的为加强药品安全管理，保障公众用药安全，特制定本制度。二、范围适用于全院。三、定义药品召回，是指按照规定的程序收回已上市销售的存在安全隐患的药品。本制度药品召回是针对医院当发生、发现或高度怀疑药品质量问题或其他原因有可能导致或导致影响患者安全与诊疗质量时，药剂科按照既定的原则、程序和方法，收回药品的过程。四、权责责任科室：药剂科。五、参考文献无六、内容（一）药品召回范围1.调配、发放错误的药品；2.药品监督管理部门公告的质量不合格药品，包括假药、劣药或因存在安全隐患而责令召回的药品。3.使用过程中发生影响较大并造成严重后果的药品群体不良事件的药品；4.生产商、供应商主动召回的药品。5.已过期失效的药品。（二）药品召回分级（按紧急程度）一级召回：使用该药品可能引起严重危害，在24小时内召回。二级召回：使用该药品可能引起暂时的或有可逆的健康危害，48小时内召回。三级召回:使用该药品一般不会引起健康危害，但由于其它原因需要收回的，在72小时内召回。（三）医院药品召回处理流程药剂科负责医院药品召回具体实施和管理工作。1.医院在做出药品召回决定或收到药品召回通知后，药剂科立即停止采购、销售和使用所涉问题药品，及时电话通知各临床科室停止使用该药品，并将该药品从各病区和药房退回药库，妥善保管于指定场所，做好下架封存、登记报告工作。2.药品在临床使用过程中若发生影响较大并造成严重后果的药品群体不良事件时，应按不良反应报告程序及时上报，必要时，通知全院停止使用并召回。3.发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存所有原始记录，对假、劣药品，及时查明原因，追究相关责任。4.调配、发放错误的药品应紧急召回，及时分析原因，有整改措施。（1）在门诊发现药品调配、发放错误时，药剂科应立即查处方找到患者，第一时间通知病人，了解病人是否使用和有无异常反应，并嘱咐停止使用，追回药品，办理退药，按照《药品差错管理制度》等规定进行处理。（2）住院药房发现药品调配、发放错误时，药剂科应第一时间通知病区护士，了解病人是否使用和有无异常反应，并嘱咐停止使用，由护士尽快把调配、发放错误的药品返回药房，并做好差错登记并报告。5.若因所召回药品造成患者出现严重健康危害时，应联系医务科组织开展由召回药品导致人身损害的患者的体检、健康咨询及救治等应对工作，或协调解决医疗纠纷。6.配合药品监督管理部门和药品生产企业开展有关药品安全隐患调查、药品召回、销毁等相关工作。做好向卫生行政部门和药品监督管理部门汇报沟通工作。7.召回药品应填报药品召回记录。药剂科根据不同情况上报主管领导、质量管理部门，及时与医疗卫生行政部门、食品药品监督管理部门，生产商或供应商联系，按程序处理药品。必须销段的药品应当在药品监督管理部门监督下销毁。七、附件1.XX市XX区人民医院调剂错误药品追召回记录2.XX市XX区人民医院药品质量问题追召回记录XX市XX区人民医院处方点评制度一、目的为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，特制定本制度。二、范围适用于全院。三、定义处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。四、权责责任科室：医务科、药剂科。五、参考文献《医院处方点评管理规范（试行）》，卫医管发〔2010〕28号。六、内容（一）组织体系1.成立处方点评专家组根据我院实际情况，在医院药事管理与药物治疗学委员会领导下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，组长由院长担任，主管院长担任副组长，专家组成员如下：组长：副组长：组员：职责：（1）制定我院处方点评管理制度及实施细则。（2）对医务人员进行合理用药培训，提高医务人员用药水平。（3）为处方点评工作提供专业技术咨询。（4）审核处方点评工作小组提交的处方点评结果，根据处方点评结果，通报医师不合理用药情况。对临床用药存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，并将处方点评结果纳入临床科室和医务人员绩效考核中，促进临床合理用药。2.成立处方点评小组药剂科成立具有丰富的合理用药知识的药师以上技术职称人员组成的处方点评工作小组。点评小组成员如下：组长：XXX组员：XXXXXXXXX职责：负责处方点评的具体工作。（二）处方点评抽样方法、内容及结果1.抽样方法处方点评小组每月利用合理用药软件，随机抽取门急诊处方不少于100张，住院医嘱（出院病历）30份。2.点评内容（1）门急诊处方：按照《医院处方点评管理规范（试行）》、《处方管理办法》的要求，对抽查处方的规范性与用药适宜性进行评价，点评结果填写《处方点评工作表》。（2）住院医嘱点评：以患者病历为依据，对用药医嘱实施综合点评。（3）专项处方点评：每月对特定的药物或特定疾病的药物（国家基本药物、抗菌药物和一类切口预防使用抗菌药物等）使用情况进行专项处方点评。3.点评结果处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。（三）监督管理1.处方点评专家组对处方点评小组提交的点评结果进行审核，由医务科定期公布处方点评结果，通报不合理处方；2.质控办根据处方点评结果和《XX市XX区人民医院处方点评实施细则》落实考核事项。3.处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标。