2023年临床“三基”-医学临床三基(内科)考试历年高频难、易错点合集精华版答案VIP

2023年临床“三基”-医学临床三基(内科)考试历年高频难、易错点合集精华版答案第1卷一.综合考核题库(共18题)1.心包穿刺术2.医嘱内容的顺序为：____、____、____、____、____、____、____和____。3.双气囊三腔管压迫术4.心电图运动负荷试验的阳性标准是什么？5.动态心电图的适用范围是什么？6.点刺试验的注意事项包括哪些？7.周围静脉压测定8.手指血糖监测的意义？9.时间顺序10.支气管舒张和支气管激发试验的测定有何临床意义？11.过渡语言12.简述斑贴试验的原理。13.叩诊14.骨髓活检术的适应证有哪些？15.视诊16.气管切开术17.哪些情况下不适合行大肠镜检查？18.重要性和基本要求第1卷参考答案一.综合考核题库1.正确答案:(一)适应证1.抽液检查，以确定心包炎伴积液的病因。2.心包积液有压塞症状时，放液治疗。3.化脓性心包炎穿刺排脓。4.心包腔内注射药物。(二)禁忌证1.出血性疾病。2.如抽出液体为血性，应立即停止抽吸。(三)用物准备心包穿刺包、手套、清洁盘、治疗盘(碘伏、棉签、胶布、局部麻醉药等)，若心包腔内注射药物，需同时做准备。(四)操作方法1.穿刺部位(1)左侧第5肋间锁骨中线外心浊音界内2cm左右，沿第6肋骨上缘向背部并稍向正中线刺入。若患者膈肌较低，可以从第6肋间刺入。推荐超声检查估计积液程度和穿刺部位。(2)在剑突和左肋弓缘所形成的夹角内，穿刺针与腹前壁成30°，向上穿刺可进入心包腔下部与后部。(3)如心浊音或心影向右扩大较显著，可于胸骨右缘第4肋间刺入。此法有伤及乳房内动脉之危险，故需特别谨慎。3.患者取半卧位，向其说明穿刺目的，并嘱于术中勿咳嗽或深呼吸。4.常规消毒皮肤。解开心包穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械、穿刺针是否通畅等，铺无菌洞巾。5.在穿刺点用2%普鲁卡因从皮肤至心包外层做局部麻醉。6.用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持无菌纱布包裹的穿刺针，从麻醉部位刺入。在心尖部进针时，穿刺针自下向上，向脊柱并稍向心脏方向缓慢刺入；在剑突下进针时，穿刺针与腹前壁成30°～40°，向上向后稍偏左进入心包腔后下部。若感到针头阻力消失时，则表示已穿过心包外层，并可见针头有与心脏搏动同步的震动，此时要特别注意针尖感觉，不得与搏动的心脏相接触。将30ml注射器套在针座的橡皮管上，助手松开橡皮管上的止血钳，缓慢抽吸液体，首次抽液量以100ml左右为宜，以后每次抽300～500ml，过量会导致肺水肿。当针管吸满后，先用钳子夹住橡皮管，再取下针管以防空气进入。7.将抽出心包腔液体盛于试管内送检。需做培养时，应用灭菌培养管留取。8.术毕，拔出针头，局部盖无菌纱布后用胶布固定。(五)注意事项1.术前宜行X线或超声检查，以便估计积液程度与决定穿刺部位。心包腔积液量少者不宜做穿刺术。2.必要时术前给患者适量镇静药。3.手术过程应常询问并观察患者表现，助手应注意脉搏变化，发现异常，及时处理。4.术后静卧，测脉搏、血压每半小时测1次，共测4次，以后24h内每2～4h测1次。(六)质量要求1.能正确指出3个穿刺部位。2.患者体位正确(符合所选穿刺部位要求的体位)。3.消毒、无菌操作正确、规范。4.穿刺操作方法正确、规范。5.熟悉注意事项。2.正确答案:护理常规、护理级别、病危或病重、隔离肿瘤（种类）、饮食及体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量和用法3.正确答案:(一)适应证门脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂大出血。(二)用品双气囊三腔管、液状石蜡、50ml注射器、血压计、止血钳(2把)、沙袋、宽胶布、无菌碗、胃肠减压器、滑车牵引固定架等。(三)操作方法1.用前先要检查气囊是否漏气，管腔是否通畅，并分别标记出三个腔的通道。先试测气囊的注气量，要求在注气后球囊有足够大小。2.应用时先将三腔管前段、气囊部及患者鼻腔处涂以液状石蜡润滑，并用注射器抽尽气囊内残留气体后夹闭导管。3.斜坡卧位，自鼻腔内插入三腔管，至喉部时，嘱患者做吞咽动作以通过三腔管。当到达65cm处，并在胃管内抽得胃液时，提示头端已达胃部。4.向胃囊内注气，使胃囊膨胀，将开口部反折弯曲后，用夹子夹紧，向外牵引三腔管，遇阻力时表示胃囊已达胃底部，在有中等阻力情况下，用宽胶布将三腔管固定于患者的面部。用一重250g的沙袋通过滑车装置牵引三腔管，并固定于床架上，以免三腔管滑人胃内。5.用注射器向食管囊注气100ml左右，压迫食管下1/3，然后将开口部反折，用夹子夹紧。最后用注射器吸出全部胃内容物。6.用血压计测定气囊内压力，一般胃囊应为50cmHg，食管囊为30～40cmHg。为补充测压后外逸的气体，测压后可补注空气5ml。7.将胃管连接于胃肠减压器上，可自吸引瓶中了解止血是否有效。8.出血停止24h后，可放去食管囊内的气体，放松牵引，继续观察有无出血。9.24h后仍无出血者，即可拔出三腔管。先口服液体石蜡20～30ml，抽尽食管囊及胃囊内的气体，缓缓拔出。10.观察囊壁上的血迹，借以了解出血的大概部位。(四)注意事项1.用前应检查三腔管上各段长度标记是否清晰，三个腔通道的标记是否正确和易于辨认，各管腔是否通畅，气囊有否漏气，气囊膨胀是否均匀，精确测量各囊最大注气量。2.胃囊充气量必须足够，以使胃囊充分膨胀，防止在外牵引三腔管时因胃囊过小而滑过贲门进入食管。3.食管囊注气不可太多，以免过分压迫食管黏膜引起坏死。4.每隔12～24h应将食管气囊放气及缓解牵引1次，以防发生压迫性溃疡。放气前应先口服液体石蜡20ml。每天放气时间为30min。5.三腔管压迫期限一般为72h，若出血不止，可适当延长。6.压迫无效者，应及时检查气囊内压力，偏低者须再注气，注气后压力不升者，提示囊壁已破裂。(五)质量要求1.熟悉适应证。2.三腔管准备正确。3.患者体位选择正确。5.熟悉拔管指征。6.熟悉注意事项。4.正确答案:答：心电图运动负荷试验的阳性标准是：①运动中出现典型的心绞痛；②运动中或运动后即刻ECG出现ST段下斜型或水平型下移≥0.1mV;原有ST段下降者，运动后在原有基础上再下降0.1mV，持续时间大于2分钟。5.正确答案:答：判断临床症状与心脏电活动的关系，如心悸、胸痛、晕厥等症状是否与心脏相关。对心律失常患者进行危险评估。对心肌缺血的诊断和评估，特别是发现无症状性心肌缺血。协助诊断冠心病，鉴别冠心病心绞痛类型，尤其对变异型心绞痛的诊断有重要价值。心肌梗死及其他心脏病的预后评估。评定窦房结功能。评定起搏器功能。评价抗心律失常和抗心肌缺血药物的疗效。预测各种心脏疾病可能出现的恶性心律失常。医学科学研究和流行病学调查。6.正确答案:答：点刺液必须十分准确地标明，以免发牛混淆。皮试前停用对皮试有干扰的药物，如停用常规抗组胺药3天以上、阿司咪唑21天以上、全身用长效糖皮质激素4周以上。点刺反应于30分钟内达到高峰，在此时间内应经常观察反应情况。如果试验部位出现较大的反应时，则应以酒精拭去点刺物.以避免继续吸收，引起全身反应。7.正确答案:(一)适应证心包压塞、缩窄性心包炎、心力衰竭、疑有腔静脉阻塞或受压者。无菌注射器及针头，有刻度的弯行及直形玻璃测压管，生理盐水或2%枸橼酸钠溶液。(三)操作方法1.直接法(1)患者静卧休息，至少15min。(2)臂伸直垫平外展，与躯干成角45°～60°，使与右心房等高，松弛紧贴上身的衣着。(3)将连有测压管(盛满无菌生理盐水或先用无菌的2%枸橼酸钠溶液冲洗)的9号针头刺入肘部静脉，测量水柱或血柱的高度，即为静脉压。2.重力法(1)患者仰卧，臂下垂，使静脉怒张。(2)慢慢将手举起，至手背怒张的静脉塌陷。(3)测量手背静脉高出右心房的毫米数，即为静脉压的毫米数。注：重力法不如直接法准确。(四)质量要求1.熟悉适应证。2.患者体位正确。3.操作正确、规范。8.正确答案:答：用于糖尿病病人血糖的评估，根据血糖监测的结果，调整降糖药物、胰岛素治疗方案；还可用于及时发现低血糖。9.正确答案:是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间。跟踪自首发到目前的演变过程，根据时间顺序追溯症状的演进，可避免遗漏重要的资料。建议询问者可用以下方式提问，例如：“以后怎么样？然后又……“，这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。如有几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。10.