2023年执业医师-中西医结合执业医师实践技能考试历年高频试卷精华版题库（含答案）

（图片大小可自由调整）第1卷1.望诊概念2.【病例摘要】王某，男，34岁，已婚，干部，于2011年12月11日就诊。间断出现阳事不举3年。患者从事秘书工作。平素性功能正常，于3年前，因写一份材料，劳思多日，昼夜冥想，终于在1周后完成，但突然出现阳痿，当时亦未求治，1月后恢复正常。至此每因思虑劳作，过于疲倦时，总要出现阳痿，适当休息后，又恢复正常，未曾服药，今来我院求医。现症：阳事不举，精神不振，夜寐不安，健忘，胃纳不佳，面色少华，舌淡，苔薄白，脉细。查体：T36.5℃，P78/min，R19/min，BP120/80mmHg。生殖系统检查未见异常。【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治3.黄疸调护4.【病例摘要】韩某，女，35岁，已婚，教师，于2013年10月15日就诊。患者于一个月前分娩后，出现大便干结，3～5天一行，虽经服用"蜜水""菜汁""香油"仍效果不显。因在哺乳期，未曾服用"泻药"，希望寻求中医治疗，故来就诊。现症见：大便已5日未下，面色无华，头晕目眩，心悸气短。口唇色淡，眼睑结膜苍白。食少纳呆，小便正常。无发热、恶寒及异常汗出。追问病史，此女属首次分娩，产程较长，失血较多。既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。查体：T36.5℃，P70/min．R16/min，BP100/70mmHg。营养欠佳，表情疲惫。舌质淡，苔薄白，脉细。睑结膜苍白。肠鸣音正常，为每分钟4次，余未见异常。血常规：白细胞5.5×10/L，血红蛋白100g/L，红细胞3．0×10/L，N62%，尿常规：未见异常。粪常规：未见异常。肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱、子宫B超未见异常。心电图正常。5.【病例摘要】马某，男，19岁，学生。于2005年3月19日就诊。查体：T38.8℃，P98次／分，R20次／分，BP126/84mmHg。急性病容，面色通红，浅表淋巴结无肿大及压痛。咽部充血，双扁桃体Ⅱ度肿大并附有黄白脓点。双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。辅助检查：血常规：WBC13.2×10/L，N92%，L8%，RBC5.0×10/L。胸部X线片未见异常。心电图正常。【答题要求】1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2．鉴别诊断：请与流行性感冒相鉴别（中西医结合执业医师），请与大头瘟相鉴别（中医执业医师）。7.胃痛病因病机李某，男，80岁，退休，丧偶。2003年1月12日初诊。查体：T37.2℃，P70次／分，R20次／分，BP120/75mmHg。神志清，形体偏瘦，口唇无发绀，心率70次／分，两肺闻及湿啰音，咳嗽后消失。辅助检查：血常规：白细胞计数4.8×10/L，中性粒细胞70%。胸片提示两肺纹理增粗、紊乱。【答题要求】1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。9.原发性支气管肺癌概念10.呼吸12.肺炎喘嗽概述14.颈椎病辨证论治15.头痛调护16.虚劳类证鉴别17.【病例摘要】张某，男，68岁，已婚，工人。2001年5月18日初诊。查体：T36.7℃，P80次／分，R18次／分，BP160/95mmHg。神志清楚，口角歪斜，流涎，主动脉瓣听诊区第二心音亢进。左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅰ级，左巴氏征阳性。舌红，苔黄腻，脉弦细。辅助检查：头颅CT示：右侧脑梗死。【答题要求】1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2．鉴别诊断：请与脑出血相鉴别（中西医结合执业医师），请与口僻相鉴别（中医执业医师）。18.全身望诊第1卷参考答案1.正确答案:望诊是医师运用视觉观察病人的神色形态，局部表现，舌象、分泌物和排泄物色质的变化来诊察病情的方法。主诉：间断出现阳事不举3年。现病史：患者从事秘书工作。平素性功能正常，于3年前，因写一份材料，劳思多日，昼夜冥想，终于在1周后完成，但突然出现阳痿，当时亦未求治，1月后恢复正常。至此每因思虑劳作，过于疲倦时，总要出现阳痿，适当休息后，又恢复正常，未曾服药，今来我院求医。现症：阳事不举，精神不振，夜寐不安，健忘，胃纳不佳。过敏史：未发现。其他情况：无特殊情况。体格检查：T36.5℃，P78/min，R19/min，BP120/80mmHG。实验室检查：暂无实验室检查回报。中医病证鉴别：本病应与早泄相鉴别，早泄是指在性交之始，阴茎可以勃起，但随即过早排精，因排精之后阴茎萎软而不能进行正常的性交。早泄虽可引起阳痿，但阳痿是指性交时阴茎根本不能勃起，或勃起无力，或持续时间过短而不能进行正常的性生活。西医诊断依据：1．王某，男，34岁，有过度思虑劳作史。2．间断出现阳事不举3年，伴精神不振，夜寐不安，健忘，胃纳不佳。3．查体腹部平软，无压痛、反跳痛。生理反射存在，病理反射未引出，生殖系统检查未见异常。诊断：中医诊断：阳痿（心脾亏虚）治法：补益心脾。方药：归脾汤加减。服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。调护：避免纵欲过度，尤其保持心情舒畅，饮食适宜，勿劳累。3.正确答案:1．按内科一般护理常规具有传染性时执行消化道隔离。病室通风良好，兼表证者应避风，急黄者病室宜凉爽。发病期卧床休息，黄疸消退后也宜适当休息，症状好转后再活动。急黄患者，病情凶险，应专人护理，并做特护记录。2．皮肤瘙痒者，保持皮肤清洁兼有口臭、呕吐者，做好口腔护理。大便秘结者，给生大黄粉5G吞服，以清热去黄。3．观察和记录黄疸部位、色泽、程度、体温、血压、舌象、脉象、二便以及有无呕吐、腹胀、腹水、神昏等情况。如见下列情况，立即报告医师，并协作医师处理：(1)24h尿量少于500ml或黄疸急骤加深。(2)言语不清、嗜睡或失眠、精神抑郁或烦躁不安、神昏、谵语、抽搐。4．中药汤剂宜温服，急黄神昏不能口服时可给予鼻饲给药，或保留灌肠。饮食以低脂、低蛋白清淡素食半流为主，忌肥腻、辛辣、烟酒之品，多给予汤水、芹菜、蒿子秆、冬瓜、黄瓜尤宜。黄疸消退后，可进山药、芡实、莲子等健脾祛湿之品。5．黄疽患者思想负担较重，尤其是急黄，病情急而凶猛，应加强情志护理，鼓励患者战胜疾病，烦躁易怒者要进行精神安慰。6．做好卫生宣教及出院指导。黄疸消退，不可骤然停药，以免复发。定期检查，门诊随诊。积极治疗原发病，如胆石症、肝炎等。注意饮食卫生和饮食有节，保持心情舒畅。慎起居，适劳逸，防过劳。4.正确答案:基本资料：韩某，女，35岁，已婚，教师，于2013年10月15日就诊。主诉：大便干结1个月，加重5天。既往史：既往体健，无肝炎、结核病史及其他病史。过敏史：未发现。其他情况：分娩时产程较长，失血较多；其他无特殊情况。体格检查：t36.5℃，p70/min，r16/min，bp100/70mmhg。发育正常，营养欠佳，神清合作，面色无华，表情疲惫，自动体位。舌质淡，苔薄白，脉细。