疾病状态下抑郁焦虑的处理改

疾病状态下

伴发抑郁焦虑障碍的处理湖南省马王堆医院邓景贵2023/6/262背景综合医院抑郁、焦虑障碍诊疗现状抑郁和焦虑障碍识别神经系统常见病伴发抑郁、焦虑障碍的诊断与治疗您可能每天与这些患者打交道临床上,抑郁症与焦虑症的症状有重叠,即“焦虑-抑郁”共病睡眠障碍害怕激越多虑注意力减退惊恐发作慢性疼痛胃肠道症状过度担心焦虑症抑郁症过度警觉广场恐怖强迫性仪式动作抑郁情绪缺乏快感体重增加或减少兴趣减退综合医院抑郁、焦虑障碍诊疗现状

抑郁、焦虑障碍患者疾病群体巨大，此类患者合并有多专科疾病；医务人员对其识别和重视不够，诊疗认识不统一，漏诊、误诊率高,误治率高常见躯体化障碍的症状表现1、疼痛2、胃肠道症状3、泌尿生殖系统症状4、呼吸、循环系统症状5、内分泌系统症状6、假神经系统症状常见疾病抑郁焦虑表现心血管系统的影响：心悸、心动过速、早搏增加、血压增高、血管收缩。内分泌：各种激素增高、血糖增高。消化系统：胃肠活动增加、胃酸增加、急性溃疡、腹痛腹泻等。神经系统：头痛、头晕、肢体麻木疼痛、肌肉颤抖、失眠、早醒、注意力不集中，记忆减退呼吸系统：发作性呼吸困难，憋气。抑郁/焦虑状态对患者带来的影响病情加重病情迁延、反复继发功能损害诱发并发症不同疾病患者伴发抑郁的比例脑血管病20~40%

帕金森（症）病40%冠心病40%

心肌梗死45%类风湿性关节炎42%

肾病透析患者18~53%糖尿病33%

甲状腺疾病12~45%柯兴综合症19~36%

手术后22~32%老年患者24%(门诊)-36%(住院)肿瘤患者33%(门诊)-42%(住院)抑郁分类①反应性抑郁（心因性抑郁） 有抑郁，但不一定有兴趣减少，无典型早醒，无典型晨重夕轻②继发性抑郁（症状性、体因性抑郁） 继发于精神分裂症等精神疾病；药物：抗精神病药物、降压药、西比灵等。③原发性抑郁（内源性抑郁） 典型抑郁症心境恶劣（抑郁性神经症）

抑郁症

抑郁症是一组以情感低落为基本特征的精神障碍,可伴有焦虑、认知和行为的改变。

抑郁症的典型表现

核心症状：

心境低落、兴趣减退、乐趣丧失、无趣、无欲、无助动力缺乏

心理症状：

焦虑、自责自罪、精神病性症状、记忆力下降，认知扭曲自杀观念和行为、精神运动性抑制

生物生理学症状：以早醒为特征的睡眠紊乱、性欲、食欲下降，体重减轻、精力丧失。晨重晚轻的节律变化。非特异性的躯体症状：肠胃道功能紊乱症状、尿频、胸闷、气短等..抑郁症:一个系统性疾病“躯体化表现”焦虑状态常常掩盖抑郁核心症状腹帐、食欲差、腹痛无固定点、便秘、腹泻抑郁的核心症状失眠、早醒、头晕、头痛各种不明原因疼痛吞咽梗阻感、返流、胸骨后烧灼痛过度换气不明原因胸痛、胸闷、心悸、早博血糖波动经前期紧张更年期症状皮肤异常感觉性功能障碍抑郁的评定常采用ZUNG自我评定量表：筛选汉密顿抑郁量表：评定严重程度老年抑郁量表：用于老年人

焦虑障碍

焦虑症是以持续焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征；广泛性焦虑是以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆和紧张不安，或对现实生活中某些问题过分担心或烦恼为特征，有显著的自主神经症状、运动性不安。

