妇科常见恶性肿瘤诊断与治疗规范-子宫内膜癌

1妇科常见恶性肿瘤诊断与治疗标准——子宫内膜癌中华医学会妇产科学会中华妇产科杂志编辑委员会子宫内膜癌为女性生殖道常见恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%。高发年龄为58～61岁。近年来，发病率有明显上升趋势，与子宫颈癌收治率比拟，已趋接近甚至超过。由于对子宫内膜癌的发病相关因素、病理类型与分级、转移途径、预后相关因素等认识的深入，和子宫内膜癌手术-病理分期的问世，目前，子宫内膜癌的治疗也趋于以手术治疗为主的综合治疗。为提高子宫内膜癌诊治水平和5年存活率，提出以下诊治标准。诊

断一、病史不孕、未产或长期无排卵型功能失调性子宫出血或延迟绝经史；与雌激素水平增高相关的妇科疾病史〔多囊卵巢综合征，卵巢粒层细胞瘤，子宫内膜增生等〕；使用外源性雌激素史；垂体功能失调相关疾病〔糖尿病，高血压〕；家族癌瘤史，有多发癌及重复癌倾向〔乳腺癌，卵巢癌〕病史等。乳腺癌术后长期服用他莫昔芬史。有以下因素者均应视为高危人群，假设有病症可立即进行分段诊刮，送组织进行病理检查：(1〕肥胖、不育、未产、延迟绝经〔52岁后〕。(2〕与垂体功能失调相关的疾病：糖尿病、高血压。(3〕与雌激素增高有关的妇科疾病等：多囊卵巢综合征，卵巢颗粒细胞瘤、有子宫内膜增生或不典型增生史和子宫肌瘤不规那么出血者。(4〕有使用外源性雌激素史者。(5〕有癌家族史、多发癌和重复癌倾向者〔乳腺癌、卵巢癌等〕。抓二、慎病症炒1.颜阴道议出血址：深(1膜)螺绝经针后阴铁道出虹血：衡绝经配后阴撒道出客血，嘱为子姓宫内窄膜癌幼患者船的主图要症材状，汁子宫穿内膜规癌患例者中逐，表70定%森～洒75抚%层为绝纠经后哑妇女级，舞90护%染以上章有阴旅道出催血症锈状，逃绝经皆时间友愈长圆而出农现阴的道出洞血者辩，发茧生子鞭宫内衔膜癌迟的机称率愈钳高。腿(2茂)惭围绝咳经期捉月经照紊乱劝：约发20趣%山的子尽宫内夹膜癌需患者选为围泡绝经召期妇永女。挤4袍0疏岁以崖下妇奏女月烤经紊老乱或占经量微增多宏：约谣5%粉～传10劲%驴子宫租内膜地癌患房者为脑40烦岁以疏下的代年轻姨妇女涂。铜2.村阴道晒不正以常排矛液：阳可为愿浆液葵性或居血性羊分泌迈物。他3.雪下腹挽疼痛进及其伏他症强状：胀下腹姓疼痛炼可由蝇宫腔减积脓顶或积逆液引逆起，家晚期颜那么因掌癌肿愚扩散倒导致愿消瘦音，下逝肢疼炒痛等锻。月应重主视阴润道出敌血、清排液三等症青状。事有以朴上症川状妇牵女均继应考纪虑有院无子彻宫内畅膜癌妻的可咬能性窗，并杆应及剪时进松行妇尾科检问查。调三、躁检查绝1.西全面辛查体俱：注枕意有响无糖雀尿病斩，高律血压龙和心宿血管陵疾病掘。隙2.周妇科芒检查异：排追除阴级道、绪宫颈忘病变烈出血剩及炎先性感绝染引混起的沈排液如。早迷期盆品腔检蝴查多挽正常解，晚集期可敏有子征宫增箭大、骗附件袋肿物交、贫户血及肌远处充转移冰的体地征。珠四、暗寇辅助违检查肢1.蹦细胞询学涂税片：工阴道淹细胞援学涂乘片〔秀阳性内率低评〕，彩宫腔傍细胞库学涂零片〔反阳性炭率高艰〕。勇2.弯阴道姑B渠超检残查：询了解竹子宫币大小风、宫饰腔内辅有无至赘生铁物、雹内膜赢厚度渡、肌涂层有抄无浸器润、初附件像肿物速大小制及性薯质等露。愿3.捉分段佛诊刮揭：确橡诊或齿排除术子宫省内膜烦癌的后重要妖方法遥，并自可作刊为子廉宫内惜膜癌毙临床遍分期防的依誉据。寇应将腊宫颈携管刮懂出物武及宫寻腔刮隐出物织分别帆送活支检。致4.饶宫腔连镜检蜡查：合近年跨来，最宫腔各镜检帽已广铜泛应底用于粥宫内帮膜病腾变的锣早期减诊断武。接镜触性抢宫腔月镜和决放大轻宫腔炭镜下疲，可站直接上对可能疑部度位进凶行活鹊检，抵提高淋诊断乓准确卵性，号防止楼常规刚诊刮沙的漏刮诊。晨因使钻用膨些宫剂恩时有痕可能程引起顷子宫鸣内膜俩癌的滩扩散冶，在眯选用语进行呈辅助油诊断呢时应继予注质意，狐以经违阴道津B莫超检单查子送宫内泄膜无挤明显进增厚寻和病遇变；肥或经棍诊刮尸后活马检阴亲性，树仍有枯反复宪阴道曲出血禁的患巨者为瑞宜。窃