七、附件1.处方评价表XX市XX区人民医院处方点评实施细则一、目的加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，特制定本制度。二、范围适用于全院。三、定义处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性(用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。四、权责责任科室：医务科、药剂科。五、参考文献1.《医院处方点评管理规范（试行）》，卫医管发〔2010〕28号2.《处方管理办法》，中华人民共和国卫生部令，第53号六、内容（一）处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。（二）组织机构1.在医院药物与治疗学委员会领导下，处方点评管理组织机构由处方点评专家组及处方点评工作小组组成。（见XX市XX区人民医院处方点评制度）2.处方点评工作小组每月进行合理用药和处方点评工作。（三）处方点评的实施1.处方点评小组每月利用合理用药软件，随机抽取门急诊处方不少于100张，住院医嘱（出院病历）30份。2.处方点评小组按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。3.医务科对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方。4.如果临床医师对点评结果存在异议，当事医师可向医院药事管理与药物治疗学会专家组提出申请进行复议。5.每月初，药剂科将点评结果进行整理、保存并上报至医务科和质控办，由质控办进行惩处。（四）处方点评的结果1.处方点评结果分为合理处方和不合理处方。2.不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。3.有下列情况之一的，应当判定为不规范处方:（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的;（2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的;（3）药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定);（4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的;（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的;（6）未使用药品规范名称开具处方的;（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的;（8）用法、用量使用"遵医嘱"、"自用"等含糊不清字句的;（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的;（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的;（11）单张门急诊处方超过五种药品的;（12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的;（13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的;（14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（15）中药饮片处方药物未按照"君、臣、佐、使"的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。4.有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方:（1）适应证不适宜的;（2）遴选的药品不适宜的;（3）药品剂型或给药途径不适宜的;（4）无正当理由不首选国家基本药物的;（5）用法、用量不适宜的;（6）联合用药不适宜的;（7）重复给药的;（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的;（9）其它用药不适宜情况的。5.有下列情况之一的，应当判定为超常处方:（1）无适应证用药;（2）无正当理由开具高价药的;（3）无正当理由超说明书用药的;（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。（五）点评结果的公示与惩罚措施1.每月将处方点评结果通过院内网进行公示。2.一年内对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师除按规定扣罚绩效工资外，并给予警告、诫勉谈话和院内通报批评，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权（1-3个月），同时取消其年度考核评优资格。3.药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施;对患者造成严重损害的，应当依法给予相应处罚。4.不规范处方、用药不适宜处方及超常处方的惩处办法：（1）属于不规范处方的，每张处方扣相应医师或药师2分（20元）。（2）属于不适宜处方的，每张处方扣相应医师3分（30元）。