消化内镜诊疗新进展

消化内镜诊疗新进展近年来消化内镜领域进入了发展最为迅速的时期新技术、新理念层出不穷对消化系统疾病的诊治产生了革命性的影响望探索和创新。本文就近年来消化方面的新进展作一综述。1消化道早癌的微创治疗近年来对消化道早癌的内镜诊疗逐渐受到重视以内镜下黏膜切除（cln，ER和内镜下黏膜下剥离（cl，D除技术应运而生，对消化道癌前病变及早癌的治疗产生了深远影响。EMR技术源于20世纪80年代的内镜下大块黏膜活组查术，强调一次切除大块黏膜的概念MR分为非切除法和吸除法。非吸引切除法包括单纯电凝圈环切法双孔道电凝圈环切法和预切开-电凝圈环切法；吸引切除法包括透明帽法和套扎。ESD强调在内镜直视下逐步分离黏膜层与固有肌层之间的组织最终将病变黏膜完整切除完整切除要求内镜下切变是一个整体而非分片，力争达到切缘无癌细胞且手术切缘距离标记病变的边缘大于5mm。确保所切标本在病理学上达到水平切缘和垂直切缘均阴性是减少肿瘤术后的关键。以食管早癌为例，大样本研究报道ESD治疗食管早期鳞癌可达到近乎100%的整块切除率和80%以上的根治率（表1。一项来自日本的多中心回顾性研究比较了ESD和EMR治疗食管早期鳞癌的有效性，发现ESD的整块切除率更高（分别为100和53.3%，P0.05、局部复发率更低（分别为0.9%和9.8%，P0.5。美国梅学中心的研究较了742例食管早癌接受内镜治疗或手术切除的长期生存质量发组的平均无癌存时间没有明（分别为56和59月，P=0.41。内镜治疗虽为微创，但创伤也不可避免。以食管ESD为例，穿孔出血以及术后狭窄仍有一定的发生率这就要镜医师胆大心最近日本大阪医学中心发表了一项迄今有关食管早癌内镜下切除的最大样本量（n=2）研究结果，后显示累及上皮层/固有、黏膜上1/（SM中（SM经内镜下切除后5年的累转移率分别为0.%8.%7.和36.2%即肿瘤侵犯深度是其转移的独立。因此，对EMR和ESD的指征应严格遵照指南执行，术前应结合超声内镜（endoscopicultrasound，EU检合者的长期获益。2胆胰疾病的微创诊治1968年Mecune等首次在《AnnalsofSurgery（外科学年鉴》上报道了“内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopicretogrdecholangiopancreatogrphy，ERCP1973年Kawai率先报道采用推式刀进行括约肌切开1974年Classen和Demling应用拉式弓系疗性ERCP术的诞生。经断发展，ERCP已成为融诊断和一体的完整的学科体系。近30年来，关新械和新技断出现，以P为代表的内镜技术为胆胰疾病的微创治疗奠定了基础在胆总管结石性胰腺假性囊病的治疗中替代了大部分手术治疗大头（cy，T结石的主要治疗手段，内镜下十二指肠鼻胆引流术（endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD）已成为治疗胆道梗阻所致梗阻性黄疸的主要技术，内镜下胆管支架引流术（endoscopicretrogradebiliarydrainag，ERBD）也已广泛用于良性或恶性胆管狭窄的内镜治疗。以慢性胰腺炎为例经过多年的探索以用内镜为主的微创系列治疗方法已了大部分外科手术成为慢性胰腺炎的治疗方法上海长海报道在其1995-2021年间收治的20性胰腺炎患者中有10（66.06%受的是内镜治疗49022.48%）接受体外震波碎石治疗468例21.47%）接受外科手术治疗。接受内镜和外科手术治疗的比例由2021年之前的0.73∶1骤至2021年时的17.6∶1内镜治疗组手术组的并发症发生率分别为4.25%和3.42%。虽然来自荷兰的一项小样本随机、对照研究显示，手术治疗慢性胰腺炎的长期预后优于内镜治疗治疗创伤性和患者生活质量，内镜治疗仍具优势。我国2021年版《慢性麻醉以及营养等多学科的综合治疗鉴于内镜治疗具有微创和可重复性等优点，可作为一线治疗。值得注意的是，我国作为胆胰疾病的高发地区，RCP技术的推广亟待加强。