正确答案:答：支气管舒张测定的临床意义：①诊断哮喘：如达到阳性标准，说明支气管狭窄的可逆程度较大，支持哮喘诊断。②指导用药：可以通过本试验了解和比较支气管扩张剂的疗效。支气管激发试验测定的临床意义：协助哮喘的诊断：①对症状不典型或未达到预期疗效，临床难以确诊的哮喘患者，该试验提供客观的诊断依据。②鉴别原因不明的咳嗽、呼吸困难、喘鸣、胸闷、胸部紧缩感的患者是否有哮喘存在。③观察已知哮喘患者的气道反应性变化和治疗效果。产生气道高反应性的其他原因：除哮喘外，还有许多原因可导致受检者的气道反应性增高，如近期呼吸道病毒感染和吸入刺激性气体等。11.正确答案:是指问诊时用于两个项目之间的转换的语言，是向病人说明即将讨论的新项目及其理由。例如：“我们一直在谈论你今天来看病的目的，现在我想问你过去的病情，以便了解与你目前的疾病有何关系，从儿童时期回忆起追溯到现在（停顿）“；“你小时候健康情况如何？“用了这种过渡性语言，病人就不会困惑你为什么要改变话题，以及为什么要询问这些情况。良好的过渡语言例子还有：①过渡到家族史：“现在我想和你谈谈你的家族史；你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了获得一个尽可能完整的家谱，预测和治疗未来的疾病，我们需要了解这些情况。让我们先从你的父母开始吧，他们都健在吗？“；②过渡到系统回顾：“我已经问了你许多问题，你非常合作，现在我想问问你全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要“。12.正确答案:答：斑贴试验是确定皮肤对特殊物质反应性的诊断技术，将特殊物质敷贴至皮肤，经一段时间后，造成小面积的接触性皮炎表现。呵视为埘疾病过程的最小限度的复制。13.正确答案:叩诊是用手指叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。（一）直接叩诊法用并拢的右手中间三指掌面直接拍击被检查的部位，此法叩诊产生的音响弱，难于精确定位，适用于面积较广病变的检查，如大量的胸腔积液或腹水等。（二）间接叩诊法1．左手中指第2指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触。2．右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第2节指骨的远端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。3．叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参加运动。4．叩击动作要灵活、短促、富有弹性。5．叩击后右手中指应立即抬起。6．同一部位应连续叩击2～3次，如未能获得明确印象，可再连续叩击2～3次。7．叩击力量要均匀适中，使产生音响一致。8．叩击力量大小应视被检查部位情况而定，范围小，部位浅宜轻叩，如心界叩诊；部位深的病灶可重叩。14.正确答案:答：骨髓活检术的适应证有：骨髓穿刺结果可疑，需进一步确诊者。骨髓纤维化或骨髓硬化。再生障碍性贫血、MDS、低增生性白血病、各种恶性肿瘤的骨髓转移以及淋巴瘤的骨髓浸润等的诊断和鉴别诊断，或需要免疫组织化学染色时。15.正确答案:视诊是医生用视觉来观察病人全身或局部表现的检查方法，分为全貌视诊和局部视诊。2．局部视诊观察局部皮肤、黏膜、舌苔、头颈、胸廓、心尖搏动、腹形、四肢、肌肉、骨骼关节外形等。1.咽喉部或者气管上段发生阻塞、水肿、痉挛或烧伤等引起明显的呼吸困难。2.下呼吸道由于外伤、神经系统病变、烧伤等引起的分泌物堵塞。3.下颌、口腔、咽、喉等部做大手术时，常常需要切开气管，防止血液、分泌物或呕吐物进入下呼吸道，保持手术中呼吸道的通畅，避免术后咽喉部水肿或气管塌陷而发生呼吸困难。(二)术前准备1.了解病情，进行颈部触诊，了解气管位置、颈前有无影响手术的肿块。必要时拍颈部正、侧位X片，了解气管位置及病变情况。2.儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。3.手术需要良好的照明，有效的吸引器，完整的手术器械包。特殊器械包括气管套管、气管扩张器和弧形尖刀。(三)操作步骤1.体位通常取仰卧位，垫肩、头后仰，使下颏、喉结和胸骨上切迹在一条直线上，以保证气管在中间位置。2.麻醉一般采用局部麻醉，自甲状软骨的下缘至胸骨上切迹处的正中线行局部麻醉浸润麻醉。窒息的患者可以不经麻醉直接进行手术。3.切口有直切口和横切口两种，通常取直切口，直切口于颈前正中部位，自环状软骨下缘到胸骨上切迹上一横指处切开皮肤、皮下和筋膜组织。横切口在颈前软骨下3cm处沿颈前皮肤前皮纹做4～5cm切口。4.分离气管前组织于正中线上将胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌分开，甲状腺拉钩要用同等力量牵开，术中保证气管的正中位置不会被牵拉移位。5.处理甲状腺峡部如果甲状腺峡部影响气管的暴露，可以在甲状腺前筋膜下缘与气管前筋膜之间稍加分离，然后向上牵开峡部。若牵开峡部有困难或暴露气管环仍然不满意，可用血管钳在完全分离的峡部两旁钳夹，自中间断开并缝扎。6.切开气管在非紧急情况下，可用注射器经气管环间隙刺入回抽为气体时注入数滴1%丁卡因，以防止气管受刺激后剧烈咳嗽。用尖刀片从正中自下而上挑开2～4气管环。7.插入套管用气管扩张器或弯血管钳撑大气管切口，将合适的带管芯气管套管，沿扩张器弧形自气管切口插入气管内，迅速取出扩张器，拔去管芯。用棉絮检查是否从套管内呼出气体，在确定套管位于气管内后，将内管放入套管。8.创口处理在缝合切口时应固定好套管，防止脱出。切口过长时可用丝线缝合上端1～2针；切口下端无须缝合，以减少皮下气肿的发生以及引流的不畅。将套管系带在颈部打死结，其松紧度以可放置1～2个手指为宜。(四)注意事项1.对于非急危患者，应摆好合适的体位，便于术中操作。2.对于病情特殊或危重，气管切开有一定难度时，最好在气管插管后再行手术。3.分离组织要居中，防止偏斜，双侧的拉钩用力应均匀，气管前筋膜不应分离过度。4.在套管系带未固定前，应始终用受固定套管，防止脱出。(五)质量要求1.熟悉适应证。2.患者体位正确。3.消毒、局部麻醉操作正确、规范。4.切开操作方法正确。5.术后处理正确。6.熟悉注意事项。17.正确答案:答：①肛门、直肠严重狭窄。②急性重度结肠炎，如急性细菌性痢疾、急性重度溃疡性结肠炎及憩室炎等。③急性弥散性腹膜炎、腹腔脏器穿孔、多次腹腔手术、腹内广泛粘连及大量腹水者。④妊娠期妇女。⑤严重心肺衰竭、精神失常及昏迷患者。18.正确答案:（一）重要性其重要性是：①正确诊断疾病和决定治疗方案的重要依据，是临床医师必须掌握的基本功；②医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，是衡量医疗水平的重要资料；③进行临床科研和临床医学教育的重要资料；④病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料；⑤处理医疗纠纷、鉴定伤残等级的重要法律依据。（二）基本要求和注意事项(1)真实性：如实反映病情。以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃认真地书写病历。(2)系统性：主要症状按正规要求收集，并注意描述有意义的阴性病史及体征。(3)完整性：各项资料均按序收集。2．必须及时完成各项病历书写。3．符合统一规格。4．疾病诊断和手术名称及编号依人民卫生出版社出版的《国际疾病分类》为准，所用译名暂以《英汉医学词汇》为准，尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。5．度量衡单位须用国家统一规定的公制名称；简化字按已公布《简化字总表》使用；药物名称一律用中文，英文或拉丁文，不得用化学分子式表示。6．任何记录均应注明年、月、日，必要时注明时刻，时间按24h顺序计。7．医师书写各项病历告一段落时，应签署本人全名，上级医师用红笔审阅并签名，修改6处以上者应重新抄写，切忌剪贴或涂改。8．每张用纸均需填写患者姓名、住院号、性别及用纸次序页数。入院记录、入院病历及病程记录分别编排页码。9．各种检查单应排齐贴好。10.各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通顺易懂，各种记录除另有规定者外，一律用蓝黑墨水笔书写，要求字体端正清楚。第2卷一.综合考核题库(共18题)1.其他值得注意的问题2.腹部3.处方书写4.最大通气量(MVV)的临床意义？5.血气分析样品的保存要注意哪些问题？6.全身体检的顺序7.腰椎穿刺术8.肝脓肿穿刺术9.常规机械通气中呼吸机的使用10.