神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识1

神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识风查与神病分险要进行营养风险筛查(nutritionrikc)eening养估养支持方案。203Kond1]12个有关营养支持的随机对照研究进行了系统分析，经NRS20筛查的89患者中，总分≥3分并予以营养支持的，良好结局比例明显增高(P=0.6NRS22易用，并有循证医学支持证据,20美国肠外肠内营养学会(AmericanSocietyforParenteraladSEt200a6ltrition学会肠外肠内营养学分会(ChinSscietParentandanteraltrCN)推荐。NRS22住院患者营养筛查的工具[2-3]推意见养风险筛查(级推荐)。能底给背景与量本例不适当可能加重代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致不良结局[为此,202ASP荐采用间接测热法测量能量需求，加强营养支持的个体化[5]由于我国能够应用此法进行能量测定的医疗单位很少，故推荐根据患者病情轻重对能量和基本底物进行调整[6，即重症患者应激期格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)≤12分或急性生理学和慢性健康评估(APACHE)Ⅱ>16分[低能量供给，减轻代谢负担；降低热氮比，改善氮平衡；降低糖脂比，减少轻限基变。推荐意见：轻症(GCS>1分或APAC16分)非卧床患者：25～35kcal•kg1•d-1糖脂比=73～6：，热氮比=115：l。轻症卧床患者：2～25kcal•kg1•d-，糖脂比=：3～6：，热氮比=115：1。重症急性应激期患者：2～25kcal•kg1•d-1糖脂比=55，热氮比=11(级推荐)。途择预防急性胃黏膜病变，保护胃肠黏膜屏障，减少致病菌定植和细菌移位等优势。204Gramlc[涵括85例危重症患者的13项肠内与肠外营养随机对照试验进行了系统分析，结果肠内营养能够减少危重患者感染(RR0.64CI87=0.004)，养。推荐意见：首选肠内营养，包括经口和管饲鼻胃管(nasogGT)肠管、经皮内镜下胃造口喂养(级推荐。四、肠内营养开始时间背景与证据：20喂养与普通膳食(Feedorordin第t果表明急性脑卒中伴吞咽障碍患者7内平均发病48h)喂养比7后延迟肠内喂养的绝对死亡危险减少5(CI-～12，P09)，从而提示急性脑卒中伴患养益。推荐意见：发病后7内尽早开始肠内喂养(级推荐。五、肠内营养配方选择与内的确。入膳食纤维等特点20年El等[10]括7糖尿病患者的2项临床研究进行了Meta析糖有统患并发应激性血糖增高患者适用糖尿病适用型配方。另有研究证实，改变营养制剂输注肠内持续缓慢泵注方式后，糖尿病适用型配方与标准配方比较，血糖变化和胰岛素静脉泵注用量的差别不大[11]蛋白营养配方能够改善氮平衡、减轻低蛋白血症程度[12]可加于黏膜结构和功能完整并减少腹泻[1入不可溶性膳食纤维能增加粪便体积和水分促进肠道运动[15]推荐意见：胃肠道功能正常患者：首选整蛋白标准配方(级推荐，有条件时选用含有膳食纤维的整蛋白标准配方(级推荐。消化或吸收功能障碍患者：选用短肽型或氨基酸型配方(级推荐。便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方(级推荐。限制液体入量患者：选用高能量密度配方(级推荐。糖尿病或血糖增高患者：有条件时选用糖尿病适用型配方(级推荐。高脂血症或血脂增高患者：选用优化脂肪配方(级推荐。低蛋白血症患者：选用高蛋白配方(级推荐。糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者：选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方缓慢泵注级推荐。病情复杂患者：根据主要临床问题进行营养配方选择(级推荐。择背景与证据：鼻胃管简便易用合生理状态，不需常规线平片确认。鼻管适用于者[]、口、咽和食管的损害。FO验的第3部分对脑卒中急性期伴吞咽障碍患者进行了经皮内镜下胃造口(percutaneousendosco喂gaostomy，结果P养患者死亡或不良结局危险增加了80%(95CI00～155P05[9]，因此，不支持早期P养但长期神经性吞咽障碍患者采用P养可减少喂养中断提高管饲耐受性、改善营养状和延长患者生存[17。推荐意见短期(<4周肠内营养患者首选鼻胃管喂养(级推荐不耐受N养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养(级推荐长期(>4周肠内营养患者在有条件的情况下，选择P养(级推荐。择背景与证据200年一项针对危重症患者(360例管饲喂养的前瞻性研究发现床头抬高30°患者误吸率(2．3％低于床头抬高<30°患者(34．