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。睑结膜苍白。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，语颤音正常，双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧锁骨中线第5肋间隙，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率70/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常，为每分钟4次。脊柱四肢无畸形，四肢肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。中医辨病辨证依据：根据患者分娩时产程较长，失血较多，产后大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，口唇色淡，食少纳呆，舌质淡，苔薄白，脉细等，可辨为血虚证。西医诊断依据：1．患者分娩时产程较长，失血较多。2．临床症状：大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，口唇色淡。诊断：中医诊断：便秘（血虚型）2．失血性贫血当归20g，生地10g，麻仁15g，桃仁9g，枳壳9g，生首乌15g。服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。调护：1．加强营养，少食多餐，忌辛辣。2．精神和行为疗法行为疗法指定时排便锻炼。3．加强体育锻炼早、晚按摩腹部。4．生物反馈疗法。5．药物治疗胃肠动力药，如西沙必利，或间断使用泻药。主诉：发热，咽喉肿痛2天。既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：无异常。体格检查：t38.8℃，p98次／分，r20次／分，bp126/84mmhg。一般情况：神色：急性病容，面色通红；形态：无异常；语声：无异常；气息：无异常；舌象：舌质边尖红，苔薄黄。脉象：脉浮数。头部及其器官：咽部充血，双扁桃体ⅱ度肿大并附有黄白脓点颈项：无异常胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：无异常腹部（肝、脾）：无异常二阴、脊柱四肢：无异常实验室检查：血常规：wbc13.2×10/l，n92%，l8%，rbc5.0×10/l。胸部x线片未见异常。心电图正常。中医鉴别诊断：本病当与"大头瘟"鉴别，两者都有风热之邪上攻头目之象，后者为风热疫毒袭入，具有传染性，传变较迅速，可迅速由表及里，转为热毒入里之象，发病初其症可见头面红热肿痛，伴发热，脉浮等表现。1．青年男性，发热，咽喉肿痛2天。2．查体：t38.8℃，浅表淋巴结无肿大及压痛。咽部充血，双扁桃体ⅱ度肿大并附有黄白脓点。3．化验：血常规：wbc13.2×10/l，n92%，l8%，rbc5.0×10/l。胸部x线片未见异常。心电图正常。西医鉴别诊断：当与流行性感冒相鉴别，后者起病急骤，发热较高，全身中毒症状如全身酸痛、头痛、乏力等明显。常有流行病史，并依据病毒分离和血清学检查，可供鉴别。诊断：中医疾病诊断：风热乳蛾中医证型诊断：风热外侵上攻咽喉西医诊断：急性化脓性扁桃体炎中医治法：疏风散热，解毒利咽方药：银翘散加减银花15g连翘20g牛蒡子10g薄荷10g板蓝根20g芦根10g白僵蚕10g生甘草6g三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。西医治疗原则及方法：1.休息，注意保暖，易消化软食。2．抗感染，补液支持、降温，抗炎，对症治疗。签名：6.正确答案:对于痹证的辨证首先应辨清风、寒、湿痹与热痹的不同。热痹以关节红肿灼热疼痛为特点，风、寒、湿痹则虽有关节酸痛，但无局部红肿灼热，其中又以关节酸痛游走不定者为行痹；痛有定处，疼痛剧烈者为痛痹；肢体酸痛重着，肌肤不仁者为着痹。病程久者，尚应辨识有无气血损伤及脏腑亏虚的证候。痹证总之是由于感受风、寒、湿、热所致，故祛风、散寒、除湿、清热以及舒经通络为治疗痹证的基本原则，后期还应适当配伍补益正气之剂，对于风寒湿痹的治疗，古代医家根据其邪偏盛及病理特点，作了很好的概括，如《医学心悟·痹》说："治行痹者，散风为主，而以除寒祛湿佐之，大抵参以补血之剂，所谓治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主而以疏风燥湿佐之，大抵参以补火之剂，所谓热则流通，寒则凝涩，通则不痛，痛则不通也。治着痹者，燥湿为主，而以祛风散寒佐之，大抵参以补脾之剂，盖土旺则能胜湿，而气足白无顽麻也。"1．风寒湿痹(2)痛痹：治以温经散寒，祛风除湿。方用乌头汤加减，也可以采用乌附麻辛桂姜汤加减治疗。(3)着痹：治以除湿通络，祛风散寒。方用薏苡仁汤加减。对于风、寒、湿偏盛不明显者，可用蠲痹汤作为风、寒、湿痹通用的基础方进行治疗。2．风湿热痹：治以清热通络，祛风除湿。方用白虎桂枝汤加味。亦可选用《温病条辨》的宣痹汤。热痹化火伤津，症见关节红肿，疼痛剧烈，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数者，治宜清热解毒，凉血止痛，可用犀角散加味。7.正确答案:胃痛发生的常见原因有寒邪客胃，饮食伤胃，肝气犯胃，脾胃虚弱等几个方面。1．寒邪客胃：外感寒邪，内客于胃，寒主收引，致胃气不和而痛。3．肝气犯胃：肝为刚脏，性喜条达而主疏泄，若忧思恼怒，则气郁而伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，致气机阻滞，因而发生疼痛。胃为五脏六腑之大源，主受纳腐熟水谷，上述各种原因皆能引起胃受纳腐熟之功能失常，胃失和降而发生疼痛。胃痛与肝脾的关系最为密切，且肝脾为藏血统血之脏，而胃为多气多血之腑，胃痛初起，多在气分，迁延日久，则深入血分，所以久痛胃络受伤，则多见呕血或便黑等症。气病较轻，血病较重。胃痛分为寒凝而痛、食积而痛、气滞而痛、火郁而痛、血瘀而痛、阳虚胃失温养而痛、阴虚胃失濡养而痛等，但其基本病因"不通则痛"则是一致的。8.正确答案:患者姓名：李某性别：男年龄：80岁职业：退休婚况：丧偶主诉：咳嗽反复发作30年，复发2个月。既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：吸烟30年，日一包。体格检查：t37.2℃，p70次／分，r20次／分，bp120/75mmhg。皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结：无异常头部及其器官：无异常颈项：无异常胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：两肺可及湿啰音腹部（肝、脾）：无异常二阴、脊柱四肢：无异常神经系统：无异常实验室检查：白细胞4.8×10/l，中性粒细胞70%。胸片提示两肺纹理增粗、紊乱。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以咳嗽为主症，诊断为咳嗽。患者耄耋之年，病变日久，且嗜好吸烟，灼伤肺阴，肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降，则咳嗽反复，干咳不已，咳声短促。