输卵管妊娠的机制、表现与诊断要点

2022输卵管妊娠的机制、表现与诊断要点（全文）异位妊娠中最多见者为输卵管妊娠，约占总数的95%-98%。其中又以壶腹部妊娠为最多，占50%-70%；其次为峡部，占30%-40%；伞部、间质部最少见，占1%-2%。一、病理机制输卵管妊娠时，内膜的蜕膜反应较差，孕卵着床后，借蛋白水解酶的作用，绒毛直接侵入管壁肌层，破坏肌层微血管而引起出血，血液浸入滋养层与周围组织之间，孕卵由肌纤维及结缔组织形成的包膜所包围，终致发育停止而流产，或穿透肌层而破裂。输卵管峡部由于管腔较狭窄，绒毛易侵蚀穿透肌层及浆膜层，致输卵管破裂。破裂发生时间较其他部位更早。输卵管间质部妊娠约占异位妊娠的2%-4%，其妊娠囊由输卵管的浆膜、结缔组织及变薄的子官肌层组成，滋养层可侵及输卵管黏膜及肌层。由于位于子宫壁内，常在孕10-12周时，甚至可发育到3-4个月才流产或破裂。输卵管妊娠破裂可损伤较大血管，一般出血都较严重，尤以间质部妊娠破裂出血猛烈，可危及生命。血液流入腹腔，刺激腹膜，产生剧烈疼痛。流产或破裂后可遗留盆腔血肿，并发感染，有的还可形成腹腔内妊娠。异位妊娠时子宫肌组织受内分泌影响而增生肥大、变软。子宫内膜呈蜕膜样变化，在胚胎死亡后呈整块或碎片脱落，经阴道排出。二、临床表现输卵管妊娠的临床表现与孕卵着床的部位、病情进展情况及腹腔内失血多少有关。1、停经史多有停经史，停经至发病时间长短与异位妊娠的部位有关。输卵管峡部妊娠，停经多在6周左右；壶腹部妊娠多在8-12周，很少超过2-3个月；间质部妊娠破裂常发生于停经3-4个月。少数异位妊娠的绒毛组织所产生的绒毛膜促性腺激素不足以使子宫内膜达到闭经的反应，因而可无停经现象，只是末次月经较既往量少或持续天数短。带器异位妊娠者发病早，停经多在40天之内，无停经史者也较多。有的病人将阴道流血当作月经而误认为无停经史，故对月经情况应仔细询问，对“无停经史”者不应轻易排除异位妊娠的可能。2、阴道不规则出血异位妊娠胚胎死亡后，由于内分泌的改变，子宫内膜发生退行性变化及坏死，蜕膜脱落排出，引起子宫出血。出血常为不规则、深褐色，少呈点滴状，一般不超过月经量，但淋漓不净，需待病灶清除后方能完全停止。输卵管间质部妊娠的阴道流血较少见，发生较晚，如破裂或流产，出血量可增多并兼有腹腔内出血。3、腹痛约90%以上的输卵管妊娠有腹痛，腹痛常是急诊的主诉，腹痛多发生于妊娠4-6周。初起时，妊娠使管腔扩大、痉挛而引起一侧下腹部阵发性疼痛。发生流产时加重，破裂时则疼痛剧烈，呈撕裂样，内出血量多而迅速，刺激腹膜，疼痛随即波及全腹。血流至上腹部，刺激膈肌，产生上腹部及肩部疼痛。血液汇集于子宫直肠窝则引起肛部坠痛。腹痛同时立即出现腹腔内出血症状及体征。4、休克在剧烈腹痛的同时，随着腹腔内出血量增多即出现头昏、眼花、无力、心悸、肢凉、出冷汗、晕厥等休克症状，危及生命。症状的严重程度与阴道出血量不成比例。5、检查所见(1)一般情况:急性内出血时病人呈急重病容，躯体移动时内出血刺激腹膜使疼痛加重，故多不愿改变体位。面色苍白，四肢湿冷，脉快而弱，血压下降，重者意识不清。体温在休克时略低，腹内出血吸收时可略升高，多不超过38C。(2)腹部检查：腹肌抵抗较轻、有压痛及反跳痛，以患侧为显著。内出血多时，腹部膨满，叩诊有移动性浊音。病程较长者，下腹部可触及凝血形成的软肿块。(3)盆腔检查：阴道积血量多少不定。子宫少量出血，宫颈有明显举痛，宫体正常或稍大，稍软。内出血多时，阴道后穹隆饱满、触痛，检查子宫有飘浮感，子宫直肠窝可触及半实质性凝血块。患侧可摸到管增粗或流产、破裂后形成的包块。间质部妊娠时子宫增大，一侧子宫角有质软的肿物，底宽，压痛明显，不能与子子宫分开，要靠B超或腹腔镜协助诊断。三、诊断要点输卵管妊娠在流产或破裂前症状不明显。对育龄妇女，短期停经后出现不规则阴道点滴出血，一侧下腹痛，子宫稍大，宫角或附件部位触及有压痛的肿块，即应考虑输卵管妊娠的可能。