（3）属于超常处方的，每张处方扣相应医师5分（50元），并作为下月重点点评对象。5.经医务科审核后的不规范处方、用药不适宜处方及超常处方，提交质控办，由质控办根据惩处办法落实处罚。（六）持续改进1.药剂科会同医务科针对处方点评工作中存在的突出问题进行汇总，分析原因，提出整改方案，提交医院药事管理与药物治疗学委员会。2.根据药剂科会同医务科提交的整改方案，医院药事管理与药物治疗学委员会研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施。XX市XX区人民医院抗菌药物处方、医嘱专项点评制度一、目的为有效推进抗菌药物专项治理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，特制定本制度。二、范围适用于全院。三、定义无四、权责责任科室：医务科、药剂科。五、参考文献《医院处方点评管理规范（试行）》，卫医管发〔2010〕28号。六、内容（一）组织管理医院抗菌药物领导小组组织感染、检验、药学等相关专业技术人员对医院抗菌药物处方、医嘱专项点评提供专业技术咨询。药剂科“处方点评工作小组”负责具体抗菌药物处方、医嘱专项点评点评工作，医务科负责点评结果的审核及对存在的问题提出整改方案。（二）评价依据依据《处方管理办法》（卫生部第53号令）、《抗菌药物临床应用管理办法》（中华人民共和国卫生部令第84号）、《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）及临床诊疗规范、指南、临床路径及药品说明书等，作为处方评价的指导性文件，指导和规范临床医师用药行为，强化合理用药意识。（三）抗菌药物处方、医嘱点评的实施1.每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行专项点评，每名医师不少于50份处方、医嘱（医师处方、医嘱数量不足者按实际数量点评），重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及Ⅰ类切口手术诊疗病例。2.处方点评小组将抗菌药物处方、医嘱专项点评结果及时提交至医务科。3.医务科对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出改进建议，并向医院药事管理与药物治疗学委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。4.医院药事管理和药物治疗学委员会根据医务科提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成医务科督促相关科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。（四）抗菌药物处方、医嘱点评的结果1.抗菌药物使用不合理判定，有下列情况之一的：（1）无指征使用抗菌药物；（2）抗菌药物品种选择不合理；（3）预防应用抗菌药物时机不合理；（4）抗菌药物使用剂量、疗程及给药途径不合理；（5）无指征联合应用抗菌药物；（6）无指征频繁换药，且无病程记录分析或分析不到位；（7）治疗性应用抗菌药物不参照药敏用药或能送检而不送；（8）违反医院抗菌药物分级管理规定；（9）使用抗菌药物违反禁忌症；（10）其他抗菌药物应用不合理的情况。（二）I类切口手术病历点评内容：（1）是否有预防应用抗菌药物的指征；（2）手术预防使用抗菌药物时间是否控制在术前30分钟至1小时；（3）预防使用抗菌药物时间（不超过24小时，个别48小时）是否符合规定；（4）预防用抗菌药物品种的选择是否符合规定；（5）联合用药的合理性；（6）抗菌药物用法用量、给药途径是否合理；（7）其他预防应用抗菌药物不合理的情况。（五）点评结果的公示与惩罚措施1.每月将抗菌药物处方、医嘱点评结果通过院内网进行公示。2.经医务科审核后的不合理处方、医嘱，提交质控办，由质控办根据《处方点评实施细则》中惩处办法对医师或科室给予一定的经济处罚。3.一年内对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师除按规定扣罚绩效工资外，并给予警告、诫勉谈话和院内通报批评，限制其特殊使用级和（或）限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权，同时取消其年度考核评优资格。4.药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，3次以上且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。5.医师处方权和药师药品调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。（六）监督管理医务科应当加强处方质量和抗菌药物药物临床应用管理，规范医师处方行为，监督落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定。定期组织全院医务人员进行抗菌药物合理用药知识培训与教育。XX市XX区人民医院超说明书用药管理规定一、目的为规范超说明书用药管理，最大限度减少药源性损害，提高临床药物治疗水平，减少患者用药风险，避免医疗纠纷，实现对患者治疗的利益最大化，特制定本规定。二、范围适用于全院。