利睬5.订MR牺I垄、纷CT慌、淋讲巴造激影等视检查薯：有饰条件贱者可绒选用创MR夺I员、朵CT悬和淋果巴造御影检肤查及束血粥CA坊12保5吹检测四。愤五、蛙诊断衔步骤度子宫丰内膜容癌的罗诊断雅步骤乘，肉演根据听分段法诊刮洪、病艇理检樱查结期果等鱼作出束诊断寸。分被段刮厚宫时报，应毕注意叮子宫术内膜便腺癌俩浸润战、腺谋癌掉偷入宫景颈管乎和宫督颈腺燕癌的刻区别悠。敢根据扛病理贴检查颗结果追，配疾合其堪他辅续助检占查进彻行术床前临援床分蹈期。同分扣

创期钟一、零临床肥分期硬国际猴妇产竿科联阶盟〔粱FI村GO蜓，愉19寻71投年〕枯规定造，于争19科89单年砍10巨月以提前，香对子汪宫内介膜癌源按挪19列71徐年的冒规定箩进行券临床灯分期茫，见朱表耕1风。对湿无法存手术绢，单劣纯放匪疗者蓝现仍谣采用耐19项71耻年的趁临床劝分期泻。捏注：营根据晌组织欧学病体理腺腐癌分礼级：项G1悄〔高效分化饭腺癌继〕，浑G2仙〔中肯分化交腺癌享，有继局部担实质赚区域棚的腺广癌〕嫩，G瞧3〔箱大部调分或女全部讽为未古分化消癌〕惊表2尾子贡宫内备膜癌民手术躬-病站理分陕期盲期巨别室肿瓶瘤范捕围房Ⅰ武期秃

冷马Ⅰ凑a〔株G1惨,2冻,3冤〕搂癌瘤葱局限普于子踩宫内户膜揉告Ⅰ围b圈辫〔菜G1氧,2尖,3卵〕锄癌瘤果浸润月深度匠<1杆/2蓄尸肌地层劳芽Ⅰ诸c落百〔议G1捐,2冈,3玩〕测癌瘤巧浸润江深度至>1件/2盒年肌量层催Ⅱ琴期殖

堂师Ⅱ型a骂华〔世G1善,2浸,3路〕迁宫颈伐内膜锻腺体严受累耍慧Ⅱ罗b至诸〔驰G1暑,2旁,3仆〕汉宫颈孩间质隐受累略Ⅲ扔期救

巡烫Ⅲ成a杯颠〔仍G1羽,2帐,3泥〕枣癌瘤酒累及趟浆膜律和施钥配(膀或遥)艺附件牙和燃(更或干)阁腹息煤腔波细胞谣学阳养性锦厅Ⅲ荐b馅粘〔搁G1令,2德,3状〕街阴道江转移谱隶Ⅲ井c钩袋〔辆G1速,2霞,3慎〕锈盆腔推淋巴见结和巩(规或随)咽挥腹话主动甜脉淋案巴结牲婚转领移恨Ⅳ膜期肆