血管检查11.哪些情况下不适合行胃镜检查？12.问诊的对象13.简述皮内试验的结果的判定。14.锁骨下静脉穿刺术15.急诊处方须在处方____注明“急“字或____，药量以____d为限。16.颈内静脉穿刺术17.语言要通俗易懂18.长期性深静脉留置导管的适应证有哪砦？第2卷参考答案一.综合考核题库1.正确答案:1．隐私：对病人的“隐私“，要保密，有关泌尿生育系统病史，问诊时声音要低，语言要婉转。2．危重病人：在作扼要的询问和重点检查后，应立即进行抢救，待病情好转后再作详细的询问病史及其他检查，以免延误治疗。3．其他医疗单位转来的病情介绍或病历摘要：应当给予足够的重视。但只能作为参考材料；还须亲自询问病史、检查，以作为诊断的依据。4．问诊时间要掌握适当：一般不超过40min。但除了危重病人外，也不应过于简短；低于10min。5．结束语：问诊结束后，以结束语暗示问诊结束，充分说明询问者的作用、义务；对病人的要求和希望；明确地讲明今后的诊疗计划，包括询问者和病人今后要做的工作，以及预约下一次就诊时间等。2.正确答案:受检者取仰卧位，双下肢屈曲，双上肢放于躯干两侧，充分暴露腹部，上至乳头（女性盖住乳房）下至耻骨联合上缘。腹部检查的顺序为视、听、叩、触。记录时仍按视、触、叩、听。（一）腹部体表标志及分区1．体表标志前面的体表标志有胸骨的剑突、肋弓下缘、髂前上棘、脐、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带等；后背有第12肋骨、肋脊角等。2．腹部分区腹部分区有四区法及九区法，四区法是以脐为中心划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为左、右上腹及左、右下腹四区。九区法是用2条水平线和2条垂直线将腹部分为9个区。上面的水平线为两侧第10肋骨下缘的连线；下面的水平线为两侧髂前上棘的连线；左、右两条垂直线是在髂前上棘至腹正中线的水平线的中点上所做的垂直线。9个区为右上腹（右季肋部）、上腹部、左上腹（左季肋部）、右侧腹（右腰部）、中腹部（脐部）、左侧腹（左腰部）、右下腹（右髂部）、下腹部、左下腹（左髂部）。1．腹部外形观察受检者腹部外形，注意腹部是否对称，有无隆起或凹陷等。正常人腹部平坦，两侧对称，小儿和体胖者腹部饱满。老年人和消瘦者腹部低平。全腹膨隆见于腹腔积液、胃肠胀气、巨大腹块、气腹等。腹部局限性膨隆，见于腹内有增大的脏器肿瘤、炎性包块、局部积液或局部肠曲胀气等。全腹凹陷多见于显著消瘦、严重脱水、恶病质等。局部凹陷多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致。2．呼吸运动观察受检者腹式呼吸，即腹壁随呼吸而上下起伏，注意有无减弱或消失。正常时男性及儿童以腹式呼吸为主，女性则以胸式呼吸为主。腹膜炎、大量腹水或巨大腹块等可使腹式呼吸减弱或消失。3．腹壁皮肤观察受检者腹部皮肤有无皮疹、色素、条纹、瘢痕等。皮疹见于发疹性高热疾病。左腰部呈蓝色，可见于急性出血性胰腺炎。脐周围发蓝为腹腔大出血的征象。腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹。4．腹壁静脉观察受检者腹壁静脉有无曲张。腹壁静脉曲张最常见于门静脉循环障碍或上、下腔静脉回流受阻。检查腹壁曲张静脉的血流方向，有助于判定静脉阻塞部位。门静脉高压而形成的腹壁静脉曲张，血流方向与正常相同，即脐以下往下流，脐以上往上流；下腔静脉梗阻所致的腹壁静脉曲张，是脐以下也往上流；上腔静脉梗阻时，脐以上也是自上往下流。检查血流方向的方法：选择一段没有属支的静脉，检查者将右手示指和中指并拢压在该段静脉上，然后将一只手指沿着静脉紧压而向外移动，将静脉中的血液挤出，到一定距离后放松这一手指，另一指仍紧压静脉，如果这一段挤空的静脉很快充盈，血流方向是从放松的手指一端流向紧压的手指一端。正常人腹壁静脉一般看不清楚，在消瘦和肤色较白的人，隐约可见。5．蠕动波观察受检者腹部有无胃肠蠕动波。正常人腹部一般看不到胃肠蠕动波，但在腹壁菲薄多产妇或极度消瘦者，偶可看到胃肠蠕动波。在胃肠道梗阻时，可出现胃、肠蠕动波或胃、肠型。6．上腹部搏动观察受检者上腹部有无搏动。上腹部搏动大多由主动脉腹部搏动传导所致，可见于正常人较瘦者。有时见于右心室肥大、主动脉腹部或其分支的动脉瘤病人。（三）听诊1．肠鸣音听诊器放于脐附近听诊至少1min，如未听到肠鸣音则应延长至听到肠鸣音或5min。正常人肠鸣音每分钟4～5次，若每分钟达10次以上，为肠鸣音亢进；持续3～5min才听到1次或仍听不到肠鸣音，则为肠鸣音减弱或消失。(1)肠鸣音亢进：见于急性肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时，肠鸣音响亮，高亢，见于机械性肠梗阻。如肠梗阻持续帝在，则肠鸣音减弱。(2)肠鸣音减弱或消失：见于急性腹膜炎、电解质紊乱或严重脓毒血症引起的肠麻痹。3．搔弹音在腹部听诊搔弹音的改变可协助测定肝下缘和微量腹水。(1)肝下缘的测定：检查者将听诊器体件置于受检者剑突下的肝左叶上，用左手示指与中指按之，左手拇指端则按在右锁骨中线与右肋缘的交点，作为标志。右手掌面向上，环指及小指屈曲，示指、中指半伸，中指稍向上用劲，示指则往下紧擦过中指，以示指端弹击腹壁，弹击沿右锁骨中线肋缘下自上而下反复用力均匀地进行。当弹击进行至下面有肝存在之腹壁表面时，则可听到响亮而近耳的“嘭、嘭“声，当离开肝而弹击到邻近脏器时，则叩诊音迅速转为低弱而远且音色不同的“啪、啪“声。此声音转变之处即肝下缘所在。为了确定肝左叶下缘，可用听搔法检查辅助。受检者仰卧，检查者用左手将听诊器体件放于前正中线上，估计在肝下缘与脐之间，自听诊器体件上缘起，用右手示指指端沿前正中线，由下向上轻轻搔刮腹壁，当搔刮至某一点时，听诊音突然变低，此点深处即为肝左叶的下缘。(2)微量腹水的测定：受检者取肘膝位数分钟，使腹水积聚于腹内最低处的脐区，将膜式听诊器体件放在此处的皮肤表面，检查者用手指轻弹侧腹部并静听其声音。用同一强度在同一处重复轻弹，体件则向远侧移动，当声音突然变响时，体件所在处即为腹水边缘。用听弹法检查可鉴定出少至120ml的游离腹水。（四）叩诊1．腹部叩诊从左下腹开始，逆时针方向，由下而上，从左到右，顺序叩诊全腹（4个象限）。正常情况下，腹部叩诊除肝、脾所在部位呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。2．肝及胆囊叩诊(1)肝上界：沿右锁骨中线，由肺部清音区（一般为第2、3肋间）开始向下叩诊，当清音变为浊音时，即为肝上界，又称肝相对浊音界；再继续向下叩，浊音变为实音时为肝绝对浊音界。(2)肝下界：由腹部鼓音区从脐平面开始沿右锁骨中线或前正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是肝下界。正常情况下右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘，二者之间的距离为9～11cm。(3)肝、胆囊叩击痛：检查者以左手掌平放于受检者肝区、胆囊区，右手半握拳轻叩左手背，受检者若感疼痛，称叩击痛。正常人肝和胆囊均无叩击痛。(4)肝浊音区扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝浊音区缩小见于暴发性肝炎、急性或亚急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等；肝浊音区消失代之以鼓音者，多由于急性胃肠穿孔所致，也可见于腹部大手术后数日内、人工气腹后、间位结肠；肝浊音界上移见于右肺纤维化、右下肺不张、气腹和鼓肠等；肝浊音界下移见于慢性肺气肿、右侧张力性气胸等。(5)肝叩击痛对于诊断肝炎、肝脓肿有一定意义。胆囊叩击痛为胆囊炎的重要体征。3．胃泡鼓音区（Traube鼓音区）在左前胸下部，叩诊呈鼓音（一般可在左锁骨中线上垂直叩诊，再水平叩至腋后线）呈半月形，上界为左肺下缘，相当于左锁骨中线与第6肋骨交点水平；右界为肝左缘；左界为脾，相当于左腋中线稍后的第9～11肋骨之间；下界为左季肋缘。正常人胃泡鼓音区应该存在（饱餐后缩小或消失），其大小因胃内含气量的多少而异。此区明显缩小见于心包积液、左侧胸腔积液、肝左叶大、中重度脾大等。4．脾叩诊脾叩诊常用以发现未突出于季肋缘下的脾大，或进一步核实脾触诊结果；也用于当受检者不能满意地配合触诊时。(1)由左侧腋中线与腋后线之间的第8肋间开始向下叩，由清音转为浊音时，即为脾上界，由浊音转为鼓音时，为脾下界。(2)再由上下界间的浊音区沿肋间向前和向后叩，向前出现鼓音时，即为胃泡鼓音区毗邻的脾前缘；向后出现清音时，即为脾后缘。