三、定义超说明书用药（Off-labeluse）系指临床在应用该药品时，超过了国家食品药品监督管理局（SFDA）对该药品的许可内容，包括未批准的适应症、未批准的适应年龄组、未批准的用药途径、用法和剂量等。四、权责责任科室：医务科、药剂科。五、参考文献无六、内容（一）超说明书用药的管理原则1、临床用药原则上不得超出药品说明书规定的范围，即不得超说明书用药。2、特殊情况需超说明书用药时必须同时具备以下条件：（1）在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品和疗法。但使用时必须充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的风险，保证该用法是最佳方案。（2）用药目的必须仅仅是为了患者的利益，而不是试验研究或其他关乎医师自身利益的情况。（3）有确凿循证医学证据。如国家(或专业学会/协会)发布的治疗指南、诊疗规范，权威的文献报道等。3、病人知情同意并签署知情同意书。（二）超说明书用药的审批流程1、各临床科室凡有超说明书用药的，由申请医师填报《超说明书用药申请表》，提供权威的循证医学依据（如治疗指南、专家共识、循证医学证据等），科主任审批后分别提交医院医学伦理委员会及药事管理与治疗学委员会。2、由医院医学伦理委员会及药事管理与治疗学委员会对其进行讨论是否可以超说明书用药，经讨论通过后提交医务科审核。3、医务科定期公布我院经批准的超说明书用药品种及超说明书用药范围。4、经批准的超说明书用药应在药剂科备案，作为处方调配的依据。（三）超说明书用药的使用1、医院批准的超说明书用药，使用前医师必须充分告知患者用药方案、治疗步骤、用药的必要性、预后情况及可能出现的风险，取得患者或家属（监护人）的知情同意，签署知情同意书，并附在病历中。2、超说明书用药必须在病历中记录用药原因、用药剂量、用药方法、用药疗程、疗效和不良反应。3、超说明书用药中出现的任何不良反应，使用科室都应及时填写药品不良反应报告表，上报药剂科。药剂科应高度重视超说明书用药的不良反应，及时将信息反馈给医务科、临床科室及药事管理与药物治疗学委员会。4、超说明书用药如果为抢救急危重患者必须使用时，可在征得患者或家属（监护人）同意的前提下先行使用，但须保留原始记录，事后24小时内提交超说明书用药申请。（四）超说明书用药的调剂1、药师在审核处方或医嘱时，应严格按照药品说明书规范调剂药品。2、药师调剂超说明书用药时，需认真核对超说明书用药批件及处方，确认无误后方可调剂。（五）超说明书用药的监督管理医务科、药剂科负责临床超说明书用药的日常监管，依据处方点评，检查临床超说明书用药使用情况，发现问题，及时整改。（六）罚则1、对未经许可擅自超说明书用药的医师，医院将予以通报批评，并视情节轻重给予一定的绩效处罚；对擅自超说明书用药造成不良后果者，将由医师本人承担全部责任，并与医师考核、晋升挂钩，医院可视情节及后果轻重取消其处方权。2、临床超说明书用药未履行知情告知义务、该签署知情同意书未签署的；未在病历中记录的；发生不良反应未及时上报的，视情节轻重给予相应处罚。七、附件1、XX市XX区人民医院超说明书用药申请表2、XX市XX区人民医院超说明用药知情同意书XX市XX区人民医院特殊情况患者使用自带药品管理规定一、目的为了规范自带药品的使用，防范医疗风险，保障患者用药安全，制定我院特殊情况患者使用自带药品管理制度。二、范围适用于全院。三、定义自带药品是指：患者在住院期间使用的药品为本人或家属带入本院内而非本院药剂科供应，患者从其他正规的医院或正规的医药公司等地方购买并附有有效购销凭证的药品。四、权责责任科室：医务科、药剂科。五、参考文献无六、内容（一）住院患者原则上不允许使用自带药品。因患者病情特殊，本院药剂科无法提供该药品满足治疗，且患者可提供合格药品时，与患者或家属充分沟通后，方可考虑使用自带药品。（二）患者使用自带药品必须履行以下程序：1.患者应说明自带药品的合法来源，提供该药的有效购销凭证，证明为合格药品；2.患者向医院提出书面申请，填写《XX市XX区人民医院自带药品使用申请书》，并将有效购销凭证的复印件粘贴到相应位置；若无法提供药品有效购销凭证，由患者或家属在有效购销凭证复印件粘贴处写明无法提供有效凭证的理由并签字。3.医生应仔细阅读药品说明书，了解是否有禁忌、药品相互作用、疗效等，并向患者告知，告知内容包括：药品适应症、用法用量、用药可能出现的不良反应及注意事项等，并向患者及家属交代使用自带药品的风险及应自负的责任。4.《自带药品使用申请书》医患双方签字后，将其一同随患者病历存档。主管医师开具医嘱时，医嘱后标记“自带药品”或“自备药品”二字。5.由专管护士对患者或家属提供的自带药品进行质量验收，包括购药凭证、药品检验报告书、药品说明书、药品外观质量等。（三）存在以下问题的自带药品一律不得使用：1.所带药品标签不清或无药品说明书的；2.过期失效的；3.国产药品无国药准字号的，进口药品未标明进口药品注册证号的；4.适应症与诊断不相符的；（四）一般情况下，自带药品由患者自行保管，若需特殊条件储存的，病区护士应根据药品的保存条件妥善保管。（五）对使用自带药品的患者，医护人员应做好教育指导工作，严密观察病情，发现异常情况应及时予以处置，必要时封存所用的自带药品及容器，并汇报医务科，由此产生的相关费用由患者承担。（六）因未与患者签订《自带药品使用申请书》或填写不完整，出现使用自带药品纠纷的，医院追究相关责任人责任。（七）医务科及药剂科负责对各科室自带药品的使用管理情况进行监督。