扣技Ⅳ暑a肾嘴〔石G1辈,2晕,3嗓〕匠癌瘤喜侵及傻膀胱刺或直慎肠俊点粘肃膜惑吹Ⅳ膏b付(引G1窝,2稻,3迈)冰远处择转移望，包厘括腹驴腔花零内脑和诞(缺或碍)价腹股悦沟淋椒猾巴择结转僻移税注：辨滚组织淋病理互学分捡级：秩G段1失：非蓬鳞状冲或桑多葚状枕实性丹生长僵类型工为匪≤梅5%忘；忠G挠2吵：非肺鳞状笑或非泳桑葚只状实叼性生胳长类蹲型为吸6%屋～傅50宴%筐；锣G倍3拴：非弯鳞状溪或非洒桑葚猴状实华性生眉长类宝型为鬼>5岸0%橡3.被肌层坝厚度核应和废癌瘤篇浸润石的深猴度同替时测婚量。员有关残病理偏分级陆的注友意事毁项：脉1.已细胞保核呈允明显黄的非效典型贴性，哄病理道分级悟时应赴提高撞一级驰。快2.壳对浆屑液性滑腺癌的、透唉明细罢胞腺臭癌和栋鳞状顾细胞掩癌细珍胞核泄的分甜级更袍重要凤。受3.州伴有床鳞状沙上皮糖化的者腺癌树，按喷腺体馋成分拌中细吃胞核揉的分棉级定粪级。源病理滨分型雷按国斜际妇饮科病幕理协到会位(I蜓SG耀P序，愤19卖87桐年紫)睛的规长定，碑进行息病理危分型灿，见透表野3载。责表3店子标宫内兄膜癌针的病龄理组却织学闯类型骆类别划病理塞类型慧子宫判内膜凳样腺期癌私粘液古性癌潜乳头俱型掌浆液戚性癌冤分泌裂型宾透明沃细胞觉癌锯纤毛户细胞愈型捷鳞状预细胞缩癌雄腺癌只伴鳞叛状上誉皮分领化昌未分鸭化癌及鳞状尼上皮历化生迷(村棘腺怨癌耀)齐混合刮型癌体鳞腺掌癌磁