虚火灼津为痰，肺损络伤，故痰少黏白，痰中夹血。阴虚肺燥，津液不能濡润上承，则咳声嘶哑，口干咽燥。阴虚火旺，故午后潮热，手足心热，夜寐盗汗。阴精不能充养而形体消瘦，神疲。舌质红，少苔，脉细数均为阴虚内热之征。中医鉴别诊断：本病当与咳喘相鉴别，咳嗽以咳嗽为主要表现，不伴喘证，喘为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。正如"喘以气息言……气促而连续不能以息者谓之喘"。临床可出现由咳致喘，表现为咳喘并作。西医诊断依据：2．双肺闻及湿啰音，咳嗽后消失。西医鉴别诊断：当与支气管哮喘相鉴别，后者常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰病史，以发作性哮喘为特征，缓解后可无症状，常有个人或家族过敏史。诊断：中医疾病诊断：咳嗽中医证型诊断：肺阴亏耗西医诊断：慢性支气管炎中医治法：滋阴润肺，化痰止咳沙参15g麦冬15g花粉15g百合15g桑叶12g扁豆12g甘草6g贝母12g杏仁9g三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。2．抗感染，祛痰镇咳，解痉平喘，雾化促排痰，对症治疗。签名：9.正确答案:原发性支气管肺癌(primAryBronChoGEniCCArCinomA)简称肺癌(lunGCAnCEr)，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。世界上至少有35个国家的男性肺癌为各癌肿死因中第一位，女性仅次于乳腺癌的死亡人数。本病多在40岁以上发病，发病年龄高峰在60～79岁之间。男女患病率为2.3：1。种族、家族史与吸烟对肺癌的发病均有影响。在我国肿瘤死亡，肺癌在男性占常见恶性肿瘤的第四位，在女性中占第五位。病因迄今尚未明确。10.正确答案:(1)咳嗽：多见于肺脏疾病，但是与其他脏腑病变亦有密切关系。根据咳嗽的声音特点和兼见症状，可以鉴别病证的寒热虚实。咳声紧闷，多属寒湿。如咳嗽声重浊，兼见痰清稀白，鼻塞不通，多是外感风寒；咳而声低，痰多而易咳出，是寒痰或湿咳或痰饮。咳声清脆多属燥热，如干咳无痰，或咳出少许黏液，是燥咳或火热咳嗽。咳声不扬，痰稠色黄，不易咳出，咽喉干痛，属肺热。咳声连续片刻多属风。咳声阵发，发则连声不绝，甚则呕恶咳血，终止时作"鹭鸶叫声"，明日"顿咳"又称"百日咳"。常见于小儿，是属肺实，多由风邪与伏痰郁结，郁而化热，阻遏气道所致。咳声如犬吠样为"白喉"，多属肺肾阴虚，或毒攻喉。咳声低微，无力作咳，咳出白沫，兼有气促，属肺虚。夜间咳甚者，多为肾水亏；天亮咳甚者，脾虚所致，或寒湿在大肠。(2)喘：是呼吸困难，短促急迫的表现，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。实喘发作急骤，其声粗高息涌，惟以呼出为快，仰首目突，形体壮实，脉实有力，多属肺有实热，或痰饮内停；虚喘发作徐缓，喘声低微，慌张气怯，息短不续，呼多吸少，动则喘甚，但以长一息为快，形体虚弱，脉虚无力，是肺肾虚损气失摄纳所致。(3)哮：为呼吸急促似喘，声音断续，喉间痰鸣，往往时发时止，缠绵难愈，多因内有痰饮，复感外寒，束于肌表，引动伏饮所致；也有感受外邪，失于表散，束于肺经所致者；或久居寒湿地区，或过食酸咸生冷，都可诱发哮喘。(5)短气：指呼吸气急而短，不足以息，数而不能接续，似喘而不抬肩，喉中无痰鸣声。多由肺气不足或痰饮阻肺所致。(6)少气：又称气微，指呼吸微弱，短而声低，虚虚怯怯，非如短气之不相连续，形体状态一般无改变。多因诸虚不足，是身体虚弱的表现。(7)呃逆：胃气上逆，从咽部冲出，发出一种不由自主的冲击声。可据呃声的长短、高低和间歇时间不同，以诊察疾病之寒热虚实。呃声频作，高亢而短，其声有力者，多属实证、热证。呃声低沉，声弱无力，多属虚证、寒证。新病呃逆，其声有力，多属寒邪或热邪客于胃；久病、重病呃逆不止，声低气怯无力者，属胃气衰败之危候。突发呃逆，呃声不高不低，无其他病史及兼症者，多属饮食刺激，或偶感风寒，一时胃气上逆动膈所致，一般是短暂呃逆，不治自愈。(8)嗳气：是气从胃冲向上，出于喉咙而发出的声音，也是胃气上逆的一种表现。嗳出酸腐气味，兼胸脘胀满者，是宿食不消，胃脘气滞；嗳声响亮，频频发作，得嗳气与矢气则脘腹宽舒，属肝气犯胃，常随情绪变化而嗳气减弱或增剧；嗳气低沉，无酸腐气味，纳谷不香，为脾胃虚弱，多见久病或老人。寒气客于胃，以致胃气逆而噫；汗、下后胃气不和，亦致噫气不除。12.正确答案:肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一，以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主要症状，重者涕泪俱闭、面色苍白紫绀。本病全年皆有，冬春两季为多，好发于婴幼儿，一般发病较急，若能早期及时治疗，预后良好。本病包括西医学所称支气管肺炎、间质性肺炎、大叶性肺炎等。13.正确答案:治疗甲亢患者首先应减少精神紧张以及避免各种刺激，保证充分休息，必要时使用镇静药如地西泮（安定）、巴比妥类等；给予高热量、高蛋白和高维生素饮食；心动过速者可用普萘洛尔（心得安）等药物。同时还应给予下列治疗：1．抗甲状腺药物：常用他巴唑口服，每日3次，每次10mg，当减至每次2.5～5mg时，以此量维持不少于1年，总疗程需1.5～2年。2．放射性i治疗适用于年龄大于35岁、不宜使用抗甲状腺药物治疗、不宜手术或手术后复发者。4．介入治疗：适用于各年龄段，各种情况下的甲亢患者，并具有安全可靠、疗程短、不复发等特点。5．甲状腺危象的治疗：①迅速控制甲亢，选用复方碘液首剂口服50～60滴，以后每4～6小时服30～45滴；或碘化钠（钾）0.5～1.0g溶于500ml液体中静脉滴注，每8小时1次，症状缓解后逐渐减量停药；②大剂量他巴唑，首剂60mg，每日3次口服，症状缓解后改为一般用量，也可选用其他抗甲状腺药物；③普萘洛尔（心得安）40mg，每4～6小时1次；④迅速以物理和药物降温，可选用冬眠疗法；⑤氢化可的松每日300～500mg静脉滴注；⑥使用抗感染药物；⑦纠正水、电解质紊乱，吸氧、补充大剂量b族维生素，纠正心、肾功能不全等。14.正确答案:1．寒湿阻络型（本型常见于颈椎病颈型和神经根型）：头痛或后枕部疼痛，颈僵，转侧不利，一侧或两侧肩臂及手指酸胀痛麻；或头痛牵涉至上背痛，肌肤冷湿，畏寒喜热，颈椎旁可触及软组织肿胀结节。舌淡红，苔薄白，脉细弦。治以温经活血，祛寒除湿，通络止痛。方药：天麻、炙黄芪、炙甘草、潞党参、炒白术、熟地、砂仁、当归、白芍、鸡血藤。3．气阴两虚夹瘀型（本型常见于椎动脉型和交感神经型颈椎病）：眩晕反复发作，甚者一日数十次，即使卧床亦视物旋转，伴恶心，呕吐，身软乏力，行走失稳，或心悸，气短，烦躁易怒，咽干口苦，眠差多梦等。舌红、苔薄白或微黄而干，或舌面光剥无苔，舌下静脉胀大。脉沉细而数，或弦数。治以益气养阴、安神醒脑，调和气血。4．脾肾阳虚夹瘀型（本型常见于脊髓型颈椎病手术后遗症或久治不愈者）：四肢不完全瘫（硬瘫或软瘫），大小便失禁，畏寒喜暖，饮食正常或纳差。舌淡红，苔薄白或微腻，脉沉细弦或沉细弱。治以补肾健脾，温经和阳，强筋健骨。方药：熟地、枣皮、炮干姜、龟板胶、鹿角胶、炮甲珠、白芥子、炒杜仲、牛膝、淮山药、炒神曲、白芍、川桂枝、肉桂、炙甘草。