七、附件1.XX市XX区人民医院自带药品使用申请书XX市XX区人民医院优先合理使用国家基本药物管理制度一、目的为进一步规范国家基本药物配备使用管理，保障患者基本用药需求，减轻患者用药负担，确保基本药物优先配备和合理使用，结合我院实际，制定本制度。二、范围适用于全院。三、定义 基本药物是指适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。四、权责责任科室：药剂科、医务科。五、参考文献1、省政府办公厅《关于落实国家基本药物制度的实施意见》（冀政办字[2019]27号）2、省卫健委、省中医药管理局《关于进一步加强公立医疗机构基本药物配备使用管理的通知》（冀卫药政函[2019]5号）和《XX省开展国家基本药物制度综合试点实施方案（冀卫药政函[2020]1号）》六、内容（一）组织及职责1、由药事管理与药物治疗学委员会下设临床合理用药督导小组负责基本药物优先合理使用相关工作。2、职责分工（1）药剂科负责国家基本药物品种的采购供应；对基本药物合理使用情况进行专项点评，并将点评结果上报医务科；对全院各临床科室基本药物使用的情况进行统计、汇总，上报医务科。（2）医务科负责定期对临床医师进行基本药物优先合理使用培训：根据基本药物合理使用情况及各科室考核指标完成情况，按照相关规定落实奖惩，并制定整改措施。（二）基本药物配备和使用1、根据国家基本药物“1+X”（“1”为国家基本药物，“X”为非基本药物）用药模式，参照国家基本药物目录，优先考虑配备基本药物的品种，坚持“质量优先、价格合理”的原则，调整医院用药目录结构，保障基本药物的供应。2、医院必须优先配备和使用国家基本药物，基本药物配备品种占比逐步达到80%以上，使用金额占比≥50%。3、经药事管理与药物治疗学委员会集体研究决定，简化基本药物遴选程序，由临床科室提交《临床用“新药“》申请单，经药剂科初步审核，提交主管院长及院长批准后，纳入医院药品供应目录。4、为便于临床医师在临床药物治疗过程中优先选择使用国家基本药物，按照上级要求，在医院信息管理系统中于国家基本药物名称前使用黑色实体五角星（★）进行明确标识。5、医务科每年至少应组织一次对临床医师进行基本药物合理使用的培训，鼓励临床医师优先选择并合理使用国家基本药物。6、临床医师在诊疗过程中应根据患者病情，参照国家基本药物临床应用指南，在保证药效前提下优先使用基本药物品种。对未首选使用国家基本药物的临床医师应在病历中详细说明理由。（三）监督考核1、医院将优先使用国家基本药物情况列入科室绩效考核范围，医务科根据各科室用药情况，对基本药物使用品种及金额占比制定相应绩效考核标准，并监督落实。2、各临床科室应根据医务科制定的考核标准，优先选择并合理使用国家基本药物。3、药剂科应每月对各临床科室基本药物使用情况进行统计，对基本药物合理使用情况进行专项点评，干预不合理用药行为，并将统计及点评结果上报医务科、全质办。4、医务科根据各科室国家基本药物使用情况及处方点评结果，对未按规定要求合理使用国家基本药物的医师进行公示、约谈、通报批评等措施；并对科室使用国家基本药物品种占比及使用金额占比不达标的，进行相应的扣减科室绩效；特殊情况或特殊病人等因素影响达标者，可以酌情扣减。5、执业医师有下列行为之一的，给予通报批评，严重者予以经济处罚：（1）故意不使用基本药物；（2）不按照《处方管理办法》规定和《国家基本药物处方集》和《国家基本药物临床应用指南》相关要求开具处方的；（3）不能正确引导患者接受基本药物治疗，故意制造医患矛盾和纠纷的。XX市XX区人民医院抗菌药物遴选、采购和定期评估制度一、目的进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，为规范抗菌药物的遴选采购和临床的合理使用，特制定本制度。二、范围适用于全院。三、定义无四、权责责任科室：药剂科。五、参考文献《抗菌药物临床应用管理办法》，中华人民共和国卫生部令第84号。六、内容（一）抗菌药物遴选1.医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。2.医院购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂不得超过2种。具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。（1）头霉素类抗菌药物不得超过2个品规；（2）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；（3）碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；（4）氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；（5）深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品种。3.医院引进新抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药剂科提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/3以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。在我院抗菌药物品种数已满35种的情况下，若临床科室申请新抗菌药物品种，必须同时提交对另一种在用抗菌药物淘汰理由的说明。