(3)正常脾浊音区的前界为左腋中线（或稍前，但不超过腋前线），后界为腋后线、上界为第9肋骨，下界为第11肋骨，横宽4～7cm。脾浊音区扩大见于脾大，脾浊音区缩小或消失见于左侧气胸、胃扩张、鼓肠等。5.肾脏叩诊受检者取坐位或侧卧位。检查者左手掌平放于受检者的肾区（即肋脊点），右手握拳，用轻到中度强度的力量叩击左手背。检查有无叩击痛。以同样方法检查另一侧。正常人肾区无叩击痛。在肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。6．膀胱叩诊一般从脐下叩至耻骨联合上方，由鼓音转为浊音，用以了解膀胱充盈度。膀胱空虚时因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。当膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。在女性妊娠的子宫、子宫肌瘤或卵巢囊肿等，在该区叩诊也呈浊音，应予鉴别。排尿或导尿后复查，即能明确。7．腹水的叩诊(1)移动性浊音的叩诊：①先从脐部开始，沿脐平面向左侧叩诊，直达左侧髂腰肌边缘，如叩诊变为浊音，叩诊板指固定（不离开皮肤），嘱受检者向右侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有无变化。②然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，叩诊板指固定位置，嘱受检者向左侧卧位，再次叩诊，听取音调之改变。③如仰卧位左侧腹部或右侧卧位之浊音区随体位变动而变动的现象，称为移动性浊音。当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，则可查得移动性浊音。（五）触诊受检者取仰卧位，头垫低枕，两手平放于躯干两侧，两腿屈曲并稍分开，微张口做腹式呼吸，使腹肌松弛，防止紧张a检查腹部包块时可用肘膝位；检查肝、脾时还可取左或右侧卧位；检查肾时可取坐位或立位。腹部触诊时应注意以下几点：①先浅后深，即先进行浅部触诊（右手四指并拢，平置于腹壁，手指压下腹壁约1cm深度），检查腹壁紧张度、有无压痛、包块、肿大的脏器等，后进行深部触诊（右手手指掌面的前半部分压向腹壁下压至<2cm深度，同时前后滑动）了解深部病变，如包块等及脏器情况；②先健后患，即先从健康的无病痛部位开始，逐渐移向病痛部位；③如无明确病痛部位时，一般先从左下腹开始逆时针方向，由下而上，先左后右进行浅部触诊全腹（4个象限），然后以同样顺序深部触诊全腹（4个象限）。1．腹壁紧张度用浅部触诊法，先健后患或从左下腹开始逆时针方向顺序触诊全腹，检查有无腹壁紧张，正常人腹壁柔软。弥漫性腹壁紧张常见于胃肠道穿孔所引起的急性弥漫性腹膜炎，此时腹壁除明显紧张外，且常常强直，称为板状腹。在结核性腹膜炎时，全腹紧张，触诊如揉面感。局限性腹壁紧张见于某一脏器的炎症。此外，腹腔容量增大时，如胀气、腹水等，腹壁的紧张度也有所增高。2．压痛及反跳痛①压痛：以右手示指、中指指端放于腹壁逐渐深压而发生疼痛称为压痛。注意鉴别压痛是来自腹壁还是腹腔内，明确压痛部位及压痛点。②反跳痛：出现压痛后，手指于原处稍停片刻，然后迅速将手抬起，若疼痛加剧，并有痛苦表情，称为反跳痛。检查时注意询问或观察受检者表情。正常人腹部无压痛、反跳痛。出现压痛的部位，常常即为病变所在，多由炎症、结核、结石、肿瘤等病变所引起。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象。3．腹部包块多采用深部滑行触诊法。触诊包块时应注意其位置、大小、形态、硬度、质地、压痛、搏动、移动度与邻近的关系等。正常人腹部无病理性包块。腹部包块多由肿大的或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的淋巴结等所形成。4．液波震颤(1)检查者一手掌面贴于受检者一侧腹壁。(3)为防止腹壁本身的震动传至对侧，可请受检者自己（或另一人）将一手掌的尺侧缘压在脐部腹正中线上，阻止其传导，再拍击对侧腹部。如贴于腹壁的手掌有液体冲击之感为液波震颤。正常人无液波震颤。腹腔内有大量腹水(3000～4000ml)时，可有液波震颤。5．振水音(1)检查者将听诊器体件放于受检者上腹部或将耳凑近此处，然后用稍弯曲的手指在受检者上腹部做连续迅速的冲击动作，如能听到胃内气体与液体相撞击的声音，即为振水音。(2)也可用两手左右摇晃受检者上腹部，将耳凑近听取。(3)正常人若进食较多的液体后可出现振水音。但如在空腹或饭后6～8h或以上，仍有振水音，则表示胃内有液体潴留，见于幽门梗阻、胃扩张等。6．肝触诊(1)先教会受检者用腹式呼吸2～3次。(2)左手掌自受检者右腰部的后方（相当于第11、12肋骨与其稍下的部位），向前托起肝脏，左手拇指固定于右肋缘。(3)在右锁骨中线上，右手掌平放于受检者右侧腹壁上，腕关节自然伸直，手指并拢，示指与中指的指端指向肋缘，也可使示指的桡侧缘对着肋缘。从髂前上棘连线水平，右腹直肌的外侧开始，自下而上，逐渐向右季肋缘移动。嘱受检者进行缓慢而自然的腹式呼吸动作，触诊的手应与呼吸运动密切配合。吸气时腹壁隆起，触诊的手应随腹壁被动抬起，但不离开腹壁，此时随着吸气下移的肝下缘就可碰到右手手指。呼气时，腹壁松弛下陷，触诊的手及时向深部加压，此时为再一次触及肝下缘的有利时机。每个部位触2～3次，每次移动不超过1cm。(5)触及肝时应注意其大小、质地（质软、质韧和质硬）、表面形态、边缘、压痛、搏动等。正常成人肝一般触不到，少数正常人当深吸气时在肋弓下缘可触及肝下缘，但在1cm以内；在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内。质地柔软，表面光滑，无压痛。肝下缘的记录方法：在右锁骨中线及前正中线上分别记录肝下缘至右肋下缘及剑突下（腹上角顶端为起点）的距离，常常以厘米表示。(6)急性肝炎时，肝可轻度增大，表面光滑，边缘钝，质稍韧，有充实感及压痛。慢性肝炎时，肝大较急性肝炎明显，质较韧或稍硬，压痛较轻。肝淤血时，肝可明显增大，表面光滑，边缘圆钝，质韧，也有压痛，但肝颈静脉回流征阳性。脂肪肝所致的肝大，表面光滑，质软或稍韧，无压痛。肝硬化的早期肝常肿大，晚期则缩小，质较硬，边缘锐利，表面可能触到小结节，无压痛。肝癌时肝明显增大，质硬如石，表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，边缘不整，压痛明显。7．肝颈静脉回流征受检者取半卧位（头垫一枕；如有颈静脉怒张者，应将床头抬高30°～45°，使颈静脉怒张水平位于颈根部）。(1)用右手掌按压受检者右上腹约10s。(2)观察受检者颈静脉怒张程度：如有颈静脉明显扩张或颈静脉充盈更为明显，称为肝颈静脉回流征阳性，见于右心功能不全或渗出性及缩窄性心包炎病人。正常人颈静脉不扩张，或施压之初轻度扩张，但迅速下降至正常水平。8．胆囊触诊(1)胆囊触诊手法与肝相同，置右手在受检者右锁骨中线上（大约相当于腹直肌外缘）肋缘下或肝下界之下，触诊胆囊。正常人胆囊不能触及。胆囊肿大的常见原因为胆总管阻塞，如炎症、结石或胰头癌等所致。(2)胆囊触痛检查法（Murphy征）：①检查者以左手掌平放于受检者的右肋缘以上部位，左手大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（胆囊点），左手其余四指与肋骨垂直交叉。②以大拇指用力按压腹壁，然后嘱受检者做深吸气。③观察受检者有无因痛而突然屏气或痛苦表情。在吸气过程中因胆囊碰及按压之左手拇指发生疼痛而突然中断吸气动作，此现象称为Murphy征阳性。又称为胆囊触痛征阳性，见于急性胆囊炎。只有压痛而无吸气动作中断或停止，不能称为Murphy征阳性，只能称胆囊压痛。正常人Murpby征阴性。9．脾触诊(1)检查者左手自受检者前方绕过，手掌置于受检者左腰部第7～10肋处，试将其脾脏从后向前托起。(2)右手掌平放于腹部，与左侧肋弓垂直，自脐平面向上逐渐移向肋弓。(3)右手手指末端稍微弯曲轻轻压向腹部深处，并随受检者的腹式呼吸运动，逐渐由下向上接近左肋弓，有节奏地进行触诊。右手被动抬起，但不离开腹壁。(4)每个部位触2～3次，每次移动不超过1cm。(5)轻度脾大而仰卧位不易触及时，可改为右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝进行触诊，方法同上。(6)触及脾时须注意大小、形态、质地、表面情况，有无压痛等。正常人肋下不能触及脾。脾大分为轻度、中度、高度，深吸气时脾在左锁骨中线，肋下不超过3cm者为轻度肿大；自3cm至脐水平线为中度大；超过脐水平线以下则为高度大。(7)脾大的测量法：中度以上的脾大一般需测量3条线，以厘米表示其大小。①“1“线又称甲乙线，测量左锁骨中线与左肋弓交叉点至脾下缘间的距离。