尺手术机-锅病理眯分期堂步骤还和治免疗饮一、康手术遭目的弄和术幼式的漆选择哑1.厌目的效：奇(1姿)贺进行畜全面沸的手恢术酿-怜病理周分期闻；辅(色2)途切除阁子宫游及癌己肿有贱可能戴转移什或已躬有转荡移的吴病灶洗。叼2.秀康术式漏选择重依据没：耀(河1)愚术前必临床污分期含；龄(罢2)黄术中清探查矛，腹蚕腔冲矩洗液筑细胞煤学检亡查，偿剖视仙子宫盆检查谁及冰奸冻切阁片检课查结贼果；讨(炸3)卡结合笨患者奏年龄尿，全碧身健尝康状爪况，脏有无衬内科懒合并烛症等逐具体赢情况易，决消定术杠式或拉手术淋范围碰。贵二、划手术罢分期叼(s席ta暖gi满ng缘l戴ap比ar喘ot轧om佣y)垂〔临哭床统Ⅰ胸期〕谣分期尊步骤氧见图舟3具。嚷三、卖治疗锈选择砖(味一盏)负子宫嘉内膜前非典佣型增毫生秒治疗什中应持重视扑患者袍年龄廉和内奶膜非撕典型宅增生焦的程居度聚(怀轻、删中、争重度朵)重；年芳轻、辫未生滑育或建要求瓜保存映子宫辨者，证可采壳用激届素治亚疗，浪密切绣随访腰；对偿40煎岁以诚上无感生育处要求贯者，摩假设为慢中或纵重度钉非典锤型增锁生可礼切除拳子宫杂，轻甚度非息典型蒸增生直可选日用黄轿体酮逮(1尾0浴～昂30邪m暖g/瓦日贿)约，安制宫黄就体酮壤(8舞m去g/另日望)塑，于见经前很7炸～腊8渐天周匠期性东用药茧；中秩度以搏上非招典型善增生颂那么应秋用大咬剂量陷孕激傲素持厨续治激疗伟(维甲地夸孕酮慢16竿0绸mg忆/周日，蝶2估个月停；己俭酸孕侮酮床50吼0m果g/傅日，跃3沸个月穿；或闲18稍-吉甲基岛炔诺策酮总3和～伸4逮mg棚/钉日，料3匪个月桃)也，定吸期诊狗刮，者检查医内膜杨对治沟疗的衫反响毁，决捉定是像否继祥续激搬素治防疗或傻改用听手术妥治疗鼻。桑(昌二睁)午子宫炎内膜丽癌幻目前右，子政宫内重膜癌夹的治养疗趋橡于以线手术米治疗晃为主绍，辅觉以放芹疗、贺化疗炼和激尸素等唯综合钥治疗厉。应识结合激患者朽的年套龄、蜡全身位状况尝和有崭无内者科合话并症要等，银综合逢评估袖选择蛾和制芽定治好疗方痕案。虹1.佣临床野Ⅰ腿期：肥(赵1)谣开腹线后冲猴洗盆盾腹腔日〔享NS义2趴00跪ml呜〕：像冲洗笨液进狭行细匀胞学针检查敏。王(尊2)城术式笨：经退腹次坡广泛韵子宫床切除遍术及墓双侧群附件扑切除做术，失盆腔欲及腹窃主动示脉旁寿淋巴忌结清袋扫俯(宰或尺)铺取样殖术。杂(3忠)患有关触手术乞范围救及需晴要注毛意的导几个软问题细：奏①荒次广烧泛子团宫全吸切除挣术应舟包括仔宫颈妇旁组赌织，烘阴道豆穹窿稿各辜2船cm麦。屡②牢因临摘床和I你期中跨，多会数转阴移为哑组织斤学转鸽移，川故如樱果无穴明显督增大图的淋拘巴结接或淋势巴结厦取样怕冰冻吃切片久阴性洗者，瓦原那么抽上应域进行踩系统季淋巴渣结清密扫术借或分也多区烦域淋滤巴结缠取样络。假设陵腹膜幼后淋婶巴结连有明玉显增启大，伏疑有辨转移如可取泽样或锣进行绩细针习抽吸甘检查移，以废明确粗诊断摇。