％，P024[1]200年AS：肠内营养患者床头抬高至少30°，最好达到45°[19]。200年一项针对100，腹泻、呕吐、反流和吸人性肺炎的发生率下降[20。200年AS：每4小时用30l水冲洗管道后用30ml水管道]。推荐意见：床位：床头持续抬高≥30°(C级推荐。容量：从少到多，即首日500l早(～5内达到全量(级推荐。速度：从慢到快，即首日肠内营养输注2050ml/h次日8～100ml／，1～24内输注完毕(级推荐。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度(级推荐。管道：每4小时用2030l温洗道1次给药前后用2030ml温水冲洗管道(级推荐。八、肠内营养支持监测与以此保营持平预疾病严重程度，还与不良结局相关200年美国心脏病学会／脑卒中学会和200年欧洲脑卒组织议急性血脑中患血>10mmol／L予以胰岛素控制血糖[21-]008年一项涉及2个随机对照试验(RC究(843例内科和外科危重患者的Me析结果表明强糖(1mmol／或<8.mmol／L)普通血糖控制(<111mmol/或<12mm／L相比，院内病死率差异无统计学意义，脓毒血症发生率降低，低血糖发生率增加[23]脂是脑卒中患者和危重症患者的重要监测指标，血脂异常总胆固醇和低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低与缺血性脑卒中密切相关，对血脂异常增高患者须进行监测，并在合理选择营养配方基础上，强化他汀类调脂药物治疗以减少脑卒中复发[2。危重症患者脂类代谢变化复杂应激状态下可发生高甘油三酯血症和低胆固醇血症，并与不良预后相关因而需要加强血脂监测及时调整营养配方[2清白蛋白是危重症患者的重要监测指标，血清白蛋白降低预示营养不足或机体处于强烈应激状态，血清白蛋白每下降1L,病死率增加1并发症增加8％住重症监护病房(I和住院时间分别增加28和7％[26]重血清蛋白下降(<)者输注人血自蛋白，虽然不能提高生存率，但可减少并发症，改善器官功能[26前白蛋白半衰期短(d，能早期反映机体代谢或摄食变化，故除了监测血清白蛋白外，还应加强前白蛋白的监测[128]早调整营养。推荐意见：体重：每月测量体重次(级推荐。血糖：对血糖增高患者应根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量(级推荐。胰岛素输注初始每～小时检测血糖次，血糖稳定后每小时检测血糖次(级推荐。急性脑卒中患者血糖控制目标：<10mmol推荐。危重症患者血糖控制目标≤8．3mm注意避免低血糖发生(级推荐。血脂：危重症患者每周检测血脂次。缺血性脑卒中和T者血脂增高时，强化他汀类调脂药物治疗(级推荐。血清蛋白：血清蛋白正常的患者每周至少检测次(B级推荐特别注意前白蛋白变化(级推荐血清白蛋白<25时可输注人血白蛋白(B级推荐。液体出入量：每天记录液体出入量次(级推荐。血清电解质和肾功能：正常患者每周检测～次，异常患者至少每天检测次(级推荐。消化道症状：每小时记录恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血等症状体征次(级推荐。喂养管深度：每小时检查鼻胃管深度次正常情况下从鼻尖到耳垂再从耳垂到剑突的距离为4555cm(D级推荐。胃残留液：每小时抽吸胃残留液次，观察总量、颜色和性状，疑为消化道出血时即刻送检(级推荐。九、肠内营养支持调整背景与并这能引染原规慢少见的并发症19一项危重症患者(1接受肠内营养支持的回顾性研究显示接受抗生素治疗患者腹泻发生率(明显高于对照组(3，特别是粪便中难辨梭菌毒素阳性率高达5％[2胃肠动力不全患者的误吸风险很高，202一项危重症患者胃动力药物的荟萃分析包括1个临床随机对照研究显示，胃肠动力药物红霉素、胃复安可改善胃肠动力，促进胃排空和改善喂养耐受性[3009AS：胃潴留>2时应用胃动力药物，>5时暂停肠内营养，并对患者胃肠耐受性进行再评价[19]经系统疾病肠内营养患者多伴意识障碍或和吞咽障碍误吸和吸人性肺炎的风险很高[3须根据专科确理。推荐意见呕吐和腹胀减慢输注速度或和减少输注总量同时寻找原因和对症处理，仍不缓解时改为肠外营养(级推荐。腹泻稀便>次/或稀便>200输注速度或和减少输注总量，予以等渗营养配方，严格无菌操作(级推荐，注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗(级推荐。便秘(次／d：加强补充水分，选用含有不可溶性膳食纤维营养配方，必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施(级推荐。上消化道出血隐血试验证实：临时加用质子泵抑制剂。当血性胃内容物<1时，继续全量全速或全量减速(205m／h喂养，每天检测胃液隐血试验次，直至2次正常；血性胃内容物>1时暂停喂养必要时改为肠外营养(级推荐胃肠动力不全胃残留液>1l时，加用胃复安、红霉素等胃动力药物(级推荐或暂停喂养(级推荐。