发生流产或破裂者，腹痛加剧，出现内出血体征及休克等典型表现时，不难作出诊断。若仍有可疑，可采用下列诊断方法。1、后穹隆穿刺方法简便，应用较广。在盆腔检查后即可进行，阳性率可达85%以上，有5%-10%的假阳性，通常为黄体破裂出血所致。鉴别抽出的血液是否为异位妊娠破裂或流产的出血，可用下列方法：误穿血管所得的血，放置片刻后凝固，而异位妊娠出血不凝固。显微镜下观察，后穹隆血中有散在皱缩红细胞，平均每高倍视野30-50个，新鲜静脉血的红细胞则排列成钱串形。后穹隆血与末梢静脉血比较，前者血小板平均减少1x109/L，血沉平均减慢12.1mm。腹腔内出血缓慢或量少时，血也可逐渐凝固，滴在纱布上可见有细小血块，而血管内的血只出现一片红晕。如腹腔内血已形成血肿，不易抽出时，可注入少量生理盐水，再抽吸出的液体如呈红褐色并混有细小血块，可以证实有陈旧血肿。腹腔积血的HCG浓度显著高于外周静脉血，更高于尿中浓度若干倍。用妊娠试条放置于抽出的不凝血2mL+生理盐水2mL的稀释液中浸留5-10s，平置5min后观察。试条区有两色带显示红色为妊娠阳性，仅单一色带红色为阴性，无色带显示为无反应。方法简便、快捷，可提高阳性检出率，增加诊断的准确性。2、血份HCG测定早孕时，宫内妊娠和异位妊娠的血份HCG水平不易区分，但其动态变化的特点对诊断及鉴别诊断有很大帮助。连续2次或2次以上检测，宫内妊娠正常发育的绒毛所分泌的份HCC量很大，滴度每天不断上升，48h上升60%以上，而异位妊娠由于血供不良，份HCG分泌减少，每天升幅较小，48h上升不及50%。如份HCG滴度下降日速度很快，半衰期＜1.4天者，92%为宫内妊娠流产，仅8%是异位妊娠；下降速度慢，半衰期＞7天者，86%为异位妊娠；半衰期居其间者，宫内孕流产或异位妊娠的可能均有，其中约1/3为异位妊娠。如份HCG＞20U/L而B超未发现宫内孕囊，说明绒毛生长活跃，异位妊娠易发生破裂而引起大出血，应予重视。用放射免疫法测定份HCC，灵敏度高，阳性率可达9%,阴性者几乎可排除异位妊娠。近年用HCG单克隆抗体酶标法测血或尿中HCG，其灵敏度及特异性均与放射免疫法相似，方法简便，出结果快，尤适用于急诊。判断HCG测定结果，应结合临床表现，如妊娠时间，是否宫内妊娠流产和异位妊娠的部位及类型等，方不致误诊。3、B超检查正常宫内妊娠6周左右，腹部B超可显示胚囊，而用阴道B超，妊娠5周即可显示。但妊娠6周前胚囊太小，B超不易发现或易与宫内蜕膜管型混淆，且受仪器质量和检测人员经验及技术水平影响，需结合其他辅助检查结果，综合考虑、有助正确诊断。如将B超所见与HCG测定结合分析，更具诊断价值。一般认为当血HCG>65U/L，腹部B超应见到胚囊；而HCC>18U/L时，阴道B超即可见胚囊，如宫内无胚囊而在异位妊娠部位发现，并有胎心搏动、血肿及腹腔内出血等，则对确诊有重要意义。4、血孕酮测定血孕酮检测值在宫内妊娠及异位妊娠中没有明确的分界线，用以作鉴别有争议。但一般认为血孕酮＞80unol/L提示宫内妊娠，＜10unol/L提示异位妊娠。或以＜15.9unol/L为胚泡活性不好的标志，可作为需要刮宫诊断时确保宫内无活性胚胎之用。5、诊断性刮官异位妊娠时子宫内膜的变化无特异性，诊刮对其诊断意义不大，但可鉴别是否有宫内妊娠。因此，对血HCG＞20U/L，并进行性升高，阴道出血量多，B超不能排除宫内异常妊娠者可行诊刮术。诊刮如发现绒毛，术后HCC迅速下降，阴道出血减少，为宫内异常妊娠；如未发现绒毛，HCG下降不显著或上升则为异位妊娠。6、腹腔镜检查通过病史、体格检查及以上方法检查，大多数异位妊娠可以确诊，不必做腹腔镜检查。但如无条件快速检测血HCG、孕酮或B超技术条件有限，对一部分诊断较困难的病例需行腹腔镜检查以早期明确诊断。总结输卵管妊娠的早期诊断至为重要。在疾病早期，即当胎块局限于输卵管内，尚未发生流产或破裂时，由于症状体征常不明显，往往不被病人注意，也易被医者忽略而漏诊。近