②“2“线又名甲丙线，测量左锁骨中线与左肋弓交叉点到最远脾尖之间的距离。③“3“线又名丁戊线，表示脾右缘到前正中线间的距离。若脾向右增大，超过前正中线，测量脾右缘到前正中线间的最大距离，以“+“表示；若增大未超过前正中线，则测量脾右缘至前正中线间最短距离，用“-“表示。轻度脾大仅测量“1“线。(8)脾轻度增大见于早期肝硬化、伤寒、斑疹伤寒、粟粒性结核、急性疟疾、亚急性感染性心内膜炎、败血症和全身性红斑狼疮等，一般质地柔软；中度增大见于晚期肝硬化、慢性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性黄疸和恶性淋巴瘤等，质地一般较硬；高度增大，脾表面平滑者，见于慢性粒细胞性白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化等，脾表面不平滑，有结节者常见于淋巴肉瘤。表面有囊性肿物者，见于脾囊肿。脾压痛见于脾脓肿、脾梗死。10.肾触诊(1)触诊左肾时，检查者左手自受检者前方绕过，托住其左侧后腰部，右手在左锁骨中线上脐水平开始，逐渐向上移动进行触诊。随受检者的腹式呼吸运动将微弯的右手指末端逐渐压向腹腔深部，直抵后腹壁，同时左手将后腹壁推向前方，当两手相互配合触诊即可触及肾。(2)触诊右肾时，左手掌托住受检者右侧后腰部，右手以上述方法进行触诊。(3)若卧位未触到肾可立位（倚床而立）或坐位检查，手法与卧位触诊相同。(4)正常人一般不能触及肾，但体瘦者有时可触及右肾下极。触诊肾时要注意其大小、形状、硬度、表面状态、敏感性、移动度等。肾大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。(5)泌尿系疾病压痛点检查：当肾和尿路有炎症或其他疾病时，可在一些部位出现压痛点。检查者可采用深压触诊法，分别进行检查：①季肋点（左、右）在第10肋前端。检查者将右手示指、中指指端置于左季肋点逐渐深压以检查有无压痛，然后以同样方法检查右侧季肋点。②上输尿管点（左、右）在脐水平线腹直肌外缘。检查方法同上。③中输尿管点（左、右）在两髂前上棘连线与通过耻骨结节所做垂直线的交点。检查方法同上。④肋脊点（左、右）在第12肋骨与脊柱的夹角顶点。受检者取坐位，检查者以双手拇指分别置于左、右肋脊点用力按压检查有无压痛。⑤肋腰点（左、右）在第12肋骨与腰肌外缘的夹角顶点。检查方法同④。(6)正常时上述部位无压痛。肾盂肾炎、肾脓肿或肾结核等，在肋脊点和肋腰点常有压痛。输尿管结石、结核或化脓性炎症时，可于上输尿管点或中输尿管点出现压痛。3.正确答案:（一）要求1．必须用蓝黑墨水、碳素墨水或指定型号的圆珠笔笔芯，用中文或拉丁文书写，字迹端正，清晰易认。中文与拉丁文不能混写。处方不得涂改，必须修改时，在错字上划双线，并在修改处近旁重新签名或盖规定的印章。2．应填写病人姓名、性别、年龄（成人写实足年龄，婴幼儿写实足月龄）、门诊号及处方日期，住院病人还应填写病区、床号和住院号。3．处方格式以每药“两行全量书写法“为准，即第一行为药品名称、剂型、规格（含量、浓度）、数量（容量）、总量；第二行为用法，包括剂量、给药途径、给药时间及次数、特别嘱咐（如皮内试验）等。4．药品及制剂名称应以新版药典及卫生部颁发的药品通用名为准，原则上不得使用带有药厂标志的商品名，不得使用化学元素符号或缩写。剂量应参照药典或药品说明书进行处置。5．药品剂量及数量一律用阿拉伯数字书写，计量单位符合国家规定：固体以g（克）、mg（毫克）、μg（微克）、U（国际单位）为单位，液体以ml（毫升）为单位；片剂、丸剂、胶囊剂、栓剂、颗粒剂以片、丸、粒、包为单位，或在阿拉伯数字右上角标“#“为标识单位；注射剂以g（克）、毫克(mg)等为单位，部分液体制剂采用在药名前标注百分浓度、药名后标注容积的方式（如：10%葡萄糖注射液500ml、0.9%氯化钠注射液1OOml等），复方制剂可不写含量，标以支、安瓿、瓶或毫升(ml)。剂量中有“单位“时不得以“U“表示。6．用法应先注明“用法“二字，后写肌内注射、静脉滴入或口服等。外用药必须注明用药部位；粉剂应注明药品与水的配制比例。7．每张处方开药一般不超过3种，口服药品和外用药品、西药和中药不得同开一张处方。处方中每一药名须另起一行，药物按主药、辅药、矫正药及赋形的先后次序排列。8．毒性药、麻醉药品（含成瘾药品）应用红色专用处方，精神药品使用单独处方，处方剂量按有关规定执行。9．普通内服药一般开3d量，慢性病不得超7d量（另有规定者除外）；毒麻药品不得超过2d剂量。急诊处方须在处方右上角注明“急“字或加盖急字章，药量以3d为限。10.医师、药剂人员均要签全名；无处方权的进修生或实习医师开的处方，应由带教的医师审签后方能生效。（二）处方书写示范例1例24.正确答案:答：最大通气量(MVV)的临床意义：MVV降低见于气道阻塞和肺组织弹性减退，如阻塞性肺气肿；呼吸肌力降低和功能不全；胸廓、胸膜、弥散性肺问质疾病与大面积肺实质疾病，如肺不张、肺的舒张与收缩受限。6.正确答案:对受检者进行全身体检时，为了减少来回翻动，应打破系统检查的界限，按照大的部位，将各系统检查结合起来进行。在临床工作中，病人可先取卧位或坐位，但以卧位为多。在完成生命体征和发育、营养、意识状态等一般检查后，全身体检的临床实用顺序为：头部-颈部-前、侧胸部（心肺）-后胸部（肺、脊柱、肾区）-腹部-上肢-下肢-外生殖器、肛门、直肠。按此顺序，卧位病人只需坐位1次，坐位病人也只需卧位1次。以卧位为例：1．一般检查（生命体征）仰卧位。观察受检者发育、营养、意识状态、面容与表情、体位等。然后检查体温（腋测法），脉搏，触诊脉搏后继续置手指于桡动脉处观察呼吸，测血压2次（取2次测定的较低值为血压值），最后取出体温计，记录读数。皮肤、淋巴结分别在以下各部分中检查。2．头、颈部仰卧位。检查颈部时，充分暴露颈部至颈根。头部检查除头颅、头部器官（眼、耳、鼻、口）外，包括头部皮肤、角膜反射检查。颈部检查除颈部外形、姿势、颈部血管、甲状腺、气管外，包括颈部皮肤、颈强直、耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结检查。3．前、侧胸部仰卧位。充分暴露胸部。除胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏检查外，包括前、侧胸部皮肤、腋窝淋巴结检查。4．后胸部坐位，双手交叉抱肩或抱肘。充分暴露背部，从颈部至髋部。除肺和胸膜外，包括后胸部皮肤、脊柱（弯曲度、颈椎活动度、脊椎压痛和叩击痛）、肋脊点、肋腰点压痛、肾区叩击痛检查。5．腹部仰卧位，双下肢屈曲。充分暴露腹部，上至乳头（女性盖住乳房）下至耻骨联合上缘。腹部检查顺序与其他系统略有不同，由于触诊可导致肠鸣音的改变，故按视、听、叩、触的顺序进行。除腹部检查内容外，包括腹部皮肤、腹壁反射、腹股沟淋巴结检查。6．上肢仰卧位。充分暴露上肢，从肩至指尖。除上肢形态、运动功能检查外，包括上肢皮肤、滑车上淋巴结、上肢的生理反射、病理反射、血管检查（主要检查水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音）。7．下肢仰卧位。充分暴露双下肢。除下肢形态、运动功能外，包括下肢皮肤、腘窝淋巴结、下肢生理反射、病理反射、凯尔尼格征、布鲁津斯基征、拉赛格征检查。8．外生殖器、肛门、直肠（仅必要时查）。9．腰椎活动度、步态受检者取立位行腰椎活动度检查，然后嘱受检者在室内走动，观察步态有无异常。以坐位为例：取坐位→一般检查（生命体征）→上肢→头颈部→后胸部→取卧位→前、侧胸部→腹部→下肢→外生殖器、肛门、直肠→取立位→腰椎活动度、步态。7.正确答案:(一)准备工作1.用物准备清洁盘、腰椎穿刺包、无菌试管若干、乙醇灯、火柴，注射用药(按需准备)。2.患者准备嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床边垂直，头前屈，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手用一手帮助挽头，另一手挽双下肢腘窝处，并用力抱紧，使脊柱尽量后凸，增宽椎间隙，以利进针。3.医师准备熟记操作方法，戴好口罩及帽子。(二)操作方法1.常选用两髂后上棘连线与后正中线交会处(相当于第3～4腰椎棘突间隙)作为穿刺点，也可在上一个或下一个腰椎棘突间隙进行。2.常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，局部麻醉，达椎间韧带。3.穿刺。用左手拇指及示指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，从棘间隙与脊柱呈垂直方向，针头斜面向上缓慢进针。成人进针深度4～6cm，儿童2～4cm。