15.正确答案:1．观察头痛部位、性质、瞳孔、体温、二便、舌象、脉象、头痛发作时间及有无伴发症，如呕吐、抽搐、昏迷等，并详细记录。2．饮食宜清淡、疏散、利湿、易消化为原则，宜食肉类、蛋类等营养丰富的食物，热证忌辛辣烟酒，忌肥厚油腻饮食。3．向患者及家属做好卫生宣教，使患者初步掌握缓解头痛的方法，如穴位按摩等，并指导患者适当的锻炼，注意饮食调理，如遇突然发作，应及时就医。16.正确答案:1．肺痨在唐代以前，尚未将这两种病证加以区分，一般都统括在虚劳之内。宋代以后，即对虚劳与肺痨的区别有了明确的认识。两者鉴别的要点是：肺痨是正气不足而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽、咯痰、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状，治疗以养阴清热、补肺杀虫（抗结核）为主要治则；而虚劳则由多种原因所导致，久虚不复，病程较长，无传染性，以脏腑气、血、阴、阳亏虚为其基本病机，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状，以补虚扶正为基本治则，根据病情的不同而采用益气、养血、滋阴、温阳等法。2．其他病证中的虚证类型：虚劳与内科其他病证中的虚证在临床表现、治疗方药方面有类似之处，但两者是有区别的。其主要的区别有二：①虚劳的各种证候均以出现一系列精气亏虚的症状为特征，而其他病证的虚证则各以其病证的主要症状为突出表现。例如：眩晕一证的气血亏虚型，虽有气血亏虚的症状，但以眩晕为最突出、最基本的表现；水肿一证的脾阳不振型，虽有脾阳亏虚的症状，但以水肿为最突出，最基本的表现；②虚劳一般病程较长，病势缠绵。其他病证中的虚证类型虽然也以久病属虚者居多，但亦有病程较短而呈现虚证者。例如泄泻一证的脾胃虚弱型，以泄泻伴有脾胃亏虚的症状为主要表现，临床病例中有病程长者，但亦有病程短者。17.正确答案:患者姓名：张某性别：男年龄：68岁职业：工人婚况：已婚主诉：左侧肢体无力，活动不利2天。现病史：患者2天前早晨起床后发现左侧肢体无力，活动不利，在本单位医务室就诊，经输液治疗（用药不详），效果不明显，今日左侧肢体无力加重来诊。症见：左侧肢体瘫痪，头晕，耳鸣，目眩，口干，腰膝酸软，二便调，夜寐安。一般情况：神色：无异常；形态：无异常；语声：无异常；气息：无异常；舌象：舌质红，苔黄腻。脉象：脉弦细。皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结：无异常头部及其器官：口角歪斜流涎颈项：无异常胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：主动脉瓣第二心音亢进神经系统：左巴氏征(+)实验室检查：头颅CT示：右侧脑梗死。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以肢体活动不利，口眼歪斜为主症，诊断为中风。年老肾阴素亏，肝阳上亢，风阳内动，挟痰走窜经络，脉络不畅，故突然口眼歪斜，肢体不遂，口角流涎。肝肾阴虚，肝阳上亢，故见头晕，耳鸣，目眩，口干。肾阴亏虚，腰府失养，故腰膝酸软。舌红，脉弦细为肝肾阴虚之象，苔黄腻为挟痰热。中医鉴别诊断：当与口僻鉴别，口僻俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎，言语不清，而无半身不遂或神志障碍等表现，多因正气不足，风邪入脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可患病。西医诊断依据：1．老年男性，高血压病史5年。2．休息时起病，左侧肢体瘫痪，伴口角歪斜。3．头颅CT示：右侧脑梗死。西医鉴别诊断：本病应与脑出血相鉴别，后者有肢体活动障碍，可伴意识障碍，多有情绪激动、应激等诱因，发病急，颅脑CT可确诊。诊断：中医疾病诊断：中风中经络中医证型诊断：肝肾阴虚风阳上扰西医诊断：脑血栓形成中医治法：滋阴潜阳，熄风通络方药：镇肝熄风汤加减天麻10G（先煎）钩藤30G（后下）菊花15G白芍15G三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。西医治疗原则及方法：1.卧床休息，吸氧。签名：18.正确答案:即指医师在诊察病人时首先对病人的精神、面色、形体、姿态等整体表现进行扼要的观察，以期对病性的寒、热、虚、实和病情的轻、重、缓、急获得一个总体印象。第2卷一.综合考核题库(共18题)1.咳嗽诊断2.血证治血三法3.慢性胃炎处理原则4.【病例摘要】李某，男，6岁，学生，于2011年12月4日就诊。5.胁痛病因7.急性气管-支气管炎处理原则8.慢性胃炎、胃阴不足9.问二便10.【病例摘要】李某，男，61岁，已婚，退休。于2011年11月9日就诊。患者于3年前无明显诱因出现间断性头痛，伴头晕，无肢体活动障碍及语言不利，当时测血压高于正常值。患者经休息症状好转，此后上述症状间断出现，最高血压195/110mmHg，多次测量血压均高于正常值，遂口服降血压药治疗，症状缓解，但头痛、头晕仍时有发作。10天前患者因情绪激动而出现头痛、头晕加重。现症见：头痛而眩，心烦易怒，口苦面红，夜寐不宁。舌质红，苔黄，脉弦有力。自发病以来，精神可，无发热，无肢体活动障碍及语言不利，饮食正常，二便调。既往无结核、肝炎、肾病史，无药物过敏史。查体：T36.4℃，P74/min，R19/min，BP185/110mmHg。一般情况可，头颅五官无异常，两肺呼吸音清，心界不大，心率74/min，律齐，心音无增强或减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音。血、尿、粪常规正常，空腹血糖4.8mmol/L，心电图正常。【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治11.痛经诊断12.【病例摘要】潘某某，男，50岁，已婚，农民。2002年2月13日初诊。平素嗜酒。胃脘部疼痛15年，每因劳累、饮食不调发作或加重。先后服用吗丁啉、雷尼替丁、逍遥丸、三九胃泰等中西药治疗，效果不明显。7天前因劳累出现胃脘部隐痛，伴口燥咽干，五心烦热，大便干结，空腹时疼痛加重，进餐后疼痛消失或减轻，遂来诊。查体：T36.7℃，P74次／分，R18次／分，BP115/75mmHg。神志清，体态偏瘦，舌质红，苔少，脉细。剑突下压痛。辅助检查：胃镜示：十二指肠球部发现一处0.3cm×0.8cm溃疡灶。【答题要求】1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。13.小儿泄泻病因病机14.痢疾概述刘某，男，28岁，已婚，干部，2002年11月9日初诊。10天前因衣着不慎出现咳嗽，咳声重浊，咳吐黄痰，量多，伴发热、口渴、胸痛。经抗生素治疗后症状减轻，发热缓解，现仍咳嗽，咳少量黄痰，痰黏不易咳出，五心烦热，口干咽燥，大便干。查体：T37℃，P82次／分，R18次／分，BP125/80mmHg。神志清楚，两肺呼吸音清，闻及散在干性啰音。舌红，少苔，脉细。辅助检查：胸片示：双肺纹理增粗。血常规未见异常。心电图正常。2．鉴别诊断：请与流行性感冒相鉴别（中西医结合执业医师），请与咳喘相鉴别（中医执业医师）。16.