自1973年陈敏章在国内实施第1例ERCP以来，ERCP在我国大陆地区的发展已有近40年的历史2021中化内镜学会组织的全国ERCP调查表明虽然我国的ERCP技术有明显的发展，但还远远落后于发达国家调查显示我国大陆地区共有470家医院开展ERCP，估算1年我国大陆地区的ERCP总量为63787例（ERCP率为4.87例/0同期欧国家的ERCP率70～100例0依ERCP区ERCP量的58.%为胆总管结石、7.6%为胆管恶性狭窄、6.1%为慢性胰腺炎、3.8%与ERCP开展具有显著的相关性。除ERCPEUS发展为胆胰疾病诊疗的重要技术。术肇始于20纪80年代是超声技技术的有机融合镜医师的视野了肉眼限制而拓展到表织以下。尤其是US引导下细针穿刺术等技术因可获取细胞学或组织学标本，对病灶的良、恶性鉴及肿瘤具有重要意义近年来EUS在内镜治疗中的作用亦日益提高EUS引导下引流术EUS引导下腹腔神经节阻滞注射EUS引导下性1I）粒S引导下顺行胆胰管手术等批技术都获得了发展[9-10]。3经自然腔道内镜手术长期以来，胃肠壁是内镜医师不可逾越的“线”一般意味着并发症而自然腔内镜手（nlelc，NOTES腔脏器的自然开口进入体内穿越管壁进行诊疗的全新理念的手术方法。NOTES术的可追溯到早期肠镜下阑尾切除（1976）和经皮胃镜下胃造瘘（1980它们是使用经自然管壁施行内镜手术的初步尝试正是这些技术的积累逐渐启发了过胃肠管壁进术操作1994Wilk首次提出NOTES到1年Kalloo等成功对猪进行了内镜胃途径腹腔探查和肝活组织检查手术才证实其可行性同年o等首次体上尝试施行了经胃阑尾切。2021年，美国经自然腔道内镜手术评估与研究协会（naturalorificesurgeryconsortiumforassessmentandresearch）发布了有关NOTES的第一份白皮书阐述了NOTES面临的挑战和未来的发展方向等问题。全球迄今已累计完成杂合NOTES纯NOTES下胆囊切除术4000余例，我国近年来也陆续有NOTES下肝囊肿开窗术阑尾切除术和腹腔内活组织检查术等报道目前NOTES感染预防等也需进一步研究。但NOTES具有创伤小、恢复快等优点，具有广阔的发展前景。4小肠的内镜诊疗曾几何时小肠是内镜检查无法涉足的区域很多小肠疾病只能依靠剖腹探查或镜等创伤巨大的以诊断肠镜胶囊内镜的问世与应用将对小肠疾病的诊断和治疗提升到了一个全新高度。1981年，以色列国防部工程师Iddan基于导弹遥控摄像装置的师Swain成立技术团队在1999年推出了胶囊内镜原型2021投入临床使用该在全世界引起了巨大反响迅速成为小肠疾病的一线诊断工具。一项共纳入22840例胶囊内镜检查统评价表明，胶囊内镜对小肠疾病率为59.4%，全小肠检查率为83.5%，滞留率为2.1%也胶囊内镜技术开启了消化内镜的无线时代具有极大的发展潜力通过技术实现主动控制的胶镜已完成前期研发，拥有治能的胶囊机器人也可能久的将来问世。2021年，日本医师山本博德与富士公司合作研制出双气囊小肠镜（double-alonendoscopy，DBE。DBE运用外套管气囊与内镜头端气囊的胀与收缩来固定小肠管壁通过外套管和内镜的交替插入以及对充气气囊的外套管的收拉等操作将小肠远侧肠查过程中进行活组织检查止血息肉切除和注射等作业对DBE问世10系统评价表明DBE肠疾病的诊断率达68.1%经口经肛方式的全小肠检查率为44.0%在DBE之后，单气囊小肠镜、螺旋式小肠镜也相继问世小肠镜这一创造性的发明不仅改肠疾病的诊疗方法，还对术后胆胰解剖改变或输入袢较长的患者施行ERCP带来了便利。，美国科罗拉多等多中心研究道了对这一人群施行ERCP究，近2/3的术后长输入者可完成ERCP肠/用单/双气囊和螺旋套管小肠镜施行ERCP的成功率达88%因此这类患者如需ERCP可先尝试小肠镜辅助ERCP进行外科手术或经皮引流。5消化系统疾病的内镜筛查多数食管癌胃癌和结直肠癌均有从早癌到浸润性癌的演变过程为对它们进行内镜筛查和治疗奠定了基础在过去的30内镜筛查和内镜监测等概念逐渐普及癌前病变和早癌的检出和治疗极大地帮助提高了患者的生存率和生活质量在这一点上欧见肿瘤，为提高对其的早期诊疗率，欧美各国相继采用了粪隐血试验、的随访研究均证明了结肠镜对结、直肠癌的筛查价值。2021年《NwEnglandJournalofMedicine（新英格兰医学杂志》上表了一项对结肠镜下息肉切除术影响直肠癌死亡率的相关研究。研究共纳入1980