如触及骨质，将针头后退少许，并稍偏向头部方向推进。穿过黄韧带，及硬脊膜时有突然落空感，此时缓慢拔出针芯即有脑脊液流出。4.立即快速接上测压管测压。可见脑脊液在测压管内上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此时的压力值，即为初压。正常脑脊液压力为70～180mmHO或每分钟40～50滴。若做Queckenstedt试验，了解蛛网膜下隙有无阻塞，在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10s，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高1倍左右，解除压迫后10～20s，迅速降至原来水平，称梗阻试验阴性，示蛛网膜下隙通畅。若压迫颈静脉后脑脊液压力不升高，为梗阻试验阳性，示蛛网膜下隙完全阻塞。若压迫后压力缓慢上升，松开后又缓慢下降，示不完全阻塞。颅内压增高者禁做此试验。5.移去测压管，收集脑脊液2～5ml，送常规、生化、免疫学检验，必要时送细菌培养及细胞学检查。6.收集脑脊液完毕，插入针芯后一起拔出穿刺针，针孔处消毒后，盖上无菌纱布并用胶布固定。7.术后患者去枕平卧或俯卧4～6h，以免引起术后低颅压头痛。(三)注意事项1.疑有颅内压增高者除急性脑膜炎或蛛网膜下隙出血外，宜在腰穿前做必要检查，如颅脑CT、MRI。2.患者如不安、躁动和不能合作可在镇静药或麻醉下进行穿刺。3.穿刺中应注意观察患者神志、脉搏、呼吸、面色等，如有异常，应立即停止操作，予以处理。如有瞳孔散大、呼吸节律改变、意识不清等脑疝症状，立即停止放液，并做相应处理。4.无菌操作及消毒应严格，以免造成人为颅腔及脊髓腔内感染。5.腰椎穿刺后，尤对颅内压增高者，术后12～24h，应注意其神志、脉搏、呼吸、血压及瞳孔等变化。6.椎管内注药时先放液，再注药，应注意药物剂量及浓度，并不断用脑脊液稀释，等量交换，速度宜慢，以减少颅压波动及药物刺激。(四)质量要求1.患者体位正确。2.穿刺部位选择正确。3.消毒、铺巾、无菌操作、局部麻醉操作正确、规范。4.穿刺操作正确、规范。5.术毕处理及指导患者术后体位正确。6.熟悉腰椎穿刺术注意事项。8.正确答案:(一)适应证抽脓以治疗肝脓肿或协助病因诊断。(二)禁忌证有出血倾向和凝血异常者，疑为肝包虫病者。(三)用品清洁盘、肝穿刺包、腹带1条、小沙袋1只、无菌手套、玻片、试管、培养瓶等按需要准备。(四)操作方法2.应向患者解释穿刺目的，预先训练患者屏息动作，以配合操作。有咳嗽或不安者，术前1h给可待因或地西泮。3.术前应行超声检查，明确脓肿的位置、大小、范围，以确定穿刺部位、穿刺方向和深度。4.患者平卧，肩外展，屈肘，手置枕后以张大肋间，腰下铺放腹带。局部常规消毒、铺巾，用1%利多卡因行浸润麻醉。5.穿刺针栓连接短胶管，用血管钳夹闭。先将穿刺针刺至皮下，嘱患者屏息，然后将穿刺针按超声定位方向及深度刺入肝脏脓腔，刺到脓腔后，患者可浅表呼吸。连接50ml注射器，去夹抽吸，助手持钳协助。若未抽得脓液，嘱患者屏气，将针退至皮下，让患者呼吸片刻，再按上法于屏息时更换方向进行穿刺抽吸，一般3次为限。抽到脓液应尽量抽尽，再用抗生素反复冲洗脓腔3～4次。诊断性肝穿刺可用不带短胶管的穿刺针，接以10ml注射器，参照上法进行穿刺。6.穿刺完毕，拔出针头，穿刺处应紧压片刻以防出血，再裹紧腹带，局部可压以小沙袋。2.当注射器抽满脓液须卸下时，应先夹闭胶管，以防注射器卸下后空气窜入。3.术后应密切观察有无腹痛或内出血征象，必要时紧急输血，并外科会诊。4.穿刺所得液体，可根据需要送检。5.为治疗需要，可向脓腔注入抗阿米巴药物及抗生素等。(六)质量要求1.熟悉适应证。2.穿刺部位选择正确。3.消毒、铺巾、局部麻醉、无菌操作正确、规范。4.穿刺针进入、脓液抽吸正确。5.熟悉注意事项。9.正确答案:(一)适应证1.严重通气不足。各种原因(脑炎、镇静药过量、脑血管意外、脑外伤，神经肌肉疾患：颈椎骨折并高位截瘫、脊髓灰质炎、吉兰-巴雷综合征、传染性多发性神经根炎、重症肌无力等)引起的急、慢性呼吸衰竭。2.严重换气功能障碍，如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、内科治疗无效的急性肺水肿、严重的肺部感染。3.严重的呼吸功能消耗，如药物治疗无效的重及危重的支气管哮喘、心胸外科手术等。4.生理学指标的显著改变也常作为常规机械通气的适应证。但包括以上适应证在内，均不机械套用，应该根据临床情况灵活掌握。下表供参考。(二)禁忌证1.未经引流排气的张力性气胸、纵隔气肿、大量胸腔积液。2.巨大的肺大泡或肺囊肿。3.活动性大咯血(已有呼吸衰竭或窒息表现者除外)。4.低血压(未经治疗之前)。5.食管-气管瘘等。当必须维持呼吸以拯救生命时，禁忌证应是相对的。(三)准备工作1.检查呼吸机管道间的衔接是否严密，各附件是否齐全，接头是否紧密，送气或呼气管道是否通畅。2.检查氧气压力是否达标(氧气压力大于10kg/cm[~2.gif])，有无漏气，湿化瓶是否清洁，是否在湿化瓶中按量加入无菌蒸馏水(占总容积的1/3～2/3)，加温湿化器工作是否正常。3.检查电源及地线是否正常连接，开关打开后是否正常通电。1.将减压表与医用氧气瓶紧密连接，然后将呼吸机的氧气输入管道与减压表连接，将减压表调到需要的压力刻度，通常为0.4～0.6kPa。如有中央管道供氧系统，可将呼吸机的氧气输入管直接插入，则无须调整压力。2.连接好呼吸机的吸气及呼气管道回路、湿化瓶、Y形管及模拟肺。3.接通电源，依次打开空气压缩机、呼吸机及加温湿化器开关。4.选择通气模式。根据病情需要，可选择控制通气、辅助通气、间歇强制指令通气+压力支持通气，确定是否加用呼气末正压等。(1)控制通气：适用于重症呼吸衰竭的抢救。通气中，病人的呼吸频率、通气量、气道压力将完全由呼吸机自行控制。(2)辅助通气：适用于轻症或重症病人的恢复期。在自发呼吸的基础上，呼吸机补充自主呼吸通气量的不足。(3)呼气末正压通气：适用于急性呼吸窘迫综合征及肺水肿等。呼吸机在吸气时将气体压入肺泡腔，至呼气终末时仍保持气道及肺泡腔的压力不低于预定正压水平。当今呼吸机的模式已非传统意义上的控制与辅助了，而是始终从患者的需求出发，将控制通气与辅助通气尽可能完美地结合起来。因此，模式的选择也不可机械套用。5.呼吸机参数的调节。(1)通气量：潮气量(tidalvolume，TV)一般6～15ml/kg。(2)每分钟通气量(minuteventilation，MV)：6～10L/min或3.5～4.5L/(min·m[~2.gif])。(3)通气频率(frequency，f)：12～20/min。若需用SIMV，则按需调节SIMV次数。(4)吸/呼比(inspirationtimeorexpirationtimeratio，I/E)正常1：1.5～2；限制性通气功能障碍1：1.5；阻塞性通气功能障碍1：2；吸气末暂停顿时间(pasuetime)最长不超过呼吸周期的20%。(5)最大吸气压力(maximalinspiratorypressure，MIP)：正常或肺病变轻者为15～20cmHO；肺病变中度者为20～25cmHO；肺病变重度者为25～30cmHO；肺广泛纤维化、肺水肿、ARDS者为40～50cmHO。(6)呼气末正压(positiveend-expiratorypressure，PEEP)：3～8cmHO，通常小于20cmHO。(7)吸入气氧浓度(fractionalconcentrationofOininspiredgas，FiO)：慢性阻塞性肺部疾患为30%～35%(低浓度氧)；缺氧而二氧化碳潴留为40%～60%(中浓度氧)；一氧化碳中毒、心源性休克为>60%(高浓度氧)。或根据通气后血气分析进行调整，应尽量满足PaO≥60mmHg，pH在7.35～7.45。原则上，应尽可能降低吸入气氧浓度，但不低于30%。(8)吸气流速及波形选择：吸气峰流速为40～80L/min，通常≥60L/min；波形有方形、减速、加速、正弦波等，正弦波形最为常用。(9)触发灵敏度：一般预调-2cmHO，使用PEEP时，为PEEP下2cmHO。流量触发时，设为5L/min。(10)吸入气的温湿度：有效耗水量一湿/雾化器内的耗水量一沉积于管道的水量，成人有效耗水量大于10ml/h：气管内滴液量1.5～2.0ml/15min。湿化器温度：32～34℃。(11)窒息通气频率：16～20/min。6.报警限的设置，包括工作压力、每分钟通气量、氧浓度等。(1)每分钟通气量报警限：分别设置在每分钟通气量或平均每分通气量的上下20%～30%。(2)气道压力报警上限：为高于患者实际气道峰值压力10～15cmHO，通常最高限不高于40cmHO。(3)吸入气氧浓度上下限：为预置浓度上、下10%～20%。