【病例摘要】孙某，男，48岁，业务员，已婚，于2011年12月18日就诊。骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。患者于发病当天因暴食后突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性、刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物，吐后腹痛不能缓解。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦躁不安、憋气，伴体温升高，遂来急诊。三年前体检，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史，无药物及食物过敏史。体格检查：T38.9℃，P110/min，R32/min，BP110/80mmHg。急性病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。头颈心肺（-）。全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛，肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第6肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。辅助检查：Hb96.1g/L，WBC18.9×10/L，AST211mmol/L，BUN9.9mmol/L，TBIL30mmol/L．DBIL12mmol/L，血钙1.75mmol/L；血淀粉酶：685U/L；卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽；B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7cm×3cm×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周大量液性暗区，胰管增粗。17.肠痈病因病机第2卷参考答案一.综合考核题库1.正确答案:1．以咳逆有声，或咯吐痰液为主要临床症状。2．急性咳嗽，周围血白细胞总数和中性粒细胞计数增高。4．肺部X线摄片检查正常或肺纹理增粗。2.正确答案:对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血这样三个原则。一日治火，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；二日治气，实证当清气降气，虚证当补气益气；三日治血，应根据情况结合应用凉血止血、收敛止血或活血止血的方药。因血证之中，以热迫血行所致者最多，所以凉血止血药相应地应用得较多。3.正确答案:对hp感染引起的慢性b型胃炎，特别在有活动性者，应给灭菌治疗。a型胃炎无特异治疗。有恶性贫血时，注射维生素b后可以很快获得纠正。对于胃黏膜之肠化和不典型增生，往往引起患者很多顾虑。这类病变是可逆的，故应对患者耐心解释，消除其恐癌心理。β胡萝卜素、维生素c以及叶酸可帮助其逆转。但对严重病变，应予重视，应做定期随访。现病史：患者2天出现壮热、恶寒，时测体温39.6℃，在家中口服"小儿速效感冒冲剂"、"清热解毒口服液"后，体温降至38.0℃，数小时后体温复升。1天后出现双侧腮部肿大，漫肿胀痛，咽痛，口渴欲冷饮，咀嚼困难，遂来诊。现症见：壮热，恶寒，腮部漫肿胀痛，坚硬拒按，以耳垂为中心，咽痛，头痛，口渴欲冷饮，咀嚼困难。既往史：既往体健，否认传染性疾病接触史。过敏史：否认药物过敏史。其他情况：无特殊情况。体格检查：t39.8℃，p120/min，r25/min，bp110/60mmhg。皮肤黏膜淋巴结：无异常。胸腹部无异常。脊柱四肢无异常。中医辨病辨证依据：根据患者腮部漫肿胀痛，坚硬拒按，以耳垂为中心，伴壮热，恶寒、腮部漫肿胀痛，坚硬拒按，咽痛，头痛，口渴欲冷饮，咀嚼困难等临床表现，可诊断为痄腮。根据患者壮热，恶寒、腮部漫肿胀痛，坚硬拒按，以耳垂为中心，咽痛，头痛，口渴欲冷饮，咀嚼困难，舌红，苔黄，脉滑数，辨为热毒壅结证。西医诊断依据：2．查体t:39.8℃，咽部充血，双侧扁桃体不大，双侧腮部漫肿，以耳垂为中心，皮色如常，无破溃，触之有弹性，压痛，边界不清。3．实验室检查wbc8.0×10/l，n70%，l30%。西医鉴别诊断：本病应与化脓性腮腺炎相鉴别。化脓性腮腺炎常为一侧腮腺肿大，红、肿、热、痛明显，严重时可有波动感，挤压腮腺时腮腺导管口可见到脓液流出，外周血白细胞总数、中性粒细胞均明显增高，有核左移现象。可与流行性腮腺炎相鉴别。诊断：中医诊断：痄腮（热毒壅结型）西医诊断：流行性腮腺炎方药：普济消毒饮加减。黄芩10g，连翘10g，板蓝根10g，玄参10g，马勃10g，牛蒡子10g，白僵蚕6g，夏枯草10g，升麻10g，柴胡10g，陈皮10g。服法：水煎服，每日1剂，每次100ml，每日3次。外用：如意金黄散加水调匀外敷患处。调护：勤观察，防变证，呼吸道隔离至腮肿消失后一周，卧床休息，加强口腔护理，宜流质饮食，多饮水，禁食肥腻之品，忌酸性食物。西医治疗原则：1．一般治疗呼吸道隔离，卧床休息，加强口腔护理，宜流质饮食，忌酸性食物。高热不退者可物理降温或使用退热药物。5.正确答案:1．肝气郁结：情志抑郁，或暴怒伤肝，肝失条达，疏泄不利，气阻络瘀，而致胁痛。2．瘀血停着：气郁口久，血流不畅，瘀血停积，肋络痹阻，出现胁痛；或强力负重，肋络受伤，瘀血停滞，阻塞肋络，致使胁痛。3．肝胆湿热：外湿内侵，或饮食所伤，脾失健运，痰湿中阻，气郁化热，肝胆失其疏泄条达，导致胁痛。4．肝阴不足：久病或劳欲过度，精血亏损，肝阴不足，血虚不能养肝，使脉络失养，亦能导致胁痛。1.素体阴虚：消渴发病与体质有关。阴虚体质者易发消渴病。2．饮食不节：长期过食肥甘厚味，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥耗津，发为消渴。3．情志失调：长期精神刺激，气郁化火，消烁肺胃阴津，而发力消渴。4．劳欲过度：素体阴虚，复因房事不节，劳欲过度，损耗阴精，导致阴虚火旺，上熬肺、胃，而发为消渴。7.正确答案:1．一般治疗休息、保暖、多饮水、补充足够的热量。2．抗感染治疗对于细菌感染者可根据病情的轻重选用抗生素和给药途径。一般患者可口服抗生素治疗，如青霉素、大环内酯类、头孢菌素或喹诺酮类。病情严重可肌注或静点青霉素或头孢菌素或静点喹诺酮类药物。病毒感染患者可使用金刚烷胺、吗啉胍和抗病毒中成药可选用。3．对症治疗若干咳无痰，可选用痰咳净。对于严重咳嗽，影响休息或咯血患者可使用可待因，临时服用，咳嗽伴有咳痰，可选用溴已新；痰多而黏稠者可配合使用氯化铵口服，其他还可以进行雾化吸入治疗，通过局部用药，增强疗效。8.正确答案: 慢性胃炎-胃阴不足证。 治法：养阴益胃，和中止痛。 方剂：益胃汤加减。9.正确答案:询问大小便的情况，不仅可以直接了解消化功能和水液的盈亏与代谢情况，也是判断疾病寒热虚实的重要依据。1．大便异常(1)便次异常1)便秘：大便数日一行，燥结难下。大便秘结，兼见脐腹胀满、高热口渴，为热结大肠，腑气不通。大便秘结，燥如羊屎，数日一行，兼见口干舌燥，为肠燥津亏，传道失职。大便秘结，兼见腹胀，胃脘、腹部冷痛，为寒凝胃肠，腑气不通。2)泄泻：大便一日数行，粪质稀薄，甚至呈现水样大便。