惊恐发作

急性焦虑，以反复出现强烈的惊恐发作、伴濒死感或失控感及自主神经症状为特点，具有不可预测性，发作期间始终意识清醒，发作后仍心有余悸，产生预期性焦虑。抑郁焦虑的病因

1.生物学因素：神经递质1）5HT抑郁心境：5HT1A5HT2A受体有关；慢性疼痛：5HT1S、5HT1D、5HT1E5HT1F受体功能有关；惊恐障碍：5HT1B受体功能有关。

抑郁焦虑的病因

2）NE可产生精神兴奋、愉快快情绪、保持觉醒。α-NE有拮抗疼痛效应参与巩固记忆。兰斑核功能NE低下致抑郁情绪三阻滞（思维、运动、社交）和三减退（食欲、性欲、兴趣）3）DA犒赏系统的表达，抗抑郁、改善动机、欲望、动力神经系统常见病抑郁障碍

伴发抑郁的约50%的神经系统常见病：卒中帕金森氏病多发性硬化癫痫痴呆颅内感染性疾病等焦虑激惹

心情食欲动机情绪性欲 认知 攻击 内驱力

能量兴趣冲动

NE5-HTDA神经递质缺乏与抑郁和焦虑障碍关系

1、疾病导致的心理反应功能受损或疼痛导致患者心身受挫；表现为焦虑、抑郁或情绪不稳定，易激惹；病后因生活节律被打乱，可出现失眠、焦虑、紧张、情感脆弱诱发等神经系统疾病伴发抑郁/焦虑的原因

2、病前个体心理素质病前原有神经症长期存在,心理素质缺陷,敏感,多疑,求全责备,以自我为中心,自悲或易失落的个性性格或人格特征等诱发的内源性抑郁神经系统疾病伴发抑郁/焦虑的原因

PSD发病率高达20％～60％20％为重症抑郁1/3的患者在其病后2年中发生抑郁临床表现与抑郁症大致相同对卒中患者10年随访，伴发抑郁者的死亡率为无抑郁患者的3.4倍

卒中后抑郁（Poststrokedepression,PSD）卒中后10年的生存率和抑郁的关系

0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0无抑郁伴抑郁1980(N=103)1982(N=103)1984(N=94)1986(N=91)1988(N=91)1990(N=91)*Morrisetal,AmJPsychiatry1993;150:124-129生存率PSD是社会－心理－生物学共同作用的结果（1）PSD的发生与左额叶病损、左半球病损有关①左半球损害②左前皮质损害③左前半球损害其中尤以左前半球皮质或皮质下损害累及左额背外侧者更易发生PSD卒中后抑郁（PSD）病因

PSD

PSD的发生所致的大脑损害引起影响了NE能和5-HT能的神经通路，导致抑郁，NE和5－HT能神经元胞体位于脑干，其轴突通过丘脑及基底节到达额叶皮质，脑血管病变损害了纹状体-苍白球-丘脑-皮质回路，导致抑郁.纹状体苍白球丘脑皮质回路大脑损害去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）之间平衡失调×导致抑郁PSDPSD与事件应激有关卒中后肢体瘫痪，造成患者心理应激能力下降流行病学研究表明，PSD发生率最高时是在发生在卒中后3月-2年的发生率较高，PSD的死亡率是非PSD的3.4倍，PSD延迟神经功能缺损和认知功能的恢复。PSD的病理及对预后的影响

帕金森病症候运动症状非运动症状迟发的症状波动和异动

帕金森与抑郁Parkinsondiseasedepression（PDD）帕金森病运动症状运动步态和轴位姿势轴位上的姿势改变在床上翻身困难步态缓慢，拖步

慌张步态上、下肢远端症状小字症精细动作损害静息性震颤足趾扭转痉挛头部症状面具脸说话犹豫、语调低平及构音障碍瞬目减少眼球调节障碍强迫性闭眼吞咽困难流涎认知和精神发生于疾病前的人格改变抑郁、焦虑非常逼真的梦断续的睡眠痴呆感觉麻木和刺痛感感觉异常：如温热感静坐不能：感觉不安嗅觉缺失视觉集中敏感性受损自主神经直立性低血压胃肠运动受损膀胱功能障碍体温调节障碍瞳孔对光反射减弱脂溢性皮炎体重减轻性功能障碍帕金森病非运动症状