(4)窒息报警(Apnea)：通常设为15～20s。如呼吸机15s未感应到呼吸动作时，除声光报警外，还将按窒息通气频率强制通气，这是一种对患者的保护设置。7.呼吸与患者气道连接的方式的选择。包括密封口罩、气管插管、气管套管3种方式。①面罩适用于神志清楚合作者短期或间断应用，一般为1～2h；③气管套管适用于长期做机械通气的病人。8.最后将Y形管与人工气道紧密连接，呼吸机的机械通气即开始，并立即听诊双肺呼吸音是否对称，呼吸音强弱是否适当，且密切观察生命体征的变化。9.停机顺序：关闭呼吸机-关闭压缩机-关闭氧气源-关闭并拔除电源插头。(五)注意事项1.严密观察患者胸廓活动度、有无人机对抗、生命体征、呼吸机及气道的密闭性、患者原发病的处理情况等。2.加强气道湿化及保持呼吸道的通畅，有分泌物时要及时吸出。3.检查呼吸机的运转情况，根据病情及时调整参数，及时发现并纠正呼吸机的故障。(六)质量要求1.能够连接呼吸机的各个部件。2.注意保持气道通畅，并注意呼吸机与气道连接的密闭性。3.能够根据患者病情需要选择恰当的呼吸机参数及通气模式。4.能够根据病情需要选择建立人工气道的方式，并正确连接。10.正确答案:1．紧张度与动脉壁状态检查时，以示指、中指、环指置于桡动脉上，以置于动脉近端的手指按压桡动脉，并逐渐用力使置于动脉远心端手指触不到脉搏，通过施加压力的大小及感觉的血管壁弹性状态判断脉搏紧张度。加需按压的力量较大才能使远端手指触不到脉搏，表明脉搏的紧张度较大。正常人的动脉壁光滑柔软，并有一定的弹性，用手指压迫时，其远心端搏不能触及。脉搏的紧张度与动脉收缩压有关。2．毛细血管搏动征用手指轻压受检者指甲床末端或以清洁玻片轻压其口唇黏膜，如见到甲床或唇黏膜苍白区红、白交替的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征阳性。常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进及重症贫血等。4．奇脉同脉搏触诊。在吸气时脉搏明显减弱或消失的现象称为奇脉。常见于心包腔积液和缩窄性心包炎时，是心脏压塞的重要体征之一。5．交替脉同脉搏触诊。节律正常而交替出现一强一弱的脉搏称为交替脉。可见于高血压性心脏病和冠状动脉粥样硬化性心脏病。6．动脉壁的情况检查者以置于动脉近端手指按压桡动脉近端，以阻断血流，然后以置于动脉远端手指触摸远端动脉管壁的状态。正常人桡动脉管壁光滑、柔软而有一定弹性，其血液阻断时，远端动脉管不能触及。如仍能触及，则标志着有动脉硬化。动脉管壁变硬，呈索条状见于早期动脉硬化；纡曲甚而有结节者，见于明显动脉硬化。7．枪击音将听诊器体件放于肱动脉或股动脉处听诊。如听到“Ta-、Ta-“音称为枪击音。临床意义同毛细血管搏动征。11.正确答案:答：①休克、昏迷等危重状态。②神志不清、精神失常，不能合作者。③食管、胃、十二指肠穿孔急性期。④严重咽喉疾患、腐蚀性食管炎和胃炎、巨大食管憩室、主动脉瘤及严重颈胸段脊柱畸形者。⑤急性传染性肝炎或胃肠道传染病一般暂缓检查；慢性乙、丙型肝炎或病原携带者、AIDS患者应具备特殊的消毒措施。⑥严重心肺疾患，如严重心律失常、心力衰竭、心肌梗死急性期、严重呼吸衰竭及支气管哮喘发作期等。轻症心肺功能不全不属禁忌，必要时酌情在监护条件下进行，以策安全。12.正确答案:尽量直接询问病人。对危重病人或意识障碍的病人可由发病时在场者及了解病情的人代诉。对小儿患者则主要询问其父母。13.正确答案:答：注射后15～20分钟观察结果。“-”阴性：试验部位无反应，或仅出现与阴性对照试验类似的小丘疹或红晕。“+”阳性：试验部位出现直径>5mm的风团、红晕，部分患者可于皮试部位出现伪足甚至全身反应。14.正确答案:(一)适应证全胃肠外营养疗法，中心静脉压测定，需长期静脉输液而周围血管塌陷、硬化、纤细脆弱不易穿刺者。(二)用物准备清洁盘，小切开包，穿刺针，导引钢丝，扩张管，深静脉留置导管，0.4%枸橼酸钠生理盐水或肝素稀释液(肝素15～20mg加入100ml生理盐水中)，1%甲紫。(三)操作方法1.经锁骨上穿刺术(1)采用头低肩高位或卧位，头转向对侧，显露胸锁乳突肌的外形，用1%甲紫划出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成之夹角，该角平分线之顶端或其后0.5cm左右处为穿刺点。(2)常规消毒皮肤，铺消毒巾。(3)用2ml注射器抽吸1%普鲁卡因于已标记的进针点作皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度30°～40°，边进针边抽回血，试穿锁骨下静脉，以探测进针方向、角度与深度。一般进针2.5～4cm即达锁骨下静脉。(5)将小纱布垫于进针点处，其上以无菌纱布覆盖，胶布固定。或用一次性无菌透明敷料覆盖，固定。如系小儿，可在穿刺点处穿一缝线，将导管结扎固定，以便长期保留。2.经锁骨下穿刺术(1)体位及准备同上。(2)取锁骨中点内侧1～2cm处(或锁骨中点与内1/3之间)锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。(3)局部用1%普鲁卡因浸润麻醉，在选定之穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约成角45°，与皮肤成角10°～30°。进针时针尖先抵向锁骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴锁骨下缘负压进针，深度一般为4～5cm。若通畅抽出暗红色静脉血，则移去注射器，导入钢丝。按上述锁骨上穿刺法插入深静脉留置导管。(四)注意事项1.锁骨下静脉穿刺，如技术操作不当，可发生气胸、血肿、血胸、气栓、感染等并发症，故不应视为普通静脉穿刺，应注意掌握适应证。2.躁动不安而无法约束者，不能取肩高头低的呼吸急促患者，胸膜顶上升的肺气肿患者，均不宜施行此术。3.严格无菌操作，预防感染。4.由于深静脉导管置入上腔静脉，常为负压，输液时注意输液瓶绝对不应输空；更换导管时应防止空气吸入，发生气栓。5.为了防止血液在导管内凝固，在输液完毕，用肝素盐水或0.4%枸橼酸钠溶液冲注导管后封管。6.导管外敷料一般每日更换1次，局部皮肤可用乙醇棉球消毒。7.穿刺时注意判断动静脉，依据：血的颜色、穿刺针内血液液面波动、穿刺抽取的血液血氧饱和度、接静脉输液袋判断压力或接压力换能器测定压力及波形。8.误穿动脉则退针压迫5～15min，导管损伤动脉应予加压包扎。9.“J“形导丝的弯曲方向必须和预计的导管走向一致，并保证引导丝置入过程顺畅，否则会出现引导丝打折或导管异位的情况。有时可能出现血管瘪陷使引导丝不能置入，则可选用套管针穿刺，见到回血后，先将套管顺入血管，再经套管下引导丝。10.置入导管时必须首先将导丝自导管的尾端拉出，以防引导丝随导管一起被送入血管引起严重后果。(五)质量要求1.熟悉穿刺适应证。2.患者体位正确。3.穿刺点的选择正确。4.消毒、铺洞巾、局部麻醉、无菌操作正确、规范。5.穿刺进针方向、术后置管正确。6.熟悉注意事项。15.正确答案:右上角、加盖急字章、316.正确答案:(一)适应证全胃肠外营养疗法，中心静脉压测定，需长期静脉输液而周围血管塌陷、硬化、纤细脆弱不易穿刺者。(二)用物准备清洁盘，小切开包，穿刺针，导引钢丝，扩张管，深静脉留置导管，0.4%枸橼酸钠生理盐水或肝素稀释液(肝素15～20mg加入100ml生理盐水中)，1%甲紫。(三)操作方法1.患者平卧，头低20°～30°(颅内高压或充血性心力衰竭患者不应采取此体位)或肩枕过伸位，头转向对侧(一般多取右侧穿刺)。2.找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者所形成的三角区，该区的顶部即为穿刺点。如解剖部位不明显，可于平卧后将头抬起，以显露胸锁乳突肌的轮廓，或取锁骨上3cm与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。3.皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，以1%利多卡因或1%普鲁卡因局部浸润麻醉，并以此针头做试探性穿刺，由穿刺点刺入，使其与矢状面平行，与冠状面成角30°，向下向后及稍向外进针，指向胸锁关节的下后方，边进针边抽吸，见有明显回血，即表明已进入颈内静脉。4.穿刺针尾端接10ml注射器，针头斜面朝上，按试穿方向穿刺，将穿刺针迅速通过皮肤，再穿刺锁骨下静脉，见回血后固定穿刺针，取下注射器，经穿刺针送入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张管，沿导引钢丝送入静脉留置导管，插入长度15cm左右，退出导引钢丝，接上输液导管。