混③她腹主星动脉仍旁淋所巴结高清扫油范围低为，超上界观：十睁二指戒肠帜2蹈、脑3贫段，饰跨腹券膜后得血管逆处肠肝系膜触下动坛脉分川支水卡平；盛下界规：腹败主动狼脉分晌支处踢。包者括：却右、么前、舅左侧恨及骶趟前打4疯组淋哗巴结超，共茄15江～和20辫个。系④奴术中阴剖视扬子宫涛检查谊：癌展瘤大偶小、摩部位碌、肌狸层浸粗润深肃度，议宫颈滥峡部纠及双壮侧附较件有暴无受捉累等萍〔均峡应有畏冰冻州检查敢结果内〕。编2.堆临床设Ⅱ塘期：连(售1)盾术式棍：广兵泛性雕子宫悬切除扯术、农双侧构附件社切除叫术、皮盆腔停、腹悄主动棵脉旁岭淋巴士结清累扫术解。纸(2沃)咏术后腰治疗修：根洪据手趴术分卫期及品病理加检查朋结果制，综毛合评径估假设蛙为高艺危组丘，术妄后可朗辅以键腔内闪照射傲、外婆照射将，或垦化疗叔、激任素治痛疗。亡(3欣)酷合并医症治风疗：杜医对老常年、淘过度套肥胖摩、严颗重内献科合锈并症车，或漏宫颈塌癌瘤谦过大帮患者岛，可退采用剧放疗华与手冶术联歼合治婚疗。地先放诵疗后招再行写子宫咬及双面侧附荡件切杰除，鲁此可狮缩小文手术旱切除技范围冒，减浮少术轮中危梯险及吧术后砍并发慎症。剖此类花患者败分期龙按射19比71答年分秩期〔行见放惰疗部躲分〕薯。名3.蛮临床盗Ⅲ奶期〔数或以伟上〕估：蜻值治疗扛应以僚综合锻治疗熔为主尝，一紫般首项选放忘疗，堂或经带放疗旺后癌写灶缩充小后赞再手诚术；更局部漆患者斗可首绍选手高术。沾(什1)套手术少目的蛮：确源定诊雾断，阶行肿扑瘤细舱胞减消灭术访〔脖cy仿to样re伍du麻ct风iv江e迷su严rg只er忽y绣〕，价尽可督能切布除肉梯眼可瘦见的齐癌瘤亲，达短到镜茶下水烟平。辜(2啦)叫术后悄应用螺放疗悄，化坦疗和谁激素钓综合令治疗朴：术将后可篮立即我应用陵化疗些，防怕止远柱处转榆移，简消灭汪盆腹汤腔残深留病绣灶。萄对特筒殊类怠型子兴宫内碑膜癌驻，如偶浆液棒性乳累头状睁腺癌衫〔伸SP狭EC吊〕等脉，或丹已有怖腹主饺动脉龟淋巴轨结转昆移者塌，更教应重脑视应筹用化蛛疗。秤(坚3)唇术后伤放疗具：消奸除残摩留病顿灶，链预防俩盆腔蛇复发凑及阴闯道断症端复杏发。炭(秆4)窄激素毁治疗柔：孕肉激素支可大聋剂量胡，长乏时间离应用肿，对甜受体条阳性顺者效纸果好返。需勿抗雌术激素醋治疗返可应归用三钓苯氧阻胺。焦(窄5)旨肝、远肺等很单个树脏器竹远处悟转移摄，可脂酌情些进行耀介入煤治疗链。肯四、叫辅助芝治疗仅选择奴辅助压治疗他见表逐4桑。粗五、保放疗虾分为排单纯击放疗禾，术迫前放摧疗及刘术后赶放疗滋。单积纯放勇疗主器要用要于晚孔期或佩有严可重内极科疾榴患、罪高龄催和无线法手该术的习其他朱期患液者，惧可按衡临床拨分期嘴进行瞒放疗视。术张前放衰疗，狭主要江是为降控制鲁、缩丧小癌袭灶创疏造手圆术机些会或购缩小芽手术玉范围巾。术屿后放掩疗是老对手仆术满-色病理铲分期殖后具需有高扇危因讯素患遥者重姐要的占辅助隆治疗棍，或嗽作为戏手术慨范围俯缺乏澡的补特充。暑表4扒子缩宫内屠膜癌沸的辅先助治泥疗奥手厉术厘-萝病理钻分期真辅仙助治惕疗龙低危考组狂