帕金森症候群帕金森伴发抑郁（PDD），发病率40%-50%不少PD患者在出现运动障碍之前就已发生抑郁机制-PD黑质苍白球、纹状体细胞受损，影响黑质产生DA，也影响NE、5-HT能及DA能神经元及其通路，使单胺类神经递质含量下降

帕金森与抑郁Parkinsondiseasedepression（PDD）帕金森（PD)与抑郁

有报道称PD伴抑郁病人（PDD）运动迟缓和较重的肌强直者，均较无抑郁症状者显著，而无抑郁症状的病人则更多地表现为震颤，说明肌强直与抑郁在发病机制上可能有更多的相同点PDD临床表现

PD患者的抑郁症状以情绪低落、焦虑为重，其中约一半符合重性抑郁障碍的诊断，一半符合心境恶劣的诊断一些抗帕金森病的药物，如金刚烷胺、卡比多巴、左旋多巴等可加重抑郁障碍抑郁所致认知功能下降和真性痴呆抑郁所致认知功能下降发病快对认知障碍叙述较多显示强烈的痛苦感远事和近事记忆丧失一致注意力保持完好典型回答：不知道对其他能力丧失加以夸张

真性痴呆比较慢较少不大关心近事记忆丧失比远事记忆丧失严重常受损错误常于以隐匿抗抑郁和焦虑治疗

基本抗焦虑药:

苯二氮卓类药

苯巴比妥类

丁螺环酮

其他具有抗焦虑作用的药物:

一些三环类（TCAs）,选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）

受体拮抗剂（普罗奈尔等）

常用的抗抑郁剂TCAs米帕明、氯米帕明、阿米替林等MAOIs吗氯贝胺(MAOI选择性回收抑制剂)SSRIs百忧解、赛乐特(5HT选择性回收抑制剂)SARI曲唑酮、尼法唑酮(5HT拮抗/回收抑制剂)NaSSA米安色林、米氮平(NE,5HT选择性拮抗剂)SNRI万拉法星(NE,5HT回收抑制剂)NDRI布普品(NE,DA回收抑制剂)

三环类抗抑郁药TCAs

咪嗪类（以丙咪嗪、氯丙咪嗪为代表）替林类（以阿咪替林为代表）二苯并卓类（以多虑平为代表）

TCAs不良反应1.自主神经系统2.心血管系统3.神经精神症状4.中毒为昏迷、癫痫发作和心律失常三联征选择性5-HT再摄取抑制剂SSRI主要品种：

-氟西汀

-帕罗西汀(赛乐特)

-舍曲林

-氟伏草胺

-喜酞普兰焦虑障碍的的治疗心理治疗-支持、解释性心理治疗-认知—行为治疗药物治疗其它治疗-电休克焦虑障碍的药物治疗正确选用药物明确适应症了解用药史全面检查注意合并用药掌握具体药物的知识和经验

苯二氮卓类药物作用-各种苯二氮卓类药物药理近似但有强弱之分-抗焦虑-镇静催眠-抗惊厥-中枢性骨骼肌松弛作用-其他-神经系统-呼吸循环系统-皮疹、性功能障碍、月经失调等-其他苯二氮卓类药物不良反应抗抑郁和焦虑治疗用法注意：个体化、老年人量减少小量开始，尽可能使用最低有效剂量尽可能单一用药倡导全程逐渐减量一般为2～4个月，然后减量，服2～3个月后再减半，观察1～2个月可停服。氟哌噻吨美利曲辛（黛力新）

对神经递质的作用：黛力新氟哌噻吨 DA起效美利曲新 5HTNE抗抑郁、焦虑作用是其主要性能黛力新的临床应用特点适用于：轻中度抑郁，焦虑，（脑血管疾病伴抑郁和焦虑障碍多为轻中度）不适用于：严重抑郁症，惊恐障碍，强迫症黛力新成分与结构黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3S氟哌噻吨(F