泄泻，大便稀薄，兼见纳差腹胀、乏力神疲，为脾虚水湿不运，下注肠道。泄泻，腹痛便溏，兼见口腻纳呆、脘腹胀满，为寒湿困脾，水湿下渗大肠。久泻、久痢，或五更泄泻，兼见畏寒肢凉，腰膝、下腹冷痛，为脾肾阳虚，水谷失于温运腐熟。泄泻，便溏不爽，或腹痛欲便，泻后痛减，为肝郁脾虚，气滞湿阻。(2)便质异常完谷不化：即大便中含有未消化食物，新起者属食滞胃肠，久病者属脾虚、肾虚。溏结不调：即大便时干时稀，为肝郁脾虚，气滞湿阻。大便先干后稀：为脾气虚弱，运化失司。大便脓血：见于痢疾或肠癌，为湿热疫毒交阻肠道，肠络受阻。便血：首先需分清远血与近血。远血，便血色暗红紫黑，或大便黑如柏油，见于胃脘部位病变的出血。近血，便血鲜红，或血附大便表面或滴出，见于直肠、肛门部位病变的出血。(3)排便感异常里急后重：为湿热痢疾，湿热内阻，肠道气滞。排便不爽：泻下黄糜而黏滞不爽，为湿热蕴结大肠，传道不利。腹痛欲便而排出不爽：为肝郁脾虚，肠道气滞。腹泻不爽，大便酸腐臭秽：为食积化腐，肠道气机不畅。(4)大便失禁大便失控，滑出不禁，甚至便出而不自知。常因久病正虚、年老体衰、脾虚气陷以及脊柱损伤所致。2．小便异常(1)尿次异常新病小便频数，并见尿急、尿痛、小便短赤，为湿热蕴结膀胱，见于淋病类疾病。久病小便频数，色清量多，夜间尿多，为肾阳虚或肾气不固，膀胱失约。(2)尿量异常尿量增多：尿次、尿量皆明显超过正常量、次。小便清长量多，为肾阳虚，不能蒸化水液，水津直下膀胱。多尿、多饮，形体消瘦，为消渴病。尿量减少：尿次、尿量皆明显少于正常量次。尿量减少，兼见口燥咽干，为热盛、腹泻、汗吐伤津，化源不足。尿量减少，兼见畏寒肢冷、心悸、浮肿，为心肾阳虚，水液内停。(3)排尿感异常尿道涩痛：兼见尿频、尿急、小便短赤，为湿热蕴结膀胱；兼见排尿困难，或有血尿，为结石或瘀血阻滞尿路。余溺不尽：兼见乏力神疲、腰膝酸软，为肾阳亏虚，肾气不固。遗尿：成人或小儿在睡眠中不自主地排尿。多因禀赋不足、肾气亏虚或脾虚气陷及膀胱虚寒所致。10.正确答案:基本资料：李某，男，61岁，已婚，退休。于2011年11月9日就诊。主诉：间断性头痛3年，加重10天。现病史：患者于3年前无明显诱因出现间断性头痛，伴头晕，无肢体活动障碍及语言不利，当时测血压高于正常值，患者经休息症状好转。此后上述症状间断出现，最高血压为195/110mmHG，多次测量血压均高于正常值，遂口服降血压药治疗，症状缓解，但头痛、头晕仍时有发作。10天前患者因情绪激动而出现头痛、头晕加重。现症见：头痛、头晕，心烦易怒，口苦面红，夜寐不宁。其他情况：其父亲有高血压病。辅助检查：血、尿、粪常规正常，空腹血糖4.8mmol/L，心电图正常。病因病机分析："诸风掉眩，皆属于肝"。肝主疏泄，性喜条达，肝失条达，肝阳偏亢，循经上扰清空，故头痛而眩；肝火偏亢，扰乱心神，则心烦易怒，夜寐不宁；口苦面红，舌质红，苔黄，脉弦有力，均为肝阳亢盛之象。西医诊断依据：1．间断性头痛3年，加重10天。2．查体：心率74/min，律齐，BP:185/110mmHG。3．血、尿、粪常规正常，空腹血糖4.8mmol/L，心电图正常。诊断：中医诊断：头痛（肝阳上亢）治法：平肝潜阳息风。方药：天麻钩藤饮加减。服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。调护：调畅情志，饮食宜清淡，忌油腻，戒烟酒，注意休息。西医治疗原则：2．降压药物治疗硝苯地平、卡托普利等。11.正确答案:1．病史：以伴随月经周期规律性发作的小腹疼痛为主证史，或伴有月经失调、不孕、盆腔炎等病史。3．辅助检查：妇科检查无阳性体征为功能性痛经，其余为器质性痛经。B超、腹腔镜、子宫输卵管造影或通液、宫腔镜检查等有助于明确痛经的原因。主诉：胃脘部疼痛15年，加重7天。体格检查：T36.7℃，P74次／分，R18次／分，BP115/75mmHG。一般情况：神色：无异常；形态：形体消瘦；语声：无异常；气息：无异常；舌象：舌质红，苔少。脉象：脉细。皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结：无异常头部及其器官：无异常胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：无异常腹部（肝、脾）：剑突下压痛二阴、脊柱四肢：无异常神经系统：无异常中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以胃脘疼痛为主症，诊断为胃痛。患者长期嗜酒而致胃痛，胃痛日久，郁热伤阴，胃失濡养，故见胃痛隐隐。阴虚津少，无以上乘，则口干咽燥，阴虚液耗，无以下溉，则肠道失润而大便干燥，舌质红苔少，脉细，为阴虚内热之征。西医诊断依据：1．有胃脘部隐痛症状，空腹时疼痛加重，进餐后疼痛消失或减轻；西医鉴别诊断：应与慢性胆囊炎鉴别，后者疼痛与进食油腻有关，位于右上腹，并放射至背部，伴发热、黄疸，B超或内镜下逆行胆道造影可诊断。诊断：中医疾病诊断：胃痛中医证型诊断：胃阴亏虚西医诊断：十二指肠球溃疡治疗方案：方药：一贯煎合芍药甘草汤加减。北沙参10G麦冬10G当归10G生地黄30G枸杞子12G芍药30G甘草9G三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。2．Hp(+)者根除Hp治疗。4．必要时手术治疗。签名：13.正确答案:小儿泄泻发生的原因，以感受外邪，内伤饮食，脾胃虚弱为多见。其主要病变在脾胃，因胃主受纳腐熟水谷，脾主运化水谷精微，若脾胃受病，则饮食入胃，水谷不化，精微不布，清浊不分，合污而下，致成泄泻。14.正确答案:痢疾是以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主证。多发于夏秋季节。15.正确答案:患者姓名：刘某性别：男年龄：28岁职业：干部婚况：已婚现病史：10天前因衣着不慎出现咳嗽，咳声重浊，咳吐黄痰，量多，伴发热、口渴、胸痛。经抗生素治疗后症状减轻，发热缓解，现仍咳嗽，咳少量黄痰，痰黏不易咳出，五心烦热，口干咽燥，大便干。既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：无异常。一般情况：神色：无异常；形态：无异常；语声：无异常；气息：无异常；舌象：舌质红，苔少。脉象：脉细滑。胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：散在干啰音腹部（肝、脾）：无异常二阴、脊柱四肢：无异常神经系统：无异常中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以咳嗽为主症，诊断为咳嗽，因表证已解，诊断为内伤咳嗽。衣着不慎，邪热犯肺，肺气不利，故咳嗽，胸痛，咳声重浊，咳吐黄痰而量多。邪热伤津，故口渴。日久损伤肺阴，肺阴不足，肺失润降，故咳痰量少，不易咳出，肺阴不足，津液不能濡润上承，故口干咽燥。肺与大肠相表里，肺阴伤则肠液不足，肠道失润，故大便干。阴虚则火旺，故五心烦热。舌红少苔，脉细为阴虚内热之象。中医鉴别诊断：本病当与咳喘相鉴别，咳嗽以咳嗽为主要表现，不伴喘证，喘为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。正如"喘以气息言……气促而连续不能以息者谓之喘"。临床可出现由咳致喘，表现为咳喘并作。