4.对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上12个月内不得进入本机构药物采购供应目录。5.因特殊感染患者治疗需求，未列入本院药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一次性购入使用。6.医院应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否列入本院抗菌药物供应目录。（二）抗菌药物定期评估1.抗菌药物管理工作组负责对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。2.不良反应发生率高、安全性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师填写药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作组调查评估，决定是否继续使用。  3.定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，进行效价评估，采取相应措施。4.违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使用的抗菌药物等，除按规定处理外，还应在全院通报警示，防止再次发生。5.定期发布抗菌药物临床应用情报、信息。XX市XX区人民医院药品不良反应与药害事件监测报告制度与程序一、目的规范药品不良反应与药害事件监测报告管理程序，保障临床用药的安全与有效，同时也为评价淘汰药品提供依据，特制订本制度。二、范围适用范围：全院各科室及药剂科，上报药品不良反应与药害事件的医师、护师及药师等。三、定义1．药品不良反应（ADR）：是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。2．新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。3.严重药品不良反应：是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：（1）导致死亡；（2）危及生命；（3）致癌、致畸、致出生缺陷；（4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；（5）导致住院或者住院时间延长；（6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。4.药品群体不良事件：是指同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急处置的事件。同一药品：指同一生产企业生产的同一药品名称、同一剂型、同一规格的药品。5.药害事件：泛指由药品使用导致的患者生命或身体健康损害的事件，包括药品不良反应以及其他一切非预期药物作用导致的意外事件。相对于药品不良反应，药害事件概念的内涵和外延都被扩大。药害既包括非人为过失的不良反应，也包括人为过失导致的其他负面药物作用。药害事件主要有三种类型：一是由于药品质量缺陷(假药、劣药)导致损害的事件；二是由于合格药品使用过错(超剂量中毒、用错药和不合理用药等)导致损害的事件；三是合格药品在按说明书正常使用的情况下发生的不良反应损害，即药品不良反应事件。6.药品不良反应与药害事件监测报告：是指药品不良反应与药害事件监测报告的发现、报告、评价和控制的过程。7.药品重点监测：是指为进一步了解药品的临床使用和不良反应发生情况，研究不良反应的发生特征、严重程度、发生率等，开展的药品安全性监测活动。四、权责责任科室：医务科、质控办、药剂科。五、参考文献1、法律法规《药品不良反应报告和监测管理办法》，卫生部令第81号，自2011年7月1日起施行。2、评鉴条文《XX省二级综合医院评审标准实施细则（2014年版）》第四章“医疗质量安全管理与持续改进(条款)”。六、内容（一）组织和职责组织：在医院药事管理与药物治疗学委员会领导下，成立医院药品不良反应与药害事件监测管理工作组，由主管院长任组长，医务科长、药剂科长任副组长，小组成员由临床和药剂人员组成。药剂科负责日常工作。组长：闫长青（主管院长）副组长：于国田（医务科科长）、曹国军（药剂科科长）成员：各临床科室主任及护士长1、工作组职责（1）根据国家《药品不良反应报告和监测管理办法》，制定医院药品不良反应与药害事件监测报告的管理办法，并监督实施。（2）组织落实区食品药品监督管理局有关药品不良反应监测工作任务。（3）组织开展药品不良反应与药害事件宣传、培训与咨询工作，督促临床医师、护师、药师填写药品不良反应报告表，指导合理用药。（4）制订相应的考核措施，确保药品不良反应、药害事故报告和监测工作的落实。（5）协调全院药品不良反应与药害事故工作的其他重要事宜。2、药剂科职责（1）指定专人兼职负责全院药品不良反应与药害事件资料的收集、评价、上报和信息反馈。（2）拟定药品不良反应与药害事件年度工作计划；掌握各项工作的执行、进度和完成情况，及时向医院药品不良反应与药害事件监测管理工作组汇报。（3）建立、保存药品不良反应与药害事件监测报告管理档案。（4）对收集到的药品不良反应与药害事件监测报告管理资料进行分析和评价，采取有效措施减少和防止药品不良反应与药害事件的重复发生，并及时向临床反馈信息。（5）向医