5.将小纱布垫于进针点处，其上以无菌纱布覆盖，胶布固定。或用一次性无菌透明敷料覆盖，固定。如系小儿，可在穿刺点处穿一缝线，将导管结扎固定，以便长期保留。(四)质量要求1.熟悉穿刺适应证。2.患者体位正确。3.消毒、铺洞巾、局部麻醉、无菌操作正确、规范。4.穿刺操作方法正确。5.术后处理正确。17.正确答案:使病人能够理解询问者的话，避免使用医学术语发问。如对心脏病患者问诊时，可问：“你在夜间睡眠时，有无突然憋醒的情况？“而不能问：“你有阵发性夜间呼吸困难吗？“不应使用具有特定涵义的医学术语，如“里急后重““鼻衄““潜血““谵语“等。18.正确答案:答：长期性深静脉留置导管的适应证有：肢体血管条件差或患有严重动脉血管病变无法建立自体动-静脉内瘘患者。心功能差不能耐受动-静脉内瘘分流的患者。血压低不能维持动静脉内瘘血流量的患者。因各种原因需暂停腹透的患者，或短期内拟行肾移植的患者，选用血液透析过渡时，可选择长期留置导管作为血管通路。病情较重或合并有其他系统的严重疾病，预期生命有限的患者。第3卷一.综合考核题库(共18题)2.问诊的内容3.MMEF、MMF测定有何临床意义？4.战地救护五大技术5.试阐述检查申请单的书写规范。6.嗅诊7.戴无菌手套8.根据血气分析判断酸碱失衡的类型有哪些？9.特殊检查申请单的书写10.经食管心房调搏的临床应用主要有哪些？11.耻骨上膀胱穿刺及引流术12.骨骼检查13.电除颤术14.腹膜腔穿刺术15.血气分析样品采集的要求是什么？16.心电图运动负荷试验的禁忌证有哪些？17.穿脱隔离衣18.简述过敏原激发试验的优缺点。第3卷参考答案一.综合考核题库1.正确答案:(一)适应证1.原因不明的急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足抑或心功能不全。2.大手术或其他需要大量输血、补液时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷过重的危险。3.血压正常但伴有少尿或无尿时，借以鉴别少尿原因为肾前性因素抑或为肾性因素。清洁盘，静脉切开包1只，无菌深静脉导管，穿刺针，导引钢丝，中心静脉压装置(包括带刻度的测压管、三通开关等)以及输液导管。(三)操作方法1.途径。可经锁骨下静脉、颈内静脉穿刺插管至上腔静脉，也可经股静脉穿刺插管至下腔静脉。但在腹内压增高等情况下，应选择上腔静脉测压。2.备好中心静脉测压装置，固定测压管使零点与右心房中点在同一水平面上。3.插管前将连接管及静脉导管内充满液体，排空气泡，测压管内充满液体，使液面高于预计的静脉压。4.行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺(参见锁骨下静脉穿刺术)。无论是经锁骨下静脉、颈内静脉，还是股静脉插管，导管尖端均应达胸腔处。导管置入后再次用注射器回抽，确认导管在静脉内，连接至中心静脉测压管，排尽气泡，转动三通开关使测压管与静脉导管相通即可测压。不测压时，转动三通开关使输液瓶与静脉导管相通，用于补充液体并保持静脉导管的通畅。(四)注意事项1.操作时必须严格无菌。2.测压管零点必须与右心房中部在同一平面，体位变动后应重新调零点。3.导管应保持通畅，否则会影响测压结果。4.中心静脉导管保留的时间长短与感染的发生率有密切关系，在病情允许的情况下应尽快拔除导管。通常中心静脉导管的放置时间为1周左右，如仍需要，可在其他部位重放一根新的导管。5.低血压时如中心静脉压低于5cmHO，提示有效血容量不足，可快速补液，使中心静脉压升高；低血压但中心静脉压高于12cmHO，应考虑有心功能不全的可能。中心静脉压高于15～20cmHO，提示有明显的右心功能不全，且有发生肺水肿的可能。必须指出，评价中心静脉压高低的意义，应当从血容量、心功能及血管状态三方面考虑。(五)质量要求1.熟悉适应证。2.熟悉4个穿刺部位。3.插管前测压装置准备正确。4.消毒、铺洞巾、局部麻醉、无菌操作正确、规范。5.操作严格执行无菌操作。6.熟悉注意事项。2.正确答案:（一）一般项目包括姓名、性别、年龄、出生地、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史主诉者及可靠程度。（二）主诉（三）现病史是病史中的主要组成部分，指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。可在病人主诉的基础上进一步详细询问。主要内容有以下几个方面：1．起病情况与患病的时间起病情况包括起病时间、地点、环境、起病缓急。患病时间是指起病到就诊或入院的时间，时间长短可按数年、数月、数日计算，起病急者可按数小时、数分钟计。2．主要症状的特点要详细询问主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素。这些特点的了解有助于探索疾病所在的系统或器官以及病变部位、范围及性质。3．病因与诱因尽可能了解发病的有关病因，如外伤、中毒、感染等。以及有无诱因，如情绪、气候变化、饮食失调等。4．病情的发展与演变要询问病人患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现。6．诊治经过此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断为什么病，做过何种治疗，所用药物的名称、剂量、用法以及效果如何，有无不良反应等。7．病程中的一般情况简要了解病人起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。这些内容对全面估计预后及制订辅助治疗是十分有用的。（四）既往史1．过去健康状况及患过的疾病。2．传染病史及传染病接触史。3．外伤及手术史。4．预防接种史。5．过敏史。（五）系统回顾1．头颅五官有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史。2．呼吸系统有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史。3．循环系统有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史。4．消化系统有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史。6．造血系统有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾大史。7．内分泌系统与代谢有无多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史。8．肌肉与骨关节系统有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史。9．神经系统有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变。（六）个人史1．社会经历包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济状况及业余爱好。2．职业及工作条件包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间。3．习惯和嗜好包括起居及卫生习惯、饮食习惯。烟酒嗜好程度及持续时间，以及其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等。包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系。（八）月经史包括月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经量、色泽及其他性状。有无痛经、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄，记录格式（九）生育史包括妊娠分娩次数、流产（人工流产或自然流产）次数，以及有无早产、死产、手术产、计划生育状况。（十）家族史3.正确答案:答：MMEF、MMF测定的临床意义：MMF主要取决于FVC非用力依赖部分，即呼气流量随用力程度达到一定限度后，尽管继续用力，用力流量固定不变，与用力无关。MMF主要受小气道直径的影响，流量降低反映小气道阻塞，它比FEV/FVC%能更好地反映小气道阻塞。4.正确答案:(一)通气技术通气障碍的主要表现有：早期伤员出现烦躁不安，鼻翼扇动，出汗，呼吸呈吸气时间大于呼气时间，或伴有肺部哮鸣音。继而病情加重，口唇发绀，吸气时出现三凹征。此时。呼吸呈浅快样改变。随后出现脉搏细弱，血压下降以至于测不到，瞳孔散大，对光反应