西医诊断依据：2．胸片示：肺纹理增粗。西医鉴别诊断：当与流行性感冒相鉴别，后者起病急骤，发热较高，全身中毒症状如全身酸痛、头痛、乏力等明显。常有流行病史，并依据病毒分离和血清学检查，可供鉴别。诊断：中医疾病诊断：咳嗽内伤咳嗽中医证型诊断：肺阴亏耗西医诊断：急性支气管炎中医治法：滋阴润肺，止咳化痰方药：沙参麦门冬汤加减沙参20G麦冬15G天花粉15G玉竹15G百合20G杏仁10G川贝母10G地骨皮10G桑白皮10G黄芩10G甘草6G三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。西医治疗原则及方法：1.注意保暖，休息，多饮水，足够的热量。2．抗感染，促进排痰，对症治疗。签名：主诉：腹痛伴恶心，呕吐1天，加重12小时。现病史：骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐1天。患者于发病当天因暴食后突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物，吐后腹痛不能缓解。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦躁不安，憋气，伴体温升高，遂来急诊。现症见：腹痛，恶心，呕吐，发热伴憋气，烦躁，无排气及排便。既往史：胆石症病史3年，未予治疗。未诉其他病史。其他情况：无特殊情况。体格检查：t38.9℃，p110/min，r32/min，bp110/80mmhg。急性病容，右侧卧位。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。全身皮肤及巩膜可疑黄染。头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。脊柱四肢无畸形，四肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：hb96.1g/l，wbc18.9×10／l，ast211mmol/l，bun9.9mmol/l，tbil30mmol/l，dbil12mmol/l，血钙1.75mmol/l，血淀粉酶685u/l；卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽；b超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7cm×3cm×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周大量液性暗区，胰管增粗。中医辨病辨证依据：根据患者腹剧烈绞痛，拒按，伴腹胀、恶心、呕吐，发热，中医诊断为腹痛。根据患者满腹剧烈绞痛，痛而拒按，发热，脘腹胀满，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数等，辨为肠胃热结证。病因病机分析：实热与积滞互结于肠胃，浊气壅塞，或湿热内结，气机壅滞，腑气不通，不通则痛，故腹痛拒按，胀满不舒。热邪伤津，胃肠传导功能失常，故大便秘结。烦渴引饮，湿重故大便黏滞不爽。热迫津液外泄，故自汗，尿赤。苔黄腻，脉洪数或弦数均为实热内结征象。西医诊断依据：1．腹痛伴恶心，呕吐1天，加重12小时。2．查体t38.9℃，急病容，右侧卧位。全身皮肤及巩膜可疑黄染。全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛，肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第6肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。3．辅助检查hb96.1g/l，wbc18.9×10/l，ast211mmol/l，bun9.9mmol/l，tbil30mmol/l，dbil12mmol/l，血钙1.75mmol/l，血淀粉酶：685u/l；卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽；b超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7cm×3cm×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周大量液性暗区，胰管增粗。西医鉴别诊断：本病应与消化性溃疡急性穿孔，胆石症，胆囊炎，急性肠梗阻，急性心肌梗死鉴别。1．消化性溃疡急性穿孔有长期溃疡病史，突然上腹剧痛，迅速扩散到全腹，x线透视可见膈下游离气体。3．急性肠梗阻呈阵发性腹痛伴便秘，不排气，疼痛为脐周及下腹部，肠鸣音亢进并可闻及气过水声。腹部x线可见液气平面。诊断：中医诊断：腹痛（肠胃热结）西医诊断：1．急性胰腺炎2．胆囊炎3．胆结石治法：通腑泻热，行气止痛。方药：大承气汤加减。服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。1．病初禁食，随病情好转改为流质食物。2．注意休息，保持心情舒畅，避免情志刺激。西医治疗原则：1．抗休克①补充血容量改善微循环。②解痉、止痛、维持电解质、酸碱平衡。2．控制炎症发展①抑制胰液分泌；禁食、鼻胃管减压；药物：抗胆碱能药物、高血糖素等；抑制rna，dna合成：5-fu、sandotatin；低温；胰腺照射。②胰酶的抑制：抑肽酶、阿托品、黄豆胰蛋白酶抑制剂；抗蛇毒抗毒素善得定(sandostatin)。③皮质类固醇。3．阻断并发症①抗生素；②胰岛素；③抗酸；④肝素，纤维蛋白溶酶；⑤低分子右旋糖酐；⑥加压素。4．支持及监护①icu监护及肺、肾的保护；②营养支持。17.正确答案:1．饮食不节：暴饮暴食，嗜食生冷、油腻，损伤脾胃，导致肠道功能失调，糟粕积滞，湿热内牛，积结肠道而成痈。2．饱食后急剧奔走或跌仆损伤：致气血瘀滞，肠道运化失司，败血浊气壅遏而成痈。3．寒温不适外邪侵入肠中，经络受阻，郁久化热成痈。上述因素，均可损伤肠胃，导致肠道传化失司，糟粕停滞，气滞血瘀，瘀久化热，热盛肉腐而成痈肿。18.正确答案: 心绞痛-气虚血瘀证。 方剂：补阳还五汤。第3卷一.综合考核题库(共18题)1.急性肾小球肾炎

热毒内侵，湿热内结型

鉴别：与急性发热性疾病一过性蛋白尿鉴别。