仁氏Ia查期芹(G倚1)谱腺癌疗无或蒸激素隐治疗绘州Ib薪期住(G涨1)位

艰中危唐组饮

臂世Ia扎期徐G2你、崖G3究腺癌刃Ib聋期直G2野、曾G3伴腺癌位受体磨阳性膏者，询激素其治疗箱或全浩身化喝疗或静腔内完照射坚(蜻阴道求)偿高危奇组状

个帜Ic羡期、妨Ⅱ家期其司他病贺理类狡型棕Ⅲ殃a期伍盆腔烈内病拢变区Ⅲ病b期莲盆腔逆淋巴文结转进移惹盆腔慨放疗尚加化肚疗和慧激素勿治疗免鸽Ⅲ续c期羞腹主取动脉完旁淋僵巴结玩转移杆盆腔绑加腹浅主动铜脉旁升放疗壳、激屿素治抽疗和霞化疗垂吉Ⅲ壮a期污腹腔竞冲洗责液阳融性谈腹腔表化疗舱和激刻素治炉疗幼注：销孕激混素受家体(勿PR亚)阳匀性者宿可加它用激椅素治颜疗；做中、裳高危撕组和麦G3璃者可伯加用放静脉匙化疗牌1.息单纯修放疗缴：滚(1下)龄腔内舒照射哭〔后支装〕症高剂瓶量率案：馋A槽旁及袖F种旁总咏剂量肯为脑45纺～激50殊G慧y咸，每烦周腥1浅次，兼分犁6予～味7获次完下成。沉(2伐)点体外痕照射马：蜜40板～失45悟Gy例，巧6屿周完炕成。堆2.祖术前石放疗淘：撒(1趁)软全剂典量照村射：浊腔内啊加体融外照漂射同辩单纯酬放疗钟，于榜完成丑放疗戚后帐2颗～虾3律个月酬手术修〔行香单纯烛全子向宫及摸附件贺切除默术〕怎。随(2要)风腔内蝶照射闹：腔臭内照渣射房45封～裕50渔G滤y但，完教成照识射后铲8该～美10拿周手舌术；程局部娇性腔寇内术麻前放盾疗：冒A物旁及敬F米旁总硬剂量妈不低膨于织20槐G涌y杨，分菠2弟～丸3客次完拒成，狭每周锐1陷次，技放疗乞后或10碍～狂14渴日手醉术为(派切除沿子宫旺及双学侧附梢件淋)助。怖(3后)今术前管体外邮照射哀：不踩利于缝腔内晒照射费者〔栽如子误宫大版于耽10价～绞12似周，劈或有挖宫腔胃以外深播散鼠者〕活。盆猴腔外辽照射冈剂量做20旗Gy卧，砖2戒～幅3步周完悄成；夏或眼A欺旁及通F敬旁剂吉量职20祸Gy花，每闸周册1趣次，穗分援3览次完惜成。伞3.病术后务放疗早：慧(1政)献术后闭全盆叙腔照狼射：崭总剂依量湖40酒～户50易Gy妨，预4魔～肥6朱周完哈成。犯(2蓝)意腹主或动脉猫旁扩完大照是射区珍：总蚊剂量贯30秀～充40项Gy庆，深3庸～驻4门周完提成。积照射茫前行延肾扫什描定创位，氏并加伙以保型护〔膛假设术列前已运行体惠外放而疗，榜应减特少术筝后照疏射剂置量〕征。药(3脏)量术后嘱腔内紫放疗惯：手误术范锤围不筝够；科有癌拘瘤残括存，舅或疑棍有癌闻瘤残节存者斥，可摘于手眼术后斯2袋周行州腔内弊放疗希，总夜剂量变10江～赌20刊G乱y剧，本2刘～拐3景周完宏成。扣

胁

始

敢

尸

径

栏

慰

书

妄

饭

累

驻吊表秋5盛子宫铁内膜肯癌的遣化疗庸方案范方案观药物旱组成覆每矮次剂肠量碍途径屑用药捧间隔厉时间焰CA迅CT驼X附50滩0m像g/遗m2舞静脉觉注射躬3周看诊AD甜M裕30死～5唇0m孙g/手m2锻静脉蝇注射围

泊CA灰P海CT蚊X乔50橡0m撑g/且m2恰静脉售注射贴3周陡咳AD尾M砍30村～5的0m翼g/远m2蓝静脉鸟注射聋

菠倘DD交P穷50平mg自/m凳2专静脉鼓滴注屿

限CA谎F木CT梅X踢50智0m虫g/逐m2贫静脉肾注射约3周只华AD大M绪30晒～5螺0m姨g/耀m2柿静脉氧注射猴

肿犁5-玻FU植50匠0m中g/居m2想静脉跟注射碍

船六、罪激素斩治疗厨敬为辅把助治栽疗之扰一，姜多用禽于晚据期或垂复发雹患者化，以涌高效哭药物居、大养剂量环、长早疗程袋为好纤，博4症～爱6嚷周可肿显效受。对哀癌瘤唯分化笨良好兴、限PR骂阳性得者疗济效好振，对炮远处主复发圾者疗孝效优静于盆楼腔复贼发。甘治疗兼时间狮目前衬尚无纺统一栏看法婚，但惊至少享应用沈药始1怀年以馒上。慰欧1.卷孕激虽素：绍(惕1)塘甲孕赌酮〔欧MP卫A淡〕：拐闲口服押，殿1里00圈mg钉/谊日；吗肌内忍注射毫，每失日辆1悲次，该每次天40研0访mg样，良7雾日后边每周疾3槐次，尖显效悬后每幅月析1毁00亮0驼mg四长期羽维持宝。科(2井)感甲地瞧孕酮秀〔轰MA明〕：久口服够；每害日侦80卸～训16忘0m插g座。侦(3辰)驻氯地孝孕酮份：口答服；阻每日灯2触0信～队40乘m描g遣。颜(4写)热己酸智孕酮龙：肌讲内注害射；滋每日练5乡00贸m牙g膜，翠1月个月贝后改寿为每禁日撞25顽0店mg闸。寻疤2.逼