超过2仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养(级推荐。止背景与证据：部分神经系统疾病合并吞咽障碍患者在发病～个月内恢复经口进食，否。推荐意见：洼田饮水试验评分≤2分时可停止管饲喂养(级推荐。[Kond，Rasmussenmb，ea．Nutritioscreening(NRS200)anewmethodbasedonananalysi．ClincontrolNu．2022：321-336[2Kond，uplisElea1ESPENideforesritionening202Clin2u22：415421[华医学会．临床诊疗指南肠外肠内营养学分册(20．北京：人民卫生出版社，201824[4]KricPBtinezaloricintakeinmedicpati：nctonsisofncyeithuidelineslationclinicaloutcome003235[5]SPENardirecthelinGuideTaFos．cGuidelinesforheseparenandnteralritadultdediatricentsParenterE68[6]D，JadRcommendationsforParenteralandEAdu．2ndnglishcverennastSocieclinicalNutrition(AKE)．[7]LXitredictinghospitalmortalityuscoresinneurocriticallysill．JaNeurol：14—7433[8]Gramlichiitoesenteralnutritionctparennutritioitetoutciesitiilldulttients?Asystematicrevie．Nutriteraure[9]DenniswisWarowa．Effotimandetodnteraltubeeedfodysphstroketients：a)multicrandomisedcontrolledatrial5764772[10]，CrelloueHnteralnutritionalsupporodiabetescformforatiwiiabetessterevndme—analysisbet222672279[1金霞，宿英英．等热量不同糖成分营养制剂对急性脑卒中患者血糖影响的随机对照研究．中国临床营养杂志，20016209210[1翠萍，宿英英重症脑卒中患者对：5例随机对照研究．中国临床营养杂志，20014335[1ScheinC，KalMarsala．Prospectivetrdassesscalorieandproteinaneedsnoflcriticallynisrequiringcontinuousrenaltr39909916erapy[1Nak，Ogu，SatkeatUsefuoessubletaryerrthetreatmoftdiarrhearingnternutritinnelderlypatientsr283539[1Shanka，Chuch，Chels，ea．Bowelncolong-termtube-fedpatientsconsumingformu．JeParenterdwiEnteral1Nutr552[16]D，b．Scomparisonofearlyygastricanfeedingincriticallyeilllpatientsve，CareMed3：639649[17]Dwo，Berezvskied，en．Aprospectiveofsonthesenasogastriccutendosgastrostomrontermenteralfeedingllpeopl540[18]MetCloREehanea1Tracheobaspiroastriccontentscritiltu—fepati：frequencyc，anriskfacitC010一1015[19]Ban，Boull，Enteralnutritionpra．JicerecomParenterE：tBrantleyS1[20]SigertNrmeJu—assistedenteralnutritipreventaspirationinbedriddenpercutaneousendParenterE：183[21]Adamsp，Abertsa．Guidelitheearlymanagemenofadultswithischemic7stroke11[22]EuropeanStrokeOrganisat．Guidelinesxfortimanagemischemicoketransischemicack08.CerebrovascDis,2008,25:457-507.[23]WRnerenerLarsonenefitsktightucosetrolincriticallyalladults:ameta-analysis.JAMA,20[24]AmarencoP,BogousslavskyJ,