4.【病例摘要】张某，男，27岁，教师，2013年6月20日就诊。患者2个月前曾有上呼吸道感染史。愈后渐觉四肢萎软无力，伴麻木，肌肉萎缩，纳呆便溏。故来诊。经检查确诊为格林-巴利综合征。故收入院。现症见：肢体萎软无力，以下肢明显，伴麻木，肌肉萎缩，纳呆便溏。查体：T36.1℃，P87/min，R20/min，BP100/65mmHg。神清语利，精神差，形体消瘦，慢性病容，步履迟缓。双肺叩清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。腹无压痛，肝脾未及。四肢肌肉萎缩。双手握力减弱。双侧肱二头肌及膝腱反射对称性减弱，呈套式感觉减退，病理反射未引出。舌淡，苔白，脉细弱。实验室检查：脑脊液：蛋白-细胞分离。肌电图：运动单位电位减少，波幅降低。血常规：WBC5.6×10/L,N64%,L36%。5.细菌性痢疾处理原则7.有机磷中毒诊断9.细菌性痢疾诊断11.糖尿病鉴别诊断12.感冒类证鉴别黄某某，男，52岁，职员，已婚。2002年3月22日初诊。发现HBsAg阳性史10年，因无不适症状，故未做进一步检查。1个月前因与邻居吵架后出现肝区隐痛，悠悠不休，遇劳加重，未予诊治。近一周来上述症状加重，自觉倦怠乏力，口干咽燥，烦热，头晕目眩，遂来诊。辅助检查：肝功能：丙氨酸氨基转移酶：52U/L，天冬氨酸氨基转移酶：128U/L，总胆红素：16μmol/L。乙肝病原学检查：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc抗体(+)。15.乳癖调护17.桡骨远端骨折辨证论治18.脑梗死诊断第3卷参考答案一.综合考核题库 急性肾小球肾炎-热毒内侵，湿热蕴结证 治法：清热解毒，利湿消肿。 代表方剂：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。 常用药物：麻黄、杏仁、生梓白皮、连翘、赤小豆、金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁紫背天葵、甘草、生姜、大枣。急性肾小球肾炎与急性感染发热性疾病的鉴别：急性感染发热性疾病在急性感染发热时，部分患者可出现一过性蛋白尿或镜下血尿。但此种尿液变化多见于高热、感染的极期，热退后尿异常迅速消失，并且感染期蛋白尿不伴水肿、高血压等肾脏疾病的临床表现。2.正确答案:包括观察病人形体的强弱、胖瘦、体质形态和异常表现。观察形体组织的强弱有助于了解脏腑的虚实和气血的盛衰。观察形体胖瘦应注意其内在的精气强弱。体质是个体在其生长发育过程中形成的形体结构与功能力方面的特殊性，在一定程度上反映了机体阴阳气血盛衰的禀赋特点和对疾病的易感受性。故体质可分为阴脏人、阳脏人、阴阳平和之人三种。1)阴脏人：体质偏于矮胖，头圆颈粗、肩宽胸厚，身体姿势多后仰，平时喜热恶凉，大便多溏。特点是阳弱阴盛，患病后易从阴化寒、寒湿内停。2)阳脏人：体型偏于瘦长，头长颈细，肩窄胸平，身体姿势多前屈，平时喜凉恶热，大便多燥。特点是阳较旺而阴偏弱。患病易于从阳化热，导致伤阴伤津。3)阴阳平和之人：即平脏之人。体型介于前二者之间。其特点是阴阳平衡，气血调匀，在平时无寒热喜恶之偏，大便不燥不溏。大多数人属此类体质。4.正确答案:基本资料：张某，男，27岁，教师，2013年6月20日就诊。主诉：四肢萎软无力2个月。既往史：2个月前曾有上呼吸道感染史。否认肝炎、结核等传染病史。过敏史：无药物过敏史。其他情况：无特殊记载。体格检查：t36.1℃，p87/min，r20/min，bp100/65mmhg。神清语利，精神差，形体消瘦，慢性病容，语音低微，步履迟缓。舌淡，苔白，脉细弱。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧语颤音正常，双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率87/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹无压痛，肝脾未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，四肢肌肉萎缩。双手握力减弱。下肢肌力正常。双侧肱二头肌及膝腱反射对称性减弱，呈套式感觉减退，病理反射未引出。实验室检查：脑脊液：蛋白-细胞分离。肌电图：运动单位电位减少，波幅降低。血常规：wbc5.6×10/l，n64%，l36%。中医辨病辨证依据：根据肢体萎软无力，以下肢明显，伴麻木，肌肉萎缩，纳呆便溏。舌淡，苔白，脉细弱等，辨为痿症脾胃虚弱证。病因病机分析：脾主四肢肌肉，脾虚不健，生化乏源，气血亏虚，筋脉失养故见肢体萎软无力，麻木，肌肉萎缩；运化无力则纳呆便溏。舌淡，苔白，脉细弱等为脾胃虚弱之象。中医病证鉴别：痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期失用，亦有类似痿证之瘦削枯萎，但痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，其病因病机，治法也不相同，应予鉴别。2．临床症状：肢体萎软无力，以下肢明显，伴麻木，肌肉萎缩，纳呆，便溏。3．体征：消瘦，精神差，步履迟缓。心肺未闻及异常。肝脾肋下未触及。四肢肌肉萎缩。双手握力减弱。双侧肱二头肌及膝腱反射对称性减弱，呈套式感觉减退。4．实验室检查：脑脊液：蛋白-细胞分离。肌电图：运动单位电位减少，波幅降低。血常规：wbc5.6×10/l，n64%，l36%。西医诊断：吉兰-巴雷综合征黄芪20g，党参20g，当归12g，白术10g，扁豆15g，山药15g，砂仁（后下）6g，升麻6g，陈皮10g，建曲10g，川芎6g，大枣5枚。服法：水煎服，每日一剂，每次150ml，每日2次。2．避风寒、防外感，功能锻炼。6.正确答案:凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的疾患，统称为血证。7.正确答案:临床症状：交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。3．中枢神经系统症状：中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。8.正确答案:1．当地有腮腺炎流行，发病前2～3周有流行性腮腺炎接触史。2．临床表现初病时可有发热，1～2天后，以耳垂为中心腮部漫肿，边缘不清，皮色不红，压之疼痛或有弹性，通常先发于一侧，继发于另一侧。口腔内颊黏膜腮腺管口可见红肿。3．腮腺肿胀经4～5天开始消退，整个病程1～2周。4．常见并发症有睾丸炎、卵巢炎、胰腺炎等，也有并发脑膜炎者。5．实验室检查周围血象白细胞总数正常或降低，淋巴细胞相对增多。尿、血淀粉酶增多。9.正确答案:1．临床表现：流行季节有腹痛、腹泻及脓血样便者即可考虑菌痢的可能。急性期患者多有发热，且多出现于消化道症状之前。慢性期患者的过去发作史甚为重要。(1)血象：急性病例白细胞总数及中性粒细胞有中等度升高；慢性患者可有轻度贫血。(2)粪便检查：典型痢疾粪便中无粪质，量少，呈鲜红黏冻状，无臭味。镜检可见大量脓细胞及红细胞，并有巨噬细胞。培养可检出致病菌。(3)其他检查：如荧光抗体染色技术、免疫荧光菌球法。乙状结肠镜在急性期可见肠黏膜弥漫性充血、水肿、大量渗出、有浅表溃疡，有时有假膜形成；慢性期的肠黏膜呈颗粒状，可见溃疡或息肉形成。X线钡餐在慢性期可见肠道痉挛、动力改变、袋形消失、肠腔狭窄、肠黏膜增厚，或呈节段状。10.正确答案:1．支气管炎：全身症状较轻，一般无呼吸困难及缺氧症状，肺部可闻及干啰音及中粗湿啰音，不固定，常随咳嗽或体位的改变而消失。2．急性粟粒型肺结核患儿发病急骤者常伴有高热、寒战，全身不适、气促、发绀等。全身中毒症状，酷似支气管炎，但肺部往往无明显体征，或有细湿啰音，散布于两肺，多在吸气末发现。X线表现也与支气管肺炎有相似之处。根据结核接触史，临床症状、结核菌素试验阳性、血沉增快、痰或洗胃液检到结核杆菌及X线的追踪观察的特点即可鉴别。3．干酪性肺炎：这种病变大多在虚弱或抵抗力低下的患儿中产生，X线显示在一个肺段以至一叶肺的大部显示致密的实变，轮廓较模糊，通常可见到较为透亮的液化区域，甚至透光的空洞。结合病史、结核菌素试验等，易与支气管肺炎鉴别。4．支气管异